內鏡微創(chuàng)保膽取石術在膽結石治療中的應用分析

劉遷

深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518110

內鏡微創(chuàng)保膽取石術在膽結石治療中的應用分析

劉遷

深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518110

目的探討內鏡微創(chuàng)保膽取石術在膽囊結石治療中的臨床效果。 方法選擇本院治療的膽囊結石患者84例，隨機分為觀察組和對照組，對照組給予腹腔鏡膽囊切除術，觀察組進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石治療，觀察兩組手術情況及并發(fā)癥情況。結果觀察組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結論 內鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石患者創(chuàng)傷小，效果好，值得臨床推廣使用。

保膽取石；膽囊結石；內鏡；微創(chuàng)

膽囊結石為消化系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率可高達10%左右，目前腹腔鏡膽囊切除手術是治療膽囊結石的金標準，但是膽囊的切除會給患者帶來一定的遠期副作用[1]。近些年來隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石手術在臨床上應用廣泛，本院采用內鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2012年12月本院治療的膽囊結石患者84例，將患者隨機分成觀察組和對照組，每組42例，其中，觀察組中，男性24例，女性18例，年齡24～66歲，平均（49.98±6.34）歲，病程 4 個月～10 年，平均（5.21±1.65）年；對照組中，男性26例，女性16例，年齡21～69歲，平均（49.72±6.51）歲，病程 6 個月～11 年，平均（5.33±1.72）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

對照組采用腹腔鏡膽囊切除手術治療，患者行氣管插管全麻，在臍下切口處置入氣腹針并建立氣腹，并放置10 mmTrocar，放入腹腔鏡探查患者腹腔狀況與膽囊腫塊，同時在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下4 cm切開10 mm的切口置入10 mm Trocar，在右腋前線的右肋緣下2～3 cm處切口5 mm置入5 mm的Trocar，采取三孔操作法完成腹腔鏡膽囊切除手術。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石手術治療，氣管插管全麻后在臍下切口置入氣腹針建立氣腹，放置10mm Trocar，放入腹腔鏡并探查腹腔及膽囊的情況，在膽囊底的腹壁投影處切口10 mm置入10 mm Trocar，放入抓鉗將膽囊底部抓起，后退拔除套管抓起膽囊底處腹壁外，穿刺膽囊減壓，放氣腹，將膽囊從右上腹的切口提出，切開膽囊的底部，切口內置入纖維膽道鏡探查結石切口，隨后使用取石鉗和取石籃網將結石取出，用尿管沖洗吸出細小的結石并采取負壓吸引，將結石吸干凈，確認無結石殘留、膽囊收縮良好、膽囊管通暢后，用可吸收線雙層縫合膽囊的黏膜與漿肌層，并關閉膽囊的底部切口，將其還納至腹腔后使用腹腔鏡觀察是否有膽漏、膽囊床的撕裂傷，未發(fā)現(xiàn)異常后放氣關閉腹腔，切口使用可吸收線進行皮內縫合。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間及住院時間，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件，計量資料數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2校驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及術后恢復情況的比較

觀察組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術時間長于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）（表 1）。

表1 兩組患者手術情況及術后恢復情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術情況及術后恢復情況的比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml）手術時間（min）術后胃腸功能恢復時間（h）住院時間（d）觀察組對照組42 42 t值 P值14.26±6.13 35.28±14.19 18.346 4<0.05 43.26±11.23 41.19±10.98 0.854 1>0.05 24.28±5.87 36.27±8.06 7.793 0<0.05 2.21±0.32 3.78±0.67 13.703 5<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結石是臨床常見疾病，以膽固醇結石較為常見，屬于膽道疾病的主要類型[2]。目前臨床以腹腔鏡膽囊切除手術作為膽囊結石治療的金標準，但膽囊是對人體十分重要的消化免疫器官，切除后容易造成許多不良影響，目前臨床常見的腹腔鏡膽囊切除手術的并發(fā)癥有術后消化不良、腹脹、腹瀉及反流性胃炎，容易對周圍組織造成損害（包括肝膽管、血管等），此外，膽囊切除手術后結腸癌的發(fā)病率和膽總管結石的發(fā)病率增高。有報道顯示膽總管結石在膽囊切除與未進行膽囊切除的患者之間的發(fā)生率之比為2∶1[3]。近年來隨著微創(chuàng)手術技術的不斷進展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石在臨床中的應用越來越廣泛，不但體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的特色，同時可以在內鏡直視下取盡結石，降低結石的殘留率[4]。目前認為該手術的適應證有以下幾點：①患者的膽囊功能正常是保膽手術的必備的條件，手術前可以根據膽囊的大小、膽囊壁厚度、B超測量的空腹及脂肪餐后的膽囊收縮面積>30%判斷膽囊功能；②患者未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或僅出現(xiàn)輕微的上消化道癥狀；③兒童患者發(fā)生膽囊結石；④患者具有強烈的保膽意愿，拒絕膽囊摘除，同時患者的膽囊功能沒有完全喪失，特別是年輕的患者[5-6]。

