Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸癌并急性腸梗阻的可行性分析

宋明東 謝 偉 林良輝

廣東省陽江市人民醫(yī)院普外科，廣東陽江 529500

Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸癌并急性腸梗阻的可行性分析

宋明東 謝 偉 林良輝

廣東省陽江市人民醫(yī)院普外科，廣東陽江 529500

目的 探討Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸癌并急性腸梗阻的可行性分析。 方法 回顧性分析96例左半結腸癌并急性梗阻患者的臨床資料，其中行Ⅰ期切除吻合術的50例患者為觀察組，行左半結腸癌根治術的46例患者為對照組，比較兩組患者術后淋巴結的清除數(shù)量、術后進食時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、復發(fā)和轉(zhuǎn)移率。 結果 觀察組術后淋巴結清除數(shù)量為（13.3±1.8）枚、術后進食時間為（3.6±0.9）d、并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.00%、住院時間為（12.4±0.9）d、復發(fā)和轉(zhuǎn)移率為4.00%；對照組術后淋巴結清除數(shù)量為（12.8±1.5）枚、術后進食時間為（3.2±0.8）d、并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.70%、住院時間為（11.7±1.5）d、復發(fā)和轉(zhuǎn)移率為4.35%；兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論 對左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者，應嚴格掌握手術適應證，有效的術中結腸灌洗和術前、術后的正確處理，左半結腸癌并急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術是安全可行的，術后并發(fā)癥無明顯增加，可避免二次手術的痛苦，住院時間短，費用低，值得進一步探討、改進和推廣。

左半結腸癌并急性腸梗阻；Ⅰ期切除吻合術；左半結腸癌根治術

左半結腸癌是大腸癌常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為54%[1]，多以浸潤性癌為主，患病時由于腸壁薄、供血差、腸內(nèi)細菌增多及內(nèi)容物呈固態(tài)，易引發(fā)腸梗阻[2]。結腸癌合并急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，其中梗阻部位以左半結腸多見，屬閉襻型梗阻[3]，發(fā)病危急，易導致腸壁缺血、壞死、穿孔，急診手術是必須的[4]。選擇合理的手術方式最關鍵，分期手術一直是治療左半結腸癌急性腸梗阻的首選手術方式，但存在費用高、住院時間長、二次手術風險大、痛苦、失去根治機會、5年生存率低等缺點。近年來，對治療左半結腸癌并急性腸梗阻手術方式的選擇，國內(nèi)外均傾向于Ⅰ期切除吻合術[5-6]，被多數(shù)外科醫(yī)生接受。本文通過分析本院普外科收治的96例左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者的臨床資料，探討結腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年4月～2010年4月本院收治的96例患者，其中50例左半結腸癌并急性腸梗阻患者行Ⅰ期切除吻合術為觀察組，男27例，女23例，年齡28～65歲，平均（55.3±1.5）歲，發(fā)病至就診時間為 12 h～6 d，腸梗阻表現(xiàn)為肛門停止排便、腹痛、腹脹、排氣等；將46例同期施行左半結腸癌根治術的患者作為對照組，男25例，女21例，年齡27～65 歲，平均（55.7±1.7）歲，本組患者均為例行入院，大便異常但通暢，沒有腸梗阻現(xiàn)象。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后所有患者均早期應用抗生素，禁食，胃腸持續(xù)減壓，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，擴充血容量；術前積極完善各項實驗室檢查。

