微探頭超聲指導內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療上消化道黏膜下隆起性病變的價值*

唐光華 蔣丹斌 單際平 樂紅琴 鄭影影 傅長來 王志祥

東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院消化內(nèi)科(224001)

上消化道黏膜下病變因表面覆蓋光滑黏膜，難以通過活組織檢查獲得組織學證據(jù)，不易確定病變起源部位和病變性質(zhì)。近年隨著內(nèi)鏡檢查和超聲內(nèi)鏡檢查逐步應用于臨床，上消化道黏膜下病變的診斷水平有了顯著提高［1，2］。目前微探頭超聲(miniprobe ultrasonography，MPS)指導內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療上消化道黏膜下隆起性病變的研究少見。本研究通過予上消化道黏膜下隆起性病變患者行MPS確定病變部位和性質(zhì)，隨后采用ESD進行治療，旨在探討MPS指導ESD治療上消化道黏膜下隆起性病變的價值。

對象與方法

一、臨床資料

選擇2009年8月～2013年7月東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查診斷為上消化道黏膜下隆起性病變的89例患者，其中男37例，女52例;年齡34～78歲，平均(57.62±6.13)歲;病程為數(shù)月至數(shù)年;臨床癥狀主要有胸骨后不適、進食不暢感、上腹不適、噯氣反酸等。所有患者行血小板計數(shù)、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間等檢查排除凝血障礙性疾病，術前行血常規(guī)、凝血試驗、心電圖等檢查。術前簽署ESD的知情和手術同意書，告知治療可能存在的風險和益處。

二、方法

1. 器械:電子胃鏡 GIF－Q260(Olympus)，超聲內(nèi)鏡 GF－UM 200(Olympus)，超聲微探頭(Olympus－2R/3R，探頭頻率為12 MHz和20 MHz)，ERBE高頻電切裝置，ERBEAPC300氬離子凝固器，ERBE海博刀系統(tǒng)。所有內(nèi)鏡下治療配件均為Olympus公司生產(chǎn)的一次性用品。ESD治療過程中內(nèi)鏡頭端附加透明帽。

2.MPS:所有患者ESD術前均行MPS檢查，觀察病灶的起源層次、性質(zhì)，測量最大直徑，并排除腔外壓迫。按病灶浸潤層次分為兩組，A組病灶位于黏膜肌層或黏膜下層，B組病灶位于固有肌層。

3.ESD切除過程:①標記:用氬氣刀沿病灶周圍0.5 cm處標記;②黏膜下注射:將0.1%腎上腺素1 mL、亞甲藍2 mL、0.9%NaCl溶液100 mL混合配成注射溶液，于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，直至病灶明顯抬起;③切開病變外側緣黏膜:沿標記點應用針形刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開周圍全部黏膜;④剝離病變:根據(jù)不同病灶的特點選用不同的切開刀，如Hook刀、IT刀等對病變完整剝離，剝離過程中多次行黏膜下注射;⑤術后創(chuàng)面處理:病變剝離后，對于發(fā)現(xiàn)的小血管均使用氬離子凝固術(APC)或熱活檢鉗進行處理，創(chuàng)面較大者使用金屬鈦夾縫合;⑥病變組織的回收:將病變組織完全切除后行病理檢查和免疫組化法，確定病變性質(zhì)，觀察病灶邊緣和基底有無殘留，指導后續(xù)治療和隨訪(見圖1)。

4.ESD術后:術后常規(guī)禁食1 d，予抗菌藥物和止血藥物靜脈滴注，需密切觀察有無胸痛、頸部皮下氣腫，有無嘔血、黑便等表現(xiàn)。如無不適次日可給予低脂流質(zhì)，第3 d給予低脂半流質(zhì)。術后第1、2、6個月患者定期入院復查胃鏡，必要時行MPS檢查了解病變有無殘留或復發(fā)。

三、統(tǒng)計學分析

應用STATA 10.0統(tǒng)計軟件，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、MPS和胃鏡檢查的診斷結果

術后組織病理學檢查和免疫組化結果顯示89例上消化道黏膜下隆起性病變分別為平滑肌瘤50例(食管47例、賁門2例、胃1例)，間質(zhì)瘤18例(賁門2例，胃16例)，脂肪瘤5例(食管1例，賁門1例，胃2例，十二指腸1例)，異位胰腺8例(胃7例，十二指腸1例)，息肉5例(賁門1例，胃4例)，食管慢性炎2例，食管囊腫1例。MPS和胃鏡檢查對平滑肌瘤的診斷準確率分別為94.0%(47/50)和64.0%(32/50)，對間質(zhì)瘤的診斷準確率分別為77.8%(14/18)和38.9%(7/18)，對上消化道黏膜下隆起性病變的總體診斷準確率分別為83.1%(74例)和51.7%(46例)，兩者的總體診斷準確率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