目前認為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以在電視直視下在距離膽囊底部近右肋緣下的位置進行2 cm的切口，可迅速地抓取膽囊，直接地切開腹壁進行膽囊的定位更準確、快捷、方便，切口較小[7]。軟性膽道鏡由手術醫(yī)生靈活調整角度和距離，可以拉近觀察膽囊的黏膜，且圖像清晰穩(wěn)定，可以發(fā)現(xiàn)微小的病灶，而退遠后可以觀察膽囊的內部全貌，并觀察膽囊內部的各個角落，防止遺漏部分結石。而對于膽囊腔內直徑低于2.5 cm的結石可以用取石籃網取出，膽道鏡附有活檢鉗，對于有息肉的患者則更具有優(yōu)勢，使用活檢鉗可以方便地取出直徑<0.3 cm的結石。膽道鏡的鏡身還有進水口和出水口，方便持續(xù)地沖洗泥沙樣結石，并可以清除膽囊黏膜表面的膽泥和絮狀物。筆者在臨床中還總結經驗如下：①手術的切口要恰當，應充分暴露膽囊的底部，避免增加手術難度，麻醉深度應適中，肌肉松弛度滿意，避免腹壁肌肉的過度緊張造成切口處的膽囊回縮。②取石籃網取石要輕柔，避免結石碎裂，必要時可用吸引器將細小的結石吸出。③在進行膽道鏡探查膽囊管時，可以見到膽汁噴出，呈炊煙樣飄出，這表明膽囊管通暢；見到數顆甚至數十顆的氣泡黏附在膽囊的內壁，靠近在膽囊管的開口附近，表明膽總管通暢[8-9]。本研究顯示，觀察組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間及住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用內鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石，患者創(chuàng)傷小，效果好，值得臨床推廣使用。

[1]劉杰，李勇，亓艷華，等.二鏡聯(lián)合與開腹膽囊切除膽總管切開取石治療膽囊結石并肝外膽管結石對比研究[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11（12）：1660-1661.

[2]池圣亮.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術治療膽囊結石的療效[J].中國藥物與臨床，2012，12（4）：447-448.

[3]駱助林，陳理國，田伏洲，等.保膽取石術后結石復發(fā)相關因素及長期隨訪分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（21）：2471-2473.

[4]張同領，吳浩榮.腹腔鏡聯(lián)合硬性膽道鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）術60例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2011，17（6）：625-628.

[5]于嵐，何小東，武嶠，等.膽囊結石相關危險因素的探討[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：711-713.

[6]林遠剛，施遠騰，徐偉杰.腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石24例臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（9）：19-20.

[7]李全福.腹腔鏡輔助與小切口微創(chuàng)保膽手術的對照研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（3）：205-207.

[8]李尚東，席量，張勇.腹腔鏡與開腹保膽取石術治療膽囊結石的對比研究[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（8）：183-184.

[9]朱春華，徐忠.微創(chuàng)內鏡保膽取石術在膽囊結石中的應用[J].當代醫(yī)學，2011，17（28）：88-89.

Application of endoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy for gallstone treatment

LIU Qian

Department of General Surgery,Guanlan Hospital of Longhua New District in Shenzhen City of Guangdong Provicne,Shenzhen 518110,China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect and application value of endoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy in treatment of gallstone.Methods84 gallstone patients in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group.The control group was given laparoscopic cholecystectomy,and the observation group was given endoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy.The operative situation and complications between the two groups were compared.ResultsHemorrhagic volume during surgery,gastrointestinal function recovery time after surgery,and mean length of stay in the observation group were significantly better than those in the control group(P<0.05).The incidence of complication in the observe group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).ConclusionEndoscopic microinvasive gallbladder-protected lithotomy for gallstone has small woods,good therapeutic effect,and should be extended in clinic.

Gallbladder-protected lithotomy;Gallstone;Endoscope;Microinvasion

R575.6+2

A

1674-4721（2013）08(c)-0053-02

2013-04-23 本文編輯：魏玉坡）