多水平模型及其在社區(qū)人群心理障礙影響因素研究中的應(yīng)用*

廖震華 王文強(qiáng) 丁麗君 溫 程 田 俊

多水平模型及其在社區(qū)人群心理障礙影響因素研究中的應(yīng)用*

廖震華1王文強(qiáng)1丁麗君1溫 程1田 俊2△

目的 了解廈門市社區(qū)人群心理障礙水平及其相關(guān)因素。方法 利用廈門市18歲及以上人群精神障礙流行病學(xué)調(diào)查部分資料，采用多水平回歸模型擬合10762名調(diào)查對(duì)象的相關(guān)因素與心理障礙的相互關(guān)系;心理障礙評(píng)定采用一般健康問(wèn)卷(GHQ-12)。結(jié)果 廈門市社區(qū)人群心理障礙的平均得分為(0.64±1.55)分，單因素分析顯示與心理障礙問(wèn)題相關(guān)的因素為性別、戶籍、婚姻狀況、職業(yè)、居住方式、醫(yī)療來(lái)源、年家庭人均收入;廈門市社區(qū)人群心理障礙在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)存在聚集性(χ2=4.260，P=0.039)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ρ=0.046;與心理障礙相關(guān)因素有性別、年齡、居住方式、目前職業(yè)、醫(yī)療來(lái)源、年家庭人均收入、婚姻狀況等，獨(dú)居或其他、無(wú)業(yè)或失業(yè)、無(wú)醫(yī)療來(lái)源、家庭收入低、分居、離婚或喪偶為心理障礙的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 廈門市社區(qū)人群心理障礙水平較低，且存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)地域聚集性;獨(dú)居或其他、分居、離婚或喪偶、無(wú)業(yè)或失業(yè)、無(wú)醫(yī)療來(lái)源和低收入人群是重點(diǎn)關(guān)注人群。

心理障礙 多水平模型 影響因素 一般健康問(wèn)卷

*:基金項(xiàng)目:廈門市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):3502Z20074034)

1．廈門市精神衛(wèi)生中心(361012)

2．福建醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系

△通信作者:田俊，E-mail:tianjunfjmu@126．com

心理障礙通常是指由各種不良刺激引起的心理異常或行為偏離〔1〕。近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)的日益發(fā)展，工業(yè)化、自動(dòng)化、都市化使生活節(jié)奏明顯加快，人們的生活水平也不斷地提高，現(xiàn)代化的生活不僅僅是給我們帶來(lái)了巨大的物質(zhì)豐富，同時(shí)也帶來(lái)了人力的重新組合，競(jìng)爭(zhēng)加劇等負(fù)性事件的增多，這些都不可避免地給人們心理上帶來(lái)了影響。資料估算，我國(guó)目前有重性精神疾病患者1600萬(wàn)，抑郁癥患者3000萬(wàn)，心理障礙問(wèn)題已經(jīng)成為一項(xiàng)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題〔2〕。對(duì)于心理障礙的影響因素，國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道〔1，3－7〕，一般認(rèn)為是生物、心理和社會(huì)因素作用的結(jié)果，而且具有地域差異性〔8〕。廈門市地處東南沿海，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，對(duì)外交流、農(nóng)村城市化進(jìn)程加快，相關(guān)的問(wèn)題也日益凸顯，因此有必要了解其人群心理障礙水平及其相關(guān)因素，為制定相關(guān)的決策和干預(yù)提供參考。本次研究通過(guò)對(duì)廈門市18歲及以上人群心理障礙水平進(jìn)行分析，采用多水平模型探討其影響因素及是否存在地域聚集性。

對(duì)象與方法

1.調(diào)查對(duì)象

來(lái)源于2010年廈門市18歲及以上人群精神障礙流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)〔9〕，抽樣方法為多階段分層整群隨機(jī)抽樣，共抽取6個(gè)區(qū)，30個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，60個(gè)居委會(huì)或村，合計(jì)12074名。在征得調(diào)查對(duì)象本人同意后，簽訂知情同意書，最終獲得完整有效的樣本為10762例。信息的獲取方式為知情同意后入戶問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、性別等基本信息和一般健康問(wèn)卷調(diào)查，完成1份問(wèn)卷約需15～30分鐘，調(diào)查員為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且合格的精神科護(hù)士和醫(yī)師。

