廣西社區(qū)肝癌和鼻咽癌聯(lián)合篩查研究

江 健 崔 英 梁新強(qiáng) 劉海洲 鮑志宇 聶 龍 李為之 郭麗萍 羅 鳳 賈 鋒

1.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西南寧 530021

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）簡(jiǎn)稱肝癌，是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，2004～2005年全國(guó)死因回顧抽樣調(diào)查158個(gè)樣本點(diǎn)的資料表明，中國(guó)HCC粗死亡率為26.26/10萬(wàn)，僅次于肺癌排第二位[1]。HCC的治療效果及預(yù)后與發(fā)生、發(fā)展的不同階段有很大的相關(guān)性，早期確診的小肝癌接受治療后5年生存率明顯高于中晚期肝癌[2]。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國(guó)南方的第二大腫瘤，余家華等[3]通過(guò)建立NPC死亡的資料數(shù)據(jù)庫(kù)，分析得出廣西居民NPC死亡率在全國(guó)范圍內(nèi)處于較高水平，NPC早期患者的總生存期比晚期患者明顯延長(zhǎng)，Ⅲ或Ⅳ期的患者5年生存率只有54.5%，而Ⅰ或Ⅱ期患者的五年生存率可以達(dá)到95%[4]，所以早期診斷HCC、NPC顯得非常重要。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，Kee，Kwong-Ming等[5]率先在臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的HCC篩查。為此筆者對(duì)廣西某社區(qū)篩查出的HCC高危人群病例進(jìn)行了4次篩檢，NPC高危人群2次篩檢，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

考慮篩檢的經(jīng)濟(jì)成本及效益，筆者將HCC高危人群定義為：HCC高發(fā)區(qū)年齡在20周歲以上且乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙肝核心抗體（hepatitis B core antibody，HBcAb）均為陽(yáng)性的無(wú)其他嚴(yán)重疾病的人群；應(yīng)用免疫酶法檢測(cè)EB病毒（epstein-barr virus，EBV）VCA-IgA陽(yáng)性者（滴度1∶5以上）定義為NPC高危人群。在篩檢過(guò)程中符合以上標(biāo)準(zhǔn)的人群均為研究對(duì)象。

1.2 研究方法及數(shù)據(jù)整理

在社區(qū)篩查出一批符合定義的HCC、NPC高危人群，從2010年11月～2012年11月，筆者對(duì)HCC高危人群進(jìn)行每半年一次肝功能、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）定性和肝臟B超的篩檢共4次，對(duì)于AFP陽(yáng)性而肝臟B超無(wú)異常者1周后進(jìn)行AFP復(fù)查，排除其他導(dǎo)致AFP陽(yáng)性的可能后做腹部CT；而肝臟B超顯示有實(shí)質(zhì)占位的HCC高危人群無(wú)論AFP結(jié)果如何都直接做進(jìn)一步的CT檢查。對(duì)NPC高危人群每半年一次相關(guān)篩檢共2次，應(yīng)用免疫酶法檢測(cè)EB病毒VCA-IgA，持續(xù)陽(yáng)性者再做鼻咽鏡檢查，如果鼻咽鏡顯示異常就取組織做活檢。以第一次參與篩檢的HCC高危人群做為基礎(chǔ)人群，之后每次篩檢將新增的符合HCC高危人群定義的都納入隊(duì)列中，所以HCC高危人群隊(duì)列是呈動(dòng)態(tài)變化的。

1.3 研究觀察指標(biāo)

本研究以腫瘤的檢出率為觀察指標(biāo)，檢出率計(jì)算則以在觀察期內(nèi)腫瘤發(fā)病的人數(shù)/觀察人年。人年以個(gè)人為單位計(jì)算，單位為每10萬(wàn)人年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC高危人群

2.1.1 至目前為止進(jìn)行了四次篩檢，每次參與篩檢的HCC高危人群數(shù)分別為952名、487名、1 006名和1 054名?？偣埠Y查了15 449名，建立HCC高危人群隊(duì)列1 546例。1 546例HCC高危人群隊(duì)列中，從年齡分布來(lái)看，將高危人群分為3組，其中<30歲604例，30～59歲858例，>59組84例，30～59歲組所占比例最大。從性別分布來(lái)看，男性1 209例，女性337例，男性所占比例明顯超過(guò)女性，這與本社區(qū)人口性別構(gòu)成比有關(guān)系。

