6例慢性HBV攜帶者反復發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎的臨床病例分析

胡海英 付志 李耀軍

·臨床案例·

6例慢性HBV攜帶者反復發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎的臨床病例分析

胡海英 付志 李耀軍

目的 探討無明顯肝炎臨床癥狀但反復發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的慢性HBV攜帶者患者的臨床特點, 指導今后的臨床診治工作。方法 回顧性分析本院近3年來6例無明顯肝炎臨床癥狀的慢性HBV攜帶者在1年內(nèi)反復合并CAP(≥2次)的臨床資料。結果 6例患者中, 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(100%)、肺部啰音(83.3%) 、咳嗽(100%), 咳黃痰(83.3%)、胸部CT改變(100 %) 為主, 66.6 %的患者外周血白細胞及中性粒細胞百分比增高, 83.3%的患者CRP、降鈣素原升高。對6例肺部感染者進行痰培養(yǎng), 發(fā)現(xiàn)1例陽性, 為細菌感染, 多數(shù)對常用抗生素敏感。結論 慢性乙型肝炎患者不一定是在重癥肝炎及肝炎后肝硬化時期才易反復發(fā)生肺部感染, 在稍早期無明顯的肝炎臨床癥狀如乏力、畏食、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等癥狀出現(xiàn)時, 即已容易反復發(fā)生肺部感染, 其臨床表現(xiàn)可以不典型, 對常用抗生素較敏感, 且肺部感染較重癥肝炎及肝炎后肝硬化時合并的肺部感染易控制, 但肺部影像學資料顯示：病灶較不伴乙肝的患者吸收緩慢, 部分殘留未完全吸收的實變影。

乙型HBV攜帶者；肺炎；微生物敏感性試驗；病原菌

臨床上, 重型肝炎及肝炎后肝硬化的患者, 因免疫功能低下,易常并發(fā)各種感染, 如腹膜腔感染、肺部感染等, 其中肺部感染較常見且病死率高, 該類報道較多見。但對于無明顯肝炎臨床癥狀, 初次因社區(qū)獲得性肺炎住院后, 在住院期間確診為慢性HBV攜帶者, 并在隨后的1年中再次發(fā)生肺部感染的患者, 臨床上相關報道較少見。本文對河南省漯河市中心醫(yī)院近3年來1年中2次因社區(qū)獲得性肺炎住院,并在初次入院時確診為慢性HBV攜帶者的患者臨床資料進行分析, 探討其臨床特點, 指導今后的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月～2013 年3月在本院1年內(nèi)2次因社區(qū)獲得性肺炎入住呼吸科的慢性HBV攜帶者患者,其中女性4例, 男性2例；年齡17～35歲, 平均26歲左右。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、胸部CT平掃等確診為肺炎的病例。均符合下列條件: ①患者為社區(qū)獲得性肺炎。②既往無慢性肺部疾病。③無心臟疾病。④第一次入院時, 均否認乙型肝炎病史,在隨后的常規(guī)檢查中確診為慢性乙型肝炎, 乙肝病毒載量為106～109/L。⑤均排除乙肝以外的其他肝臟疾病。⑥無飲酒史,近期未服用任何引起肝功能異常的藥物。入院時, 肝功能包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)等均正常。

1.2 診斷標準 慢性HBV攜帶者的診斷標準：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者, 1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍, 肝組織學檢查無明顯異常［1］。

慢性HBV攜帶者為慢性乙型肝炎的一類。社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和/或濕性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部影像學資料顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變, 伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項, 并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等后, 可建立臨床診斷［2］。

1.3 采痰方法及細菌培養(yǎng) 晨起刷牙及漱口后, 深咳嗽后第一口痰棄去, 第二口或第三口痰咳于無菌培養(yǎng)器中, 1 h內(nèi)送檢, 連送3 d, 其中2次同一菌種純培養(yǎng)陽性確定為病原菌。對陽性標本進一步進行菌種鑒定及藥物敏感試驗。

