電子病案應(yīng)用初期未歸檔紙質(zhì)病案缺陷問(wèn)題的分析

劉燕俠

電子病案應(yīng)用初期未歸檔紙質(zhì)病案缺陷問(wèn)題的分析

劉燕俠

目的 探討電子病案應(yīng)用初期未歸檔紙質(zhì)病案缺陷的原因。方法 選擇2013年2月本院患者出院時(shí)送到病案室的未歸檔紙質(zhì)病案916份, 病案室護(hù)士在整理、排序、裝訂的過(guò)程中對(duì)病案初步把關(guān), 把缺陷項(xiàng)目詳細(xì)登記、匯總、分析, 查找出缺陷的原因。結(jié)果 針對(duì)產(chǎn)生病案缺陷的原因, 采取加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)及改變患者出院流程等措施。結(jié)論 以上措施使病案缺陷問(wèn)題明顯減少, 取得滿意效果。

電子病案；缺陷

近年來(lái), 由于醫(yī)患關(guān)系的緊張, 醫(yī)務(wù)人員和患者之間缺乏足夠的理解、尊重、信任, 醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生, 特別是與病案質(zhì)量相關(guān)、質(zhì)疑病案真實(shí)性的案例劇增。因病案缺陷如：缺少首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查單及護(hù)理記錄單等, 導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)患糾紛案中敗訴賠償?shù)陌咐龑乙?jiàn)不鮮。2012年12月, 河南省胸科醫(yī)院開(kāi)始應(yīng)用電子病案系統(tǒng),未歸檔紙質(zhì)病案缺陷增多。為了探討缺陷原因, 本科隨機(jī)抽取2013年2月916份未歸檔病案, 由護(hù)士在整理、排序過(guò)程中, 把發(fā)現(xiàn)的病案缺陷問(wèn)題登記, 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 并采取相應(yīng)的措施, 減少了病案缺陷, 提高了病案質(zhì)量。

1 一般資料

選取2013年2月本院患者出院時(shí)送到病案室的紙質(zhì)病案916份, 本科護(hù)士在病案整理、排序、裝訂的過(guò)程中, 進(jìn)行初步把關(guān), 把有缺陷的項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)登記, 然后匯總, 具體情況如下表1。

表1 缺陷情況(n,%)

2 原因分析

2.1 電子病案系統(tǒng)應(yīng)用初期, 是否打印紙質(zhì)病歷、打印哪些項(xiàng)目、由護(hù)士還是大夫打印, 沒(méi)有明確規(guī)定。有些項(xiàng)目護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該由大夫打印, 而大夫則認(rèn)為應(yīng)該由護(hù)士打印, 結(jié)果就出現(xiàn)了紙質(zhì)病案缺陷, 如醫(yī)囑單、體溫單等。

2.2 有些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng), 自我保護(hù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差, 患者辦理出院手續(xù)病歷出病區(qū)前對(duì)紙質(zhì)病案沒(méi)有認(rèn)真檢查, 而是直接裝在袋子中送往收費(fèi)處, 造成病歷缺陷。(注：患者出院時(shí), 需將病歷送到收費(fèi)處, 收費(fèi)處見(jiàn)病歷后才為患者結(jié)帳, 然后由本科護(hù)士到收費(fèi)處收取病歷回病案室。)

3 討論

從表中可以看出, 缺少住院安全告知單的未歸檔紙質(zhì)病案有28例(3.06%)。安全告知單是患者入院時(shí), 病區(qū)護(hù)士首先應(yīng)告知患者的內(nèi)容包括：防火、防盜、防摔、防騙及醫(yī)院規(guī)章制度等。這些內(nèi)容是病區(qū)護(hù)士在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 在一定程度上可以避免或減少患者在住院期間安全事故的發(fā)生。手術(shù)記錄、病程記錄、檢查單等是患者住院期間檢查、治療及護(hù)理的真實(shí)記錄, 在醫(yī)患之間出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí), 字字句句都是法律部門(mén)進(jìn)行司法鑒定、判斷是非、分清責(zé)任的重要依據(jù)之一, 有利于舉證責(zé)任倒置。

病案是患者住院期間醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄, 既是診治活動(dòng)的實(shí)錄, 醫(yī)療動(dòng)態(tài)分析的記載, 又是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù)。它客觀反映疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。隨著法律的不斷健全及醫(yī)療行業(yè)舉證責(zé)任倒置等法律法規(guī)的頒布, 病案已成為處理醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益的最直接證據(jù)［1］。由于國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)至今未明確電子病案的法律效力, 在醫(yī)患糾紛中紙質(zhì)病案仍然是非常重要的法律依據(jù), 這就要求患者出院時(shí)所在病區(qū)要把電子病案打印成紙質(zhì)病案, 送病案室歸檔保存。為此, 我院在以往的加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn), 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的基礎(chǔ)上, 以本院重大醫(yī)療糾紛案為例,分析發(fā)生原因, 總結(jié)教訓(xùn), 提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范能力。建立考評(píng)和獎(jiǎng)懲制度, 對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病案, 在院報(bào)上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并給予經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí), 改變了原來(lái)執(zhí)行的患者出院流程, 改為患者出院后七天內(nèi), 將完善后的紙質(zhì)病歷送到病案室整理歸檔, 為大夫完善病歷爭(zhēng)取了時(shí)間, 從而減少了病歷的缺陷, 提高了病歷質(zhì)量。

在發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟時(shí), 病案缺陷是醫(yī)院隱藏的最易爆發(fā)的隱患, 最易成為推定醫(yī)院過(guò)錯(cuò)的目標(biāo)［2］。做好病案整理,控制缺陷率, 光靠病案室護(hù)士的整理還是不夠的, 應(yīng)結(jié)合缺陷登記及信息的按月公布, 同時(shí)與臨床科室溝通, 配合病案質(zhì)控制度的實(shí)施, 對(duì)病案質(zhì)量的提高, 避免缺陷的發(fā)生, 有事半功倍的效果。

［1］ 陳愛(ài)娟, 卓安山.加強(qiáng)病案規(guī)范管理提高病案內(nèi)涵質(zhì)量.中國(guó)病案, 2010, 11(1).

［2］ 謝瑩.從病案缺陷分析看過(guò)錯(cuò)推定原則.中國(guó)病案, 2011, 12(12): 23-24.

450008 河南省胸科醫(yī)院