2.1.2 參與第一次篩檢的952例基礎(chǔ)肝癌高危人群中，有155例從未參加過(guò)之后的三次篩檢；有797例至少參加了1次，其中182例參與1次，344例參加了2次，而參加第二次篩檢的人中有82.56%參與了第3次；271例按照規(guī)范每半年參加了之后的三次篩檢，連續(xù)參加了兩次篩檢的人有84.16%參與了第3次；952例基礎(chǔ)人群中總共有681例不同程度的中斷了檢查，中斷比例達(dá)71.53%。從中可見，規(guī)范化參與篩檢的依從性與篩檢的次數(shù)有關(guān)，篩檢次數(shù)越多依從性越低，從未參加或中斷篩檢所占比例較大，具體原因不明。

2.1.3 參加篩檢的HCC高危對(duì)象中共發(fā)現(xiàn)HCC患者5例，其中1例是篩檢之前已患HCC者，第一次和第二次篩檢時(shí)未檢出新發(fā)HCC患者，第三次篩檢時(shí)檢出1例HCC，檢出率為89.30/10萬(wàn)人年；第四次篩檢新發(fā)3例HCC患者，檢出率為125.52/10萬(wàn)人年，隨著復(fù)檢次數(shù)的增加HCC檢出率呈上升趨勢(shì)。觀察期檢出的4例患者均為男性，只有1例早期患者參加規(guī)范化篩檢，其余3例都不同程度的中斷了檢查；4例HCC患者中，2例屬于早、中期HCC，占50%，并且得到了根治性手術(shù)治療；另外2例已經(jīng)屬于晚期，由于腫瘤較大，有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù)，最終行HCC介入術(shù)。本研究HCC的總檢出率為81.00/10萬(wàn)人年，規(guī)范化參加篩檢的HCC高危人群發(fā)病率為159.49/10萬(wàn)人年，中斷檢查的發(fā)病率為69.59/10萬(wàn)人年，分別是廣西周邊HCC高發(fā)區(qū)普通人群HCC發(fā)病率52.79/10萬(wàn)人年[6-7]的3.02倍和1.32倍。見表1。

表1 不同篩檢次數(shù)各期HCC檢出情況

2.2 NPC高危人群

2.2.1 第三次篩檢時(shí)對(duì)12 087名社區(qū)人員做了NPC篩查，VCA-IgA陽(yáng)性者649例，陽(yáng)性率5.37%，其中男性EBV感染率為4.96%，女性EBV感染率為6.55%。篩查人群中女性EBV抗體陽(yáng)性率比男性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=11.392，P=0.001）。具體滴度濃度分布見表2。

表2 NPC高危人群抗體滴度分布情況

2.2.2 NPC高危人群的第一次復(fù)查，應(yīng)參與復(fù)查的NPC高危人群有649例，實(shí)際參與復(fù)查的人員有579例，參加復(fù)查的比例為89.21%。579例參與復(fù)查的人群有48例VCA-IgA抗體轉(zhuǎn)陰，424例抗體滴度不變，56例滴度增強(qiáng)，51例滴度減弱。新發(fā)NPC患者1例，總檢出率為89.30/10萬(wàn)人年。

2.3 同為HCC、NPC的高危人群

2.3.1 本次復(fù)檢HBsAg、EBV VCA-IgA雙陽(yáng)性結(jié)果，同時(shí)為HCC、NPC高危人群的有72例，其中，男性54例，女性18例，總陽(yáng)性率0.595%。男性陽(yáng)性率為0.599%，女性陽(yáng)性率為0.584%，男女雙陽(yáng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此雙陽(yáng)性感染率與性別無(wú)關(guān)。HBsAg、VCA-IgA雙陽(yáng)性的關(guān)系見表 3，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出（χ2=6.392，P=0.011 ＜ 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明已感染一種病毒的患者比沒(méi)有感染病毒的人群再感染另外一種病毒的可能性大。

