胸腔鏡在肺癌治療中的應用價值

馬慶榮 李智佳 陳 凱

廣東藥學院附屬第一醫(yī)院心胸外科，廣東廣州 510080

胸腔鏡作為上世紀胸外科的重大突破之一，其通過現(xiàn)代的電視攝像技術(shù)和器械裝備結(jié)合，通過微小切口或胸壁套管，完成胸內(nèi)復雜的手術(shù)，是胸外科微創(chuàng)手術(shù)的代表[1]。一般運用于肺葉切除術(shù)中。而近年來，肺癌的發(fā)生率呈上升趨勢，一般采取化療、放療和手術(shù)作為處理手段[2]。在肺癌手術(shù)適應證中，常規(guī)開胸手術(shù)中，會造成較多的失血或并發(fā)癥，本研究通過對15例肺癌患者進行胸腔鏡根治術(shù)，并與常規(guī)開胸手術(shù)進行對比，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年1月本院收治的肺癌患者27例，分為胸腔鏡組15例，開胸組12例，胸腔鏡男9例，女 6 例，年齡 49～69 歲，平均（59.12±3.44）歲，經(jīng) X 線檢查，提示周圍型肺癌7例，中心型肺癌8例，組織活檢提示小細胞肺癌9例，非小細胞肺癌6例；開胸組男8例，女4例，年齡 50～65 歲，平均（58.92±3.94）歲，經(jīng) X 線檢查，提示周圍型肺癌7例，中心型肺癌5例，組織活檢提示小細胞肺癌7例，非小細胞肺癌5例。兩組均術(shù)前均通過CT行常規(guī)檢查，確定腫瘤的位置、大小和淋巴結(jié)及其周圍的情況。兩組年齡、性別、腫瘤位置等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腔鏡組：患者取健側(cè)90°臥位，行靜脈復合全麻，于腋中線和腋前線之間第6～7肋間取1.5 cm切口，置入胸腔鏡，做觀察胸腔；在腋前線和鎖骨中線之間第3～4肋間做3～5 cm的切口作為主操作孔，并用開胸器撐開小切口達到2～3 cm；同時在肩胛下線和腋后線第8～9肋做1.5 cm的切口做副操作孔。進行常規(guī)的肺葉切除順序切除，解剖葉間裂，分離相應的動脈和靜脈，以結(jié)扎法處理，常規(guī)切除病變的肺葉及肺門、淋巴結(jié)。出現(xiàn)支氣管、血管和分化不全的葉間裂，則使用內(nèi)鏡切割縫合器處理。

1.2.2 開胸組：根據(jù)常規(guī)的開胸方法，完成解剖型肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 療效評價

比較兩組的手術(shù)時間，術(shù)中出血情況，術(shù)后并發(fā)癥，住院時間點，隨訪6個月～1年。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，用±s表示計量資料，用χ2檢驗進行計數(shù)資料組間對比，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)均順利完成，其中，胸腔鏡組行單肺葉切除術(shù)9例，雙肺葉切除術(shù)4例，全肺切除術(shù)2例；開胸組行單肺葉切除術(shù)6例，雙肺葉切除術(shù)4例，全肺切除術(shù)2例。在術(shù)中，腹腔鏡組平均手術(shù)時間與開胸組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在術(shù)中失血量的統(tǒng)計中，腹腔鏡組失血量明顯小于開胸組，在住院時間比較，腹腔鏡組明顯短于開胸組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對比（±s）

組別 平均手術(shù)時間（min） 術(shù)中失血量（mL） 住院時間（d）腹腔鏡組開胸組226±12 203±15 140±16 300±200 5.3±2.7 12.3±3.5

2.2 術(shù)后情況比較

胸腔鏡組出現(xiàn)胸腔積液1例，肺炎1例，呼吸不全1例；開胸組出現(xiàn)漏氣1例，胸腔積液1例，肺炎合并呼吸不全1例。兩組均隨訪6個月～1年，經(jīng)胸部X線檢查，病灶消失，且無肺癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