二、ESD切除情況

圖1 胃底間質(zhì)瘤的MPS指導下ESD過程

A組患者共82例，病變直徑為8～30 mm，平均12.6 mm;手術時間20～75 min，平均28.2 min;82例均一次性切除，ESD完整切除率達100%。B組7例患者，病變直徑10～25 mm，平均13.8 mm，手術時間35～120 min，平均48.5 min;5例一次性完整切除，ESD完整切除率71.4%;1例胃體固有肌層間質(zhì)瘤在ESD治療中出現(xiàn)內(nèi)鏡難以控制的出血，轉外科行手術切除;1例食管固有肌層平滑肌瘤在ESD治療中發(fā)現(xiàn)病變與固有肌層緊密黏連，剝離困難，轉外科行手術切除。所有ESD剝離病變包膜完整，基底和切緣處未見病變累及。

三、隨訪

89例患者術后隨訪1～24個月，復查內(nèi)鏡顯示，創(chuàng)面基本愈合，無病變殘留和復發(fā)?；颊呱钯|(zhì)量好，無反流、體重下降、食欲不佳等并發(fā)癥。

討 論

上消化道黏膜下隆起性病變包括黏膜下腫瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等，還包括其他一些非腫瘤病變，如異位胰腺、囊腫等。對黏膜表面完整的上消化道隆起性病變，普通胃鏡很難判斷其性質(zhì)。超聲內(nèi)鏡利用其超聲與內(nèi)鏡結合的優(yōu)勢，能對上消化道隆起性病變進行較準確的定位和初步定性診斷，同時為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)［3，4］。

本研究89例病例中，食管隆起性病變以平滑肌瘤多見(92.2%)，而胃隆起性病變以間質(zhì)瘤較多(53.3%)，病變分布特點與文獻報道相似［5～7］。平滑肌瘤和間質(zhì)瘤超聲圖像相似，單純通過超聲內(nèi)鏡下腫瘤回聲改變很難對兩者進行鑒別診斷［8～10］，確診需依靠病理免疫組化檢查，CD117、CD34、desmin、Vimentin、actin等有助于鑒別診斷。本組1例患者MPS診斷為賁門平滑肌瘤，術后病理結果顯示為賁門間質(zhì)瘤;1例MPS診斷為胃間質(zhì)瘤，術后病理結果顯示為胃平滑肌瘤;1例MPS診斷為食管間質(zhì)瘤，術后病理結果顯示為食管平滑肌瘤。MPS對上消化道黏膜下隆起性病變的診斷準確率為83.1%，顯著高于胃鏡檢查(51.7%)。說明MPS對上消化道黏膜下病變的定位、定性診斷價值較高。但本研究病例數(shù)較少，需擴大樣本量進一步總結經(jīng)驗。

近年ESD技術發(fā)展迅速。大量臨床報告表明，ESD能一次性剝離較大的病變，從而提供完整的病理診斷資料，且病變局部復發(fā)率亦較低［11，12］。本院自2009年開展ESD技術，從較易操作的胃竇部黏膜肌層病灶逐步擴展至操作難度較大的胃底和食管部位，同時從黏膜肌層病灶逐步擴展至固有肌層病灶。隨著技術水平的提高，操作時長逐漸縮短，并獲得相關臨床操作經(jīng)驗:①嚴格掌握適應證和禁忌證，對來源于固有肌層的上消化道黏膜下隆起性病變，行ESD治療需仔細、耐心。盡管有文獻報道近年使用ESD技術行固有肌層腫瘤切除術可取得良好的療效［13］，但內(nèi)鏡下行固有肌層腫瘤剝離的難度較大，稍有不甚即會導致出血和穿孔，且一旦出血因操作空間狹小，止血困難，故此類手術應由具有豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師來完成，初學者需格外謹慎。本組資料中，位于黏膜肌層或黏膜下層的病變82例，ESD完整切除率達100%;位于固有肌層的7例病變中，5例一次性完整切除(71.4%)，1例來源于胃體固有肌層的間質(zhì)瘤在治療中出現(xiàn)內(nèi)鏡難以控制的出血，后轉急診外科手術切除，1例來源于食管固有肌層的平滑肌瘤ESD治療中發(fā)現(xiàn)病變與固有肌層緊密黏連，剝離困難，后轉外科手術切除。②并發(fā)癥的預防和處理:ESD的主要并發(fā)癥為出血和穿孔［14，15］。有文獻報道，ESD術中出血率約7%［16］。術中成功止血是ESD能否成功的關鍵因素之一。因此，推薦ESD術中隨時處理出血，少量出血可直接用8%冰去甲腎上腺素溶液沖洗，小血管可用電凝處理，而較大血管出血可用熱活檢鉗燒灼，必要時應用金屬鈦夾縫合創(chuàng)面，部分患者甚至需行急診手術。周平紅等［17］報道ESD治療術中穿孔率約10%。發(fā)生穿孔時，可用鈦夾夾閉穿孔部位，然后行保守治療，患者多能治愈。本組病例未出現(xiàn)術中穿孔。

綜上所述，MPS是診斷上消化道黏膜下隆起性病變的有效手段［18］。MPS檢查應作為上消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡治療的術前常規(guī)檢查。MPS指導ESD治療上消化道黏膜下隆起性病變是一種安全有效的微創(chuàng)治療新技術，可完整切除病變，提供完整的病理學診斷資料，值得在臨床中推廣應用。

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