表3 HBsAg與VCA-IgA陽(yáng)性的關(guān)系（n）

2.3.2“兩癌”高危人群的復(fù)查結(jié)果，檢出的5例HCC患者和1例NPC患者都不是“兩癌”高危人群，所以暫且不能說(shuō)明“兩癌”高危人群患其中某一種腫瘤的可能性大，這也可能跟研究時(shí)間短和研究隊(duì)列樣本不夠有關(guān)。

3 討論

3.1 篩查人群中乙肝病毒感染情況

HCC的發(fā)生是多因素、多基因、多階段作用的結(jié)果，至今病因還未完全確認(rèn)，國(guó)內(nèi)外研究都有證實(shí)與乙肝病毒感染密切相關(guān)，認(rèn)為病毒性肝炎是重要的生物致癌因素[7-8]。本調(diào)查中本地區(qū)人群研究對(duì)象的乙肝感染率為9.36%，感染率較高于全國(guó)平均水平9.09%[9]，但是低于廣西HCC高發(fā)區(qū)常住成年居民的HBsAg陽(yáng)性感染率17.83%[10]。其主要原因是本社區(qū)包括一個(gè)大型重工型企業(yè)，有來(lái)自各地的職工，而且男職工居多，以致乙肝病毒感染率要低于廣西HCC高發(fā)區(qū)的陽(yáng)性率并且隊(duì)列中男性比例更大。

3.2 篩查人群中EBV感染情況

本研究篩查人群中VCA-IgA陽(yáng)性率比以往其他學(xué)者在廣西地區(qū)檢測(cè)的結(jié)果6.10%[11]要低，這可能與本社區(qū)EBV自身感染率、檢測(cè)方法學(xué)和合成抗原基因片段存在差異有一定關(guān)系。在篩檢人群中EB病毒VCA-IgA陽(yáng)性率女性高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.392，P=0.001），但NPC的發(fā)病率男性卻明顯高于女性，這也說(shuō)明NPC的發(fā)生不僅與EBV感染有關(guān)，還與基因遺傳易感性、外界環(huán)境因素等有關(guān)系[12]，提示EB病毒與NPC的關(guān)系仍有待深入研究。

對(duì)于HBV和EBV雙陽(yáng)性者，之前未見有此類報(bào)道，他們的危險(xiǎn)性無(wú)論是對(duì)于其自身還是對(duì)于周圍的人都相對(duì)更高，至于“兩癌”高危人群是否更易患腫瘤，目前還不得而知。這還需要多研究中心利用更大樣本量的隊(duì)列進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的共同研究，來(lái)探索腫瘤高危人群發(fā)展成腫瘤的機(jī)制及高危人群之間的關(guān)聯(lián)。

3.3 聯(lián)合篩查的優(yōu)勢(shì)

向往等[13]在對(duì)子宮頸癌、乳腺癌和生殖道感染的聯(lián)合篩查研究中證實(shí)，96.9%的婦女認(rèn)為多項(xiàng)疾病聯(lián)合篩查優(yōu)于單項(xiàng)疾病篩查方案，99.7%愿意參加聯(lián)合篩查?；诖?，本文在廣西社區(qū)進(jìn)行了HCC和NPC的聯(lián)合篩檢并建立腫瘤防治點(diǎn)。對(duì)于篩查對(duì)象而言，該方案不僅能更全方位的預(yù)防疾病還避免了不必要的消耗（如排隊(duì)等待時(shí)間和誤工時(shí)間）和金錢開支（如交通費(fèi)），從以往的篩檢工作經(jīng)驗(yàn)中得知，很多參加篩檢的人群認(rèn)為抽4～5 mL靜脈血就難以接受，如果“兩癌”的篩檢工作同時(shí)進(jìn)行就可以減少血樣的量，同時(shí)結(jié)合社區(qū)醫(yī)院的健康免費(fèi)體檢，篩檢者能夠更全面的了解自身的健康狀態(tài)，所有這些都有助于提高篩檢對(duì)象的積極性和依從性。對(duì)于篩查承擔(dān)機(jī)構(gòu)而言，該方案減少了招募動(dòng)員篩查對(duì)象和實(shí)施檢查的時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療耗材和篩檢成本，使符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效益原則的篩查方案與醫(yī)療保障制度完美結(jié)合。此嘗試為現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)條件下探索高效、經(jīng)濟(jì)、適于廣泛普及的腫瘤篩查方法提供了借鑒。

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