1.2.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下行剖腹探查術，探查病灶能否切除，確定能行Ⅰ期切除吻合術后，在腫瘤的近端用鉗夾結扎，將需要切除腸段的系膜分離，充分地將結腸脾曲游離，必要時對肝曲也進行分離，將瘤體所在的腸段置于腹腔外，用紗布墊嚴密，保護好腹腔。將腫瘤段切除，近端結腸用塑料袋套住，從近向遠、輕柔擠壓小腸及結腸的內(nèi)容物，并經(jīng)塑料袋排到預先備好的盆桶內(nèi)。然后切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端或行末端回腸造口，插入24號Foley導尿管，造口腸管近端用腸鉗夾閉，用溫生理鹽水5 L+1 600 000 U慶大霉素，快速、持續(xù)、順行地灌洗結腸，直至腸腔內(nèi)流出清水為止，再灌入200 ml的0.5%甲硝唑溶液，拔除Foley管，縫合造口。灌洗30 min左右，再用甲硝唑溶液將結腸遠、近斷端浸泡5 min，接著行Ⅰ期結腸吻合術。關腹前，先在吻合口旁放置引流管，腹腔用蒸餾水浸泡和沖洗，為了減少腫瘤復發(fā)，可注入氟尿嘧啶1 g。對照組患者入院后通過檢查纖維結腸鏡明確診斷，完善術前常規(guī)檢查，進行術前常規(guī)腸道清潔，預防性使用抗生素，并行規(guī)范性左半結腸癌根治術。

1.2.3 術后處理 術后持續(xù)胃腸減壓，定期擴肛，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，全身應用足量、有效抗生素治療和靜脈營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標

術后觀察淋巴結清除數(shù)、術后進食時間、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、肺部感染率、平均住院時間、術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移率，隨訪時間為28～60個月，平均46個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，采用U檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組與觀察組術后淋巴結清除數(shù)量、術后進食時間、并發(fā)癥的總發(fā)生率、住院時間、復發(fā)和轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療后各觀察指標的比較

3 討論

左半結腸因解剖及生理特點，其內(nèi)糞便比右半結腸干燥，含菌量多，腸壁薄，因此，對左半結腸癌并急性腸梗阻患者實施結腸切除吻合術，如腸腔內(nèi)充滿糞便，則術后發(fā)生吻合口瘺、腹腔膿腫及切口感染的發(fā)生率較高。以往對左半結腸梗阻患者，治療多采取分期手術，先造瘺后Ⅱ期吻合或吻合口外置等。分期手術延長住院時間，增加費用，還要承受二次手術的風險及痛苦，影響生活質(zhì)量；存在延遲治療的可能，造瘺期間腫瘤進展使患者失去根治的機會，降低了5年生存率。有文獻報道[7]，Ⅰ期切除吻合術和分期手術治療大腸癌的5年生存率分別為30.0%～48.0%和21.0%～21.3%。

左半結腸癌并急性腸梗阻的根本治療是采用最安全有效、最易于操作的手術方式進行腫瘤的切除，解除梗阻，使腸道的連續(xù)暢通性得以恢復。目前，術后避免吻合口瘺的發(fā)生是對左半結腸癌并急性腸梗阻采取何種手術方式的焦點。方國恩等[8]報道，Ⅰ期吻合術治療左半結腸癌并急性腸梗阻術后吻合口瘺的發(fā)生率為5%～10%，若在術前腸道準備不充分，倉促地手術，吻合口瘺的發(fā)生率高達34.1%。Ng等[9]報道，左半結腸癌并急性腸梗阻者56%需要作結腸造口術，所以術中對腸道的處理非常重要。近年來，在充分術中結腸灌洗的應用及術后腸外營養(yǎng)強力支持下，有不少報道對應用Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸癌并急性腸梗阻的成功病例，分期手術向Ⅰ期切除吻合術過渡已成為總趨勢[10]。

大量研究強調(diào)圍術期只要做好充分準備，術中認真灌洗腸道，合理使用抗生素，Ⅰ期切除吻合術的安全性明顯提高，臨床實踐表明Ⅰ期切除吻合術與左半結腸癌根治術相比，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率未增加[1,11-12]，結果與本研究相符。淋巴結的清除數(shù)與腫瘤復發(fā)率相比，采用Ⅰ期切除吻合術與擇期左半結腸癌根治術的治療效果相當。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和提高，抗生素的更新，圍術期的充分準備和科學處理，Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸癌并急性腸梗阻已成為目前治療的趨勢，尤其適合結、直腸外科醫(yī)生采用[13]。

