2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染病原體分布及耐藥性分析

劉 剛，胡志東，張麗霞，張 立

近年來(lái)，隨著抗菌藥物、激素、免疫抑制劑及各種介入性治療的廣泛使用，導(dǎo)致細(xì)菌的感染率和耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)。而結(jié)核病患者病程長(zhǎng)，服用抗菌藥物的時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，很容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，使得條件致病菌感染率高，而且耐藥也比較嚴(yán)重?，F(xiàn)對(duì)本院2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道分離出的臨床常見(jiàn)病原體分布及其耐藥性做回顧性分析，為臨床制定科學(xué)、合理的抗菌治療策略提供必要的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 收集本院2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道分離出的病原體，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本接種和病原體分離嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》進(jìn)行。將分離出的待測(cè)病原體采用VITEK－2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀鑒定到種，用VITEK－2 Compact相應(yīng)的藥敏卡測(cè)定抗菌藥物對(duì)待測(cè)菌株的最低抑菌濃度 (MIC)值，結(jié)果判斷根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) (CLSI)標(biāo)準(zhǔn)配合高級(jí)專家系統(tǒng) (AES)進(jìn)行分析和修正。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853及金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，同組內(nèi)兩個(gè)或多個(gè)構(gòu)成比比較采用組內(nèi)構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布 2008—2011年，分離出的病原體中真菌占44.8%，革蘭陰性菌占42.8%，革蘭陽(yáng)性菌占12.4%，三者構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=126.49，P＜0.05)，而真菌和革蘭陰性菌構(gòu)成間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 主要病原體的耐藥率 2008—2011年，肺炎克雷伯菌對(duì)三、四代頭孢菌素耐藥率為20%～40%，而大腸埃希菌對(duì)其耐藥率相對(duì)較高，為50%～80%。二者對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物和頭孢哌酮/舒巴坦仍保持零耐藥。從2009年起已發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的銅綠假單胞菌，到2011年耐藥率已達(dá)20%。銅綠假單胞菌對(duì)丁胺卡那霉素、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，均在30%以下。四年間，金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率均在70%以上，而對(duì)利奈唑烷、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素和喹努普汀/達(dá)福普汀全部敏感。見(jiàn)表2、3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2008—2011四年間住院結(jié)核病患者下呼吸道分離的病原體中，以革蘭陰性菌和真菌為主，分別占42.8%和44.8%，比例較高。革蘭陽(yáng)性菌分布相對(duì)較少。而這四年間它們的菌株數(shù)量及構(gòu)成比無(wú)變化。

在所有分離得到的病原體中，革蘭陰性菌占很大比例，排名前3位的菌株分別為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，這與陳子芳等［1］、陶波山［2］的報(bào)道一致，其檢出率在近兩年有逐漸上升的趨勢(shì)。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌屬條件致病菌，常定植于口、咽部及腸道。近年來(lái)已成為院內(nèi)重要致病菌，可引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行。在耐藥率方面，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在50%以下，只是在2011年耐藥率較以往幾年有一定增高，這可能與結(jié)核病患者使用抗菌藥物種類多，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，以及長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低等醫(yī)源性因素，致使感染的病原體不斷發(fā)生變異有著密切關(guān)系［3］。而銅綠假單胞菌從2009年開(kāi)始出現(xiàn)了耐亞胺培南和美羅培南的菌株，應(yīng)該給予足夠的關(guān)注，其耐藥機(jī)制可能與產(chǎn)生碳青霉烯酶、膜孔道蛋白缺失以及存在主動(dòng)外排泵、生物膜的形成等有關(guān)［4］。大腸埃希菌四年間的耐藥率普遍較高，青霉素類、氨曲南、頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率均在60%以上，提示此菌株產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)者較多。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)多種抗菌藥物耐藥，并可以通過(guò)接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)移方式在菌株間傳播［5］。但此菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦全部敏感，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和丁胺卡那霉素的耐藥率也較低。

表1 2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染病原體的分布〔n(%)〕Table1 Distribution of pathogen causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

表3 2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕Table3 Drug resistance rate to common antibiotics of Staphylococcus aureus causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