2.調(diào)查內(nèi)容

心理障礙的評(píng)定采用GHQ-12量表〔10〕，按照0-0-1-1評(píng)分方法進(jìn)行，總分為0～12，總分越高，心理障礙問(wèn)題越嚴(yán)重〔11〕。該量表廣泛用于人群心理障礙的篩查和評(píng)定，具有理想的信度和效度〔12〕，適合在中國(guó)大陸使用〔13〕。調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況，主要包括性別、年齡、戶籍、受教育年限、婚姻狀況、醫(yī)療來(lái)源、家庭收入等。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法

結(jié) 果

1.樣本情況

本研究10762例樣本中，年齡在18～98歲之間，平均年齡為(42.72±15.64)歲;讀書年限在0～21年之間，平均年限為(8.18±4.84)年。不同戶籍、性別、居住方式、醫(yī)療來(lái)源、目前職業(yè)、年家庭人均收入、婚姻狀況、居住區(qū)域、宗教信仰等分類變量的頻數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.單因素分析

10762例樣本的GHQ總分為(0.64±1.55)分，不同人口學(xué)特征的GHQ總分見(jiàn)表1。

采用多個(gè)獨(dú)立樣本資料比較的秩和檢驗(yàn)比較不同人口學(xué)特征GHQ-12總分差異。單因素分析結(jié)果顯示，除居住區(qū)域和宗教信仰2個(gè)變量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余變量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 不同人口學(xué)特征GHQ-12總分的單因素分析結(jié)果

3.社區(qū)人群心理障礙影響因素的多水平模型分析

以GHQ-12總分為因變量，戶籍、性別、年齡、受教育年限、居住方式、目前職業(yè)、醫(yī)療來(lái)源、宗教信仰、年家庭人均收入、婚姻狀況、居住地為自變量，采用多水平模型分析探討心理障礙的影響因素。分類變量的賦值及在MLwiN中的變量名見(jiàn)表2。對(duì)年齡和受教育年限進(jìn)行中心化處理，考慮到年齡、受教育年限對(duì)心理障礙的影響較小，也對(duì)該變量也進(jìn)行相關(guān)定義及賦值，以獲得更多信息。

三水平的方差成分模型為:yijk=β0+v0k+u0jk+e0ijk+βx。其中:i=1，2，…，10762，表示個(gè)體水平;j=1，2，…，60，表示村(居委會(huì))水平;k=1，2，…，30，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)水平;yijk為因變量(GHQ-12總分)，βx為自變量及其回歸系數(shù)的矩陣，β0為截距，e0ijk、u0jk、v0k分別為個(gè)體水平、村(居委會(huì))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)水平的隨機(jī)誤差。