現(xiàn)階段，針對肺癌不同的時期，仍有不同的治療方法，其中，對于非小細胞肺癌的Ⅲb～Ⅳ期的患者，首選放療或化療；對Ⅰa～Ⅲa期的治療，首選根治性手術(shù)，術(shù)后再加上放療或化療，而根治術(shù)治療標準為切除腫瘤所在肺葉及系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清掃。目前，有胸腔鏡下和傳統(tǒng)開胸行切除術(shù)兩種，無論哪種手術(shù)，其過程均須堅持遵循兩個原則，即安全性和根治性[3-5]。其中，對于胸腔鏡手術(shù)治療肺癌存有較大爭議，爭議包括對肺門結(jié)構(gòu)是該徹底解剖，還是混合結(jié)扎，如何避免肋骨撐開，是通過輔助切口觀察術(shù)野還是檢測器觀察術(shù)野，如何保證淋巴清掃徹底等方面[6]。隨著內(nèi)鏡切割縫合器的應用，使原先難以用胸腔鏡完成的手術(shù)，能成功用于肺葉切除。且通過電視胸腔鏡對胸腔視野進行細致的觀察，其對淋巴結(jié)的清掃較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更加徹底；但若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌，鏡下切除容易破壞淋巴結(jié)包膜，加大腫瘤種植的風險，這也是胸腔鏡手術(shù)中，轉(zhuǎn)為開胸術(shù)的原因之一[7-8]。

與傳統(tǒng)開胸術(shù)比較，胸腔鏡下治療，其手術(shù)切口較小，避免了開胸器的使用而損害了肌肉神經(jīng)，明顯降低了術(shù)中的出血量，加速了術(shù)后患者的恢復，減少了患者術(shù)后的痛苦和并發(fā)癥的出現(xiàn)，避免了術(shù)后需要用強效止痛藥，減少了住院時間，且手術(shù)創(chuàng)口微小，外觀較傳統(tǒng)開胸術(shù)佳，對上肢的活動無明顯影響，使患者容易接受手術(shù)[9]。有報道稱，胸腔鏡手術(shù)治療肺癌手術(shù)適應證患者，其生存率與傳統(tǒng)開胸術(shù)相近[10]。在本研究中，兩組均順利完成手術(shù)，且無一例胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開胸術(shù)，在術(shù)中失血量的統(tǒng)計中，腹腔鏡組失血量明顯小于開胸組，在住院時間比較，腹腔鏡組明顯短于開胸組，且隨訪6個月～1年，兩組均未發(fā)現(xiàn)肺癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

綜上所述，利用胸腔鏡行肺葉切除術(shù)治療肺癌，可減少患者疼痛，減少手術(shù)的出血情況，且對術(shù)后肺功能影響較小，而生存率與開胸術(shù)相當。

[1]李受南.電視胸腔鏡手術(shù)的應用現(xiàn)狀[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2（1）：49-52.

[2]譚群友，鄧波，康珀銘，等.276例單操作孔全胸腔鏡肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的圍術(shù)期效果分析[J].第三軍醫(yī)大學學報，2012，34（21）：2181-2183.

[3]王劍.胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)治療肺癌32例體會 [J].山東醫(yī)藥，2010，50（27）：56-57.

[4]田界勇，馬冬春，徐美清，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（5）：479-483.

[5]劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲強，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2008，24（3）：156-158.

[6]張健，禹亮，王巨，等.電視胸腔鏡輔助胸壁小切口與開胸肺癌根治術(shù)比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：33-35.

[7]Sawada S，Komori E，Yamashita M.Very long-term outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer[J].Surg Endosc，2008，22（11）：2407-2411.

[8]梁正，劉丹丹，沈禎云，等.電視胸腔鏡手術(shù)在胸外科疾病中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（5）：302-304.

[9]黃少先，李卓毅，陳立強，等.胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細胞肺癌的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（2）：57.

[10]劉楓林.胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)對非小細胞肺癌遠期療效的影響分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（23）：175.