2 結果

2.1 臨床特征 以發(fā)熱、咳嗽、咳出黃膿痰、肺部啰音和胸部CT改變、WBC、CRP、降鈣素原升高最常見, 見表1。

表1 6例肺部感染病例臨床特征

2.2 痰培養(yǎng)及藥敏結果 6例患者中, 均為細菌感染, 均進行了痰細菌培養(yǎng), 培養(yǎng)結果為：1例為肺炎克雷伯桿菌, 5例未培養(yǎng)出致病菌。藥敏試驗結果顯示對三代頭孢類、喹諾酮類、氨基苷類、半合成青霉素等常用抗生素均較敏感, 抗生素主要選用半合成青霉素或三代頭孢類聯(lián)合喹諾酮類抗菌藥物抗感染治療。

2.3 療程 平均住院時間為(17±2)天。

2.4 轉(zhuǎn)歸 6例患者中, 5例痊愈(其中4例患者胸部CT殘留有部分實變影未完全吸收, 1例患者胸部CT提示肺炎完全吸收), 1例患者肺炎一度好轉(zhuǎn), 但后因出現(xiàn)肝功能惡化, 轉(zhuǎn)化為慢加急性肝硬化、肝衰竭, 在原有肺部感染控制后, 又因免疫力低下發(fā)生院內(nèi)感染導致呼吸衰竭而死亡。

3 討論

重型肝炎患者由于肝細胞廣泛壞死,肝內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)嚴重受損,巨噬細胞及白細胞粘附功能明顯下降,補體水平降低, 容易發(fā)生細菌或真菌感染［3］。肝炎后肝硬化患者由于肝功能嚴重損害,免疫防御功能極為低下,易發(fā)生各種醫(yī)院感染,其中醫(yī)院內(nèi)肺部感染是常見的并發(fā)癥［4］。但從本文的資料提示, HBV攜帶者在無明顯的肝炎臨床癥狀出現(xiàn)時,即已容易反復發(fā)生肺部感染, 提示慢性乙型肝炎患者在肝功能正常時可能已經(jīng)出現(xiàn)免疫力的下降, 導致肺部感染, 而不一定是在重型肝炎及肝炎后肝硬化時期才易反復發(fā)生肺部感染。慢性乙型肝炎患者合并的CAP, 其臨床表現(xiàn)可以不典型,但多有發(fā)熱、咳嗽等癥狀, 對常用抗生素較敏感, 多為細菌感染, 很少有真菌感染, 多較重癥肝炎及肝炎后肝硬化時合并的肺部感染略輕、易控制, 但也有少數(shù)患者可繼發(fā)肝功能的惡化, 轉(zhuǎn)化為慢加急性肝硬化、肝衰竭, 最終導致肺部感染不易控制, 影響患者的預后。故一旦發(fā)生肺部感染,應積極采取以抗菌治療為主的綜合治療措施, 盡可能根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗菌藥物, 動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、CRP、降鈣素原、胸部CT等綜合評估抗感染的療效, 指導臨床治療。從胸部影像學資料提示, 伴有慢性乙肝的肺炎患者與不伴慢性乙肝的肺炎患者對比, 前者肺部炎癥吸收較緩慢, 部分殘留有未完全吸收的實變影。因此, 對于慢性乙肝患者建議堅持定期復查乙肝DNA、肝功、AFP等指標, 定期復查不但可及時了解乙肝病情的發(fā)展, 指導進一步治療, 而且還可有效預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生, 這對乙肝患者的預后和治療方案上有著積極的作用。

［1］ 中華醫(yī)學會肝病學分會, 中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中華肝臟病雜志, 2011,19 (1):13-24.

［2］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2006, 29(10): 651-655.

［3］ 劉惠媛,石裕明,李劍萍.重型病毒性肝炎患者肺部感染情況及其危險因素探討.臨床肝膽病雜志, 2003,19(6):347-348.

［4］ 張秋瓚,王秀茹.肝硬化患者醫(yī)院感染危險因素分析.中華醫(yī)院感染學雜志, 2007,17 (12):1515-1517.

462000 河南省漯河市中心醫(yī)院