表2 三水平模型的變量賦值表

通過(guò)將戶籍、性別等11個(gè)自變量納入模型，結(jié)果顯示戶籍、居住區(qū)域(2個(gè)啞變量)、宗教信仰等4個(gè)變量納入模型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為 χ2=1.776，P=0.183;χ2=1.030，P=0.310;χ2=2.086，P=0.149;χ2=3.289，P=0.070)，故剔除后重新擬合多水平模型。由表3結(jié)果顯示，性別、年齡、居住方式、目前職業(yè)、醫(yī)療來(lái)源、年家庭人均收入和婚姻狀況等人口學(xué)指標(biāo)與心理障礙相關(guān)。男女心理障礙問(wèn)題差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性高于女性。雖然年齡影響GHQ-12總分的評(píng)定，但影響不大(βi=0.004);進(jìn)一步分析不同年齡分組對(duì)心理障礙的影響，經(jīng)對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)(G=8.26，P=0.004)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故以啞變量形式納入模型;以18～39歲人群為參照組，40～54歲組人群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.712，P=0.010)，但≥55歲人群無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.554，P=0.213)。受教育年限對(duì)心理障礙無(wú)影響，為了解受教育程度(特別是文盲或半文盲)對(duì)心理障礙的影響，經(jīng)對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)(G=16.29，P＜0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故將受教育程度以啞變量形式納入模型，結(jié)果顯示高中或中專、大學(xué)及以上學(xué)歷的人群與文盲或半文盲組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為 χ2=6.966，P=0.008;χ2=4.693，P=0.030)。居住方式為集體宿舍、獨(dú)居或其他人群心理障礙問(wèn)題均高于與親屬同住人群;職業(yè)因素與心理障礙評(píng)分相關(guān)性較強(qiáng)，離退休、無(wú)業(yè)或失業(yè)人群心理障礙問(wèn)題均高于有職業(yè)人群，特別是無(wú)業(yè)或失業(yè)人群對(duì)心理障礙的影響較大(βi=0.332);有無(wú)醫(yī)療來(lái)源的心理障礙問(wèn)題差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有醫(yī)療來(lái)源的心理障礙問(wèn)題低于無(wú)來(lái)源者，提示有醫(yī)療來(lái)源是心理障礙的保護(hù)因素;較低收入組、中等收入組、較高收入組和高收入組與低收入組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是較高收入、高收入組對(duì)心理障礙的影響最大，其斜率βi分別為－0.560、－0.987，提示家庭人均收入高為心理障礙的保護(hù)因素?；橐鰻顩r時(shí)，分居、離婚或喪偶人群心理障礙水平高于未婚者，提示此類人群為心理障礙的高危人群(βi=0.201)，而已婚者低于未婚人群(βi=－0.143)。

表3 社區(qū)人群心理障礙影響因素的多水平模型分析

由表3可見(jiàn)，數(shù)據(jù)的3個(gè)水平中，水平1(個(gè)體)和水平3(鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道)方差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在該水平上具有聚集性;水平2(村、居委會(huì))方差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。水平1單位在水平3單位的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ρ為0.064，即總變異中6.4%的變異由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)之間的變異引起的，個(gè)體之間的變異占93.6%。

討 論

本研究中，廈門市2010年社區(qū)人群心理障礙平均分為(0.64±1.55)分，明顯低于與本研究采用相同工具的浙江省〔1〕的調(diào)查結(jié)果(1.54±2.15分)，其原因可能在于不同時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口地域?qū)W特征上的差異導(dǎo)致的。三水平模型分析顯示心理障礙問(wèn)題存在地區(qū)聚集性，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)的心理障礙問(wèn)題不同(F=1.531，P=0.039)，通過(guò)計(jì)算不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道的心理障礙問(wèn)題，我們得到海滄區(qū)海滄農(nóng)場(chǎng)、翔安區(qū)大帽山農(nóng)場(chǎng)和同安區(qū)蓮花鎮(zhèn)心理障礙水平最高，而思明區(qū)開(kāi)元街道和嘉蓮街道、同安區(qū)大同街道較低。在扣除地區(qū)效應(yīng)后，心理障礙問(wèn)題升高的相關(guān)因素如下:

性別、年齡、居住方式、目前職業(yè)、醫(yī)療來(lái)源、年家庭人均收入和婚姻狀況影響心理障礙問(wèn)題，這與其他研究報(bào)道〔1，3－8〕相似。在控制其他因素的條件下，男女心理障礙問(wèn)題差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性心理障礙問(wèn)題高于女性，這與Fone和Dunstan〔7〕的研究結(jié)果相似，但顧亞明〔1〕等研究顯示浙江省2010年心理障礙問(wèn)題男女性別差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而 Dupéré和 Perkins〔4〕對(duì)美國(guó)亞特蘭大州調(diào)查結(jié)果顯示女性高于男性。隨著年齡的增長(zhǎng)，社區(qū)人群心理障礙問(wèn)題升高，這可能在于心理障礙問(wèn)題多為慢性疾病，提示對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)是至關(guān)重要的。住集體宿舍、獨(dú)居或其他的心理障礙問(wèn)題均高于與親屬同住的人群，也進(jìn)一步提示可能與該人群缺乏社會(huì)支持和承受的更多壓力有關(guān)，如 Dupéré和 Perkins〔4〕的研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持和身心健康呈正相關(guān)。離退休、無(wú)業(yè)或失業(yè)人群的心理障礙問(wèn)題均高于有職業(yè)人群，可能在于離退休人群、失業(yè)或無(wú)業(yè)人群處于較低社會(huì)階層，心理障礙易感的群體容易流向較低的社會(huì)階層〔1〕;此外該人群由于經(jīng)濟(jì)收入不足，容易產(chǎn)生更多負(fù)性生活事件，且對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)利用也較低。家庭收入越低，心理障礙水平越高，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示收入水平低是心理障礙的危險(xiǎn)因素，而在本研究中收入水平為高收入對(duì)心理障礙的影響最明顯(βi=－0.987)，故家庭收入是需要重點(diǎn)關(guān)注的因素。良好的婚姻是維系家庭、社會(huì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)〔15〕，本研究顯示分居、離婚或喪偶人群的心理障礙水平高于未婚人群，說(shuō)明該類人群婚姻情況特殊，面臨更多的負(fù)性事件，需要重點(diǎn)關(guān)注此類人群。

本研究結(jié)果顯示廈門市心理障礙問(wèn)題存在地區(qū)聚集性，總變異中6.4%的變異是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)的變異引起的。廈門市轄有六個(gè)區(qū)，其中思明區(qū)和湖里區(qū)位于廈門島內(nèi)，是廈門經(jīng)濟(jì)、文化最為繁榮的地區(qū)，而海滄區(qū)、集美區(qū)、同安區(qū)和翔安區(qū)位于島外，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)村城市化進(jìn)程加快，越來(lái)越多的居民改變?cè)械纳詈凸ぷ鞣绞?。本研究中發(fā)現(xiàn)思明區(qū)開(kāi)元街道和嘉蓮街道、同安區(qū)大同街道心理障礙水平較低，而海滄區(qū)海滄農(nóng)場(chǎng)、翔安區(qū)大帽山農(nóng)場(chǎng)和同安區(qū)蓮花鎮(zhèn)處于較高水平，可以看出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)心理障礙水平低于較為落后的地區(qū)，其可能原因在于:(1)目前廈門市僅有1家精神衛(wèi)生服務(wù)?？茩C(jī)構(gòu)，且位于島內(nèi)，島外患者精神衛(wèi)生服務(wù)利用較低;(2)島內(nèi)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，人群分布較為集中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)可行性更強(qiáng);(3)文化程度上的差異也是重要因素，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的文化程度和知識(shí)水平較低，部分農(nóng)村居民甚至求助于神明、巫婆，耽擱了治療時(shí)間;此外，農(nóng)村地區(qū)較城市精神或心理問(wèn)題歧視較為嚴(yán)重，加上患者本人病恥感強(qiáng)烈，這些均可能導(dǎo)致心理障礙相對(duì)較高。

綜上所述，廈門市社區(qū)人群心理障礙水平較低，但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)問(wèn)題較為突出。與心理障礙相關(guān)的因素為性別、年齡、居住方式、目前職業(yè)、醫(yī)療來(lái)源、家庭收入和婚姻狀況。心理障礙的預(yù)防要突出重點(diǎn)、防治結(jié)合，當(dāng)前需要重點(diǎn)關(guān)注的是獨(dú)居或其他、離退休、無(wú)業(yè)或失業(yè)、無(wú)醫(yī)療來(lái)源、分居、離婚、喪偶和家庭收入低的人群。當(dāng)然，本研究也存在不足之處，如:(1)本研究為橫斷面研究，難以判定人口學(xué)特征影響因素與心理障礙因果關(guān)系的時(shí)間先后順序〔16〕。(2)本研究中心理障礙GHQ-12總分為正偏態(tài)分布，其多水平模型的適用性和修正有待進(jìn)一步探討。(3)由于我國(guó)人群可能更傾向于用軀體癥狀表達(dá)心理問(wèn)題，可能導(dǎo)致使用這些調(diào)查工具無(wú)法獲得真實(shí)的信息。