Ⅰ期切除吻合術最大的危險是吻合口瘺的發(fā)生。Bucher等[14]提出，吻合口瘺的發(fā)生與是否進行腸道清潔沒有確切的關系，所以未術中灌洗Ⅰ期切除吻合術也被部分學者接受[15]，遠端減壓、術中排便是通常采用的方法。Lim等[16]研究認為術中排便減壓并未提高吻合口瘺、并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，且手術時間明顯縮短。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術中排便減壓，受結腸肝曲和脾曲的影響，結腸內(nèi)的糞便很難排干凈，由于完全性梗阻，腸腔擴張明顯，受到擠壓后的腸腔極易導致腸壁的漿肌層破裂，處理難度明顯增加；若減壓效果不理想，在腸腔內(nèi)殘存過多的糞便，給吻合口造成很大的壓力，最明顯的是低位吻合，受到腸腔內(nèi)糞便的刺激，排便頻繁，肛門括約肌收縮次數(shù)過多，吻合口會受到更大的威脅；梗阻在腸腔內(nèi)的細菌受到外力擠壓，增加了細菌異位的可能性，可引發(fā)更嚴重的并發(fā)癥。

應術前做好充分的準備，嚴格掌握手術適應證，有效合理的術中結腸灌洗，手術技巧熟練，積極進行術后輔助治療。Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸癌并急性腸梗阻，術后并發(fā)癥未增加，住院時間短，費用低，避免二次手術所帶來的痛苦，說明左半結腸癌并急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術是安全可行的，對腫瘤的根治效果與例行左半結腸癌根治術的效果相當。

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Feasibility analysis of phaseⅠresection and anastomosis in treatment of left colonic carcinoma combined with acute intestinal obstruction

SONG Ming-dong XIE WeiLIN Liang-hui

Department of General Surgery,Yangjiang People′s Hospital in Guangdong Province,Yangjiang 529500,China

ObjectiveTo investigate the feasibility of phaseⅠresection and anastomosis in the treatment of left colonic carcinoma combined with acute intestinal obstruction.MethodsClinical information of 96 patients with left colonic carcinoma combined with acute intestinal obstruction was retrospectively analyzed,in which 50 patients who

phaseⅠresection and anastomosis were assigned to the observation group and 46 patients who received left colon radical operation were assigned to the control group.The removal number of lymph nodes,postoperative feeding time,the incidence of complications,hospital stay,recurrence and metastasis of the two groups were compared.ResultsThe observation group had a removal number of lymph nodes of(13.3±1.8),postoperative feeding time of(3.6±0.9)days,a total incidence of complications of 8.00%,hospital stay of(12.4±0.9)days and a recurrence and metastasis rate of 4.00%;The control group had a removal number of lymph nodes of(12.8±1.5),postoperative feeding time of(3.2±0.8)days,a total incidence of complications of 8.70%,hospital stay of(11.7±1.5)days and a recurrence and metastasis rate of 4.35%;The two groups had no significant difference(P>0.05).ConclusionFor patients with left colon carcinoma combined with acute obstruction,the surgical indications should be mastered strictly and the effective intraoperative coloclysis and preoperative and postoperative treatment should be implemented.In the treatment of left colonic carcinoma combined with acute intestinal obstruction,phaseⅠresection and anastomosis is safe and feasible,can avoid the pain of secondary surgery,shows short hospital stay and causes low cost,thereby worthy of further exploration,improvement and promotion.

Left colonic carcinoma and acute obstruction;PhaseⅠresection and anastomosis;Left colon radical operation

R735.3+5

A

1674-4721（2013）08（b）-0050-03

廣東省陽江市科委[2007]26號科研立項

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2013-07-08 本文編輯：郭靜娟）