表2 2008—2011年住院結(jié)核病患者下呼吸道感染主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕Table2 Drug resistance rate to common antibiotics of main Gram－negative bacilli causing lower respiratory tract infections in hospitalized tuberculosis patients from 2008 to 2011

最值得關(guān)注的是，在住院結(jié)核病患者中分離出的真菌比例較高，2008—2011年 分 別 占 54.7%、48.1%、36.0%、40.1%。這與結(jié)核病患者長(zhǎng)期服用鏈霉素、異煙肼和利福平等抗結(jié)核藥物可以抑制一些正常菌群生長(zhǎng)，從而引起體內(nèi)菌群紊亂，削弱對(duì)真菌的限制作用有關(guān)［2］。特別是耐多藥難治性結(jié)核和復(fù)治結(jié)核病患者，服用抗癆藥物時(shí)間甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，菌群失調(diào)現(xiàn)象比較嚴(yán)重，更有利于真菌的生長(zhǎng)。高齡、病程長(zhǎng)、病變重的結(jié)核病患者是真菌的主要好發(fā)人群［6］。排名第一位的真菌為白色念珠菌，占所有真菌的30%左右。而絲狀真菌也占一定比例，其后為克柔念珠菌和熱帶念珠菌。近年來(lái)，結(jié)核病患者的真菌感染率居高不下，甚至呈逐年上升趨勢(shì)，應(yīng)引起高度重視。真菌對(duì)5－氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均有不同程度的耐藥，藥敏結(jié)果與牛富萍等［7］報(bào)道的基本相同，但耐藥率均在30%以下。兩性霉素B和伏立康唑可作為首選用藥。

革蘭陽(yáng)性菌所占比例相對(duì)較少，四年間其構(gòu)成比分別為8.8%、14.0%、14.7%和12.6%。這可能與抗結(jié)核藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有明顯抑制作用有關(guān)［2］。菌株以葡萄球菌為主，且金黃色葡萄球菌居首位。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率為100.0%，因此青霉素已不能用作經(jīng)驗(yàn)性感染用藥。2008—2011年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)比例已超過(guò)70%。MRSA為多重耐藥菌，其對(duì)氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類、氨基糖苷類、及四環(huán)素類等抗菌藥物的耐藥率均很高［8］。但本研究顯示未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑烷、喹努普汀/達(dá)福普汀和替加環(huán)素耐藥的菌株。

綜上所述，住院結(jié)核病患者下呼吸道分離的病原體主要以革蘭陰性菌和真菌為主，而革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌的耐藥率也相對(duì)較高，應(yīng)給予足夠的關(guān)注。同時(shí)應(yīng)重視結(jié)核病患者的病原學(xué)檢查，重視病原體的藥敏結(jié)果，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌變遷及耐藥性變化，有助于控制感染，并減少耐藥菌的產(chǎn)生，對(duì)提高抗感染治療水平及控制耐藥菌株的播散與流行有著至關(guān)重要的意義。

1 陳子芳，魏海冬，勞海黎，等.肺結(jié)核病人院內(nèi)感染病原菌及其耐藥性檢測(cè)分析［J］.中國(guó)防癆雜志，2010，32(1):40－44.

2 陶波山.結(jié)核病院住院結(jié)核病人菌株分布及耐藥結(jié)果分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17(5):855－856.

3 陳月萍，董葉青，吳蘇柳.呼吸內(nèi)科下呼吸道醫(yī)院感染主要病原菌分布及耐藥分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(5):1072－1074.

4 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.864例次耐亞胺培南銅綠假單胞菌醫(yī)院感染特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(16):2416－2418.

5 羅燕萍，李琴春，葉麗艷，等.104株大腸埃希菌對(duì)3種氟喹諾酮類藥物突變抑制濃度的比較研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(17):2242－2244.

6 蔡寶云，李琦，操敏.肺結(jié)核患者合并肺部真菌感染臨床相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)防癆雜志，2009，3(7):421－424.

7 牛富萍，呂新會(huì)，王永其.結(jié)核患者深部真菌的分離鑒定及耐藥分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22(3):421－424.

8 陳友軍，唐雙陽(yáng)，李樂(lè).呼吸道感染痰培養(yǎng)的病原菌分布及其耐藥分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2011，21(8):2067－2069.