(致謝:上海市精神衛(wèi)生中心費(fèi)立鵬教授和北京回龍觀醫(yī)院王志青教授的技術(shù)支持和幫助。)

1．顧亞明，徐方忠，石其昌，等．浙江省人群心理障礙狀況及相關(guān)因素分析．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，43(12):1105-1108．

2．郝偉．精神病學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1-2．

3．Laaksonen E，Marktikainen P，Lahelma E，et al．Socioeconomic circumstances and common mental disorders among Finnish and British public sector employee:evidence from the Helsinki Health Study and the WhitehallⅡ study．Int J Epidemiol，2007，36(4):776-786．

4．Dupéré V，Perkins DD．Community types and mental health:a multilevel study of local environment stress and coping．Am J Community Psychol，2007，39(1-2):107-118．

5．Lee MA．Neighborhood residential segregation and mental health:a multilevel analysis on Hispanic Americans in Chicago．Soc Sci Med，2009，68(11):1975-1984．

6．Pattyn E，Praag LV，Verhageghe M，et al．The association between residential area characteristics and mental health outcomes among men and women in Belgium．Archives of Public Health，2011，69(3):1-11．

7．Fone DL，Dunstan F．Mental health，places and people:a multilevel analysis of economic inactivity and social deprivation．Health Place，2006，12(3):332-334．

8．Weich S，Holt G，Twigg L，et al．Geographic variation in the prevalence of common mental disorders in Britain:a multilevel investigation．Am J Epidemiol，2003，157(8):730-737．

9．王文強(qiáng)，丁麗君，溫程，等．廈門市18歲及以上人群精神障礙現(xiàn)況調(diào)查．中華精神科雜志，2013，46(1):43-49．

10．Goldberg DP，Gater R，Sartorius N，et al．The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care．Psychol Med，1997，27(1):191-197．

11．Hankins M．The reliability of the twelve-item general health questionnaire(GHQ-12)under realistic assumptions．BMC Public Health，2008，14(8):355．

12．Cheng TA，Wu JT，Chong MY，et al．Internal consistency and factor structure of the Chinese Health Questionnaire．Acta Psychiatr Scand，1990，82(4):304-308．

13．楊廷忠，黃麗，吳貞一．中文健康問(wèn)卷在中國(guó)大陸人群心理障礙篩查的適宜性研究．中華流行病學(xué)雜志，2003，24(9):769-773．

14．楊珉，李曉松．醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生研究常用多水平統(tǒng)計(jì)模型．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:13-14．

15．吳素英，溫程，廖震華．心理危機(jī)干預(yù)熱線來(lái)電者的特征及咨詢內(nèi)容．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26(4):278-282．

16．李立明．流行病學(xué)．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:42-54．

The Application on the Factors Related to Mental Disorders in Community Setting by Multilevel Model Analysis

Liao Zhenhua，Wang Wenqiang，Ding Lijun，et al．Xiamen Mental Health Center(361012)，Xiamen

ObjectiveTo explore the prevalence of mental disorders and its related factors in community setting in Xiamen city.MethodsA multilevel model was analyzed using data of 10762 respondents nested in townships(urban districts)，villages(urban neighborhoods)from the epidemiological survey of mental disorders aged 18 and older．Mental disorders were measured by GHQ-12.ResultsThe mean score of mental disorders was(0.64 ±1.55)，and analysis of risk factors by nonparametric test showed that gender，household register，marital status，occupation，residency patterns，medical sources and household incoming．The mental disorders clustered within townships(urban districts)level，which represented 4.6%(χ2=4.260，P=0.039)of the total variance including three levels．The mental disorders were associated with gender，age，residency patterns，occupation，medical source，household incoming，marital status，and living alone，unemployed，no medical source，lower household incoming，separated，divorced and widowed were the risk factors of mental disorders.ConclusionThe prevalence of mental disorders was relative lower，and clustered at the townships(urban districts)level．Persons in living alone，separated，divorced，widowed，unemployed，lower income were the important group of the mental disorders．

Mental disorder;Multilevel model;Risk factors;General health questionnaire(GHQ)

(責(zé)任編輯:丁海龍)