社區(qū)綜合管理對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知和行為的影響研究

陸霞芳，夏長春，王芷芊，鄧 偉

近十年來骨質(zhì)疏松癥已成為嚴(yán)重危害老年人生活質(zhì)量的一個熱點公共衛(wèi)生問題，由于大多數(shù)患者對該病了解不夠，缺乏長期治療、自我保健和自我管理的知識，不能堅持藥物治療，常難以達(dá)到滿意的控制效果，易導(dǎo)致病情加重及并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)治療。本研究通過對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理，探討其對患者認(rèn)知和行為的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年9月，選擇上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診確診的年齡＞55歲的女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者226例為研究對象，均簽署知情同意書，排除腫瘤、重要臟器嚴(yán)重疾病及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者;原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷以骨密度儀檢測的骨密度T值為依據(jù)。為避免“干預(yù)污染”并考慮到具體實施問題，本研究依據(jù)患者登記的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點將其分為對照組和干預(yù)組，每組113例，對照組和干預(yù)組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點距離相隔2 km以上。

1.2 干預(yù)方法 對照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療:仙靈骨葆膠囊(0.5 g/粒)3粒/次，2次/d;福善美片 (70 mg/片)1片/次，1次/周;鈣爾奇片 (600 mg/片)1片/次，1次/d;阿法骨化醇軟膠囊 (50 μg/粒)1粒/次，1次/d。干預(yù)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)綜合管理:(1)健康教育:以《城市社區(qū)骨質(zhì)疏松患者自我預(yù)防與控制手冊》為基礎(chǔ)，每兩周采用電話形式或于患者就診時進(jìn)行個體干預(yù)，與患者交流，傳授保健知識，包括堅持用藥的重要性、正確的運動習(xí)慣及有效運動標(biāo)準(zhǔn)、合理飲食、心理調(diào)整等內(nèi)容;(2)綜合治療處方:指導(dǎo)患者建立自我管理記錄，根據(jù)患者病情和自我管理記錄從運動、飲食、健康信念等方面給予綜合治療處方，及時指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié);(3)集體干預(yù):每2～3個月以講座的形式進(jìn)行集體干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表、飲食及生活習(xí)慣量表、運動自我效能量表、運動行為量表，記錄患者各量表得分及變化［1－5］;研究結(jié)束時對社區(qū)醫(yī)師和干預(yù)組患者進(jìn)行訪談，了解其對社區(qū)綜合管理的看法、意見和建議。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表包括可能引起的并發(fā)癥、易感人群、預(yù)防保健知識、危險因素4個方面內(nèi)容，共24個小題目，回答正確計1分，錯誤及不知道計0分，總分為24分;為便于比較，將量表得分換算為百分制:換算后得分=實際得分/相應(yīng)項目總分×100。運動自我效能量表共15個題目，采用5分制計分，不能堅持運動計1分，中度稍差計2分，能堅持中度運動計3分，中度稍好計4分，能很好地堅持運動計5分，得分越高表明運動自我效能越好，總分為75分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)采用EpiData 3.02軟件雙人雙錄入并進(jìn)行校對，采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以 ((±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;偏態(tài)分布的計量資料以M(QR)表示，組間比較采用Wilcoxon秩檢驗，組內(nèi)比較采用符號秩檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用傾向指數(shù)評分 (PS)和變量的基線值作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，如果殘差非正態(tài)分布，則采用協(xié)方差秩檢驗進(jìn)行校正;計數(shù)資料采用重復(fù)測量的縱向數(shù)據(jù)廣義估計方程 (GEE模型)進(jìn)行多因素分析。所有檢驗采用雙側(cè)α=0.05檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷226份，回收224份，回收率為99.12%;有效調(diào)查問卷187份，其中6份患者實際年齡＜55歲。最終本研究共納入研究對象181例，其中對照組79例，觀察組102例。除年齡外，兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表得分 兩組患者干預(yù)前原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥量表4個方面得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)后比較，在預(yù)防保健知識、危險因素方面得分及總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。對照組干預(yù)前后比較，僅預(yù)防保健知識、危險因素方面得分及總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)組干預(yù)前后比較，除危險因素方面得分外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。進(jìn)一步行協(xié)方差分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度和工作類型 (退休前)對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥量表得分均無影響，因此，僅以基線得分和傾向指數(shù)評分為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥量表得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=11.64，P=0.0008);對照組和干預(yù)組干預(yù)后原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥量表得分的校正均數(shù)分別較干預(yù)前提高了10.9分和23.4分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=14.99，P=0.0002)。

2.3 飲食及生活習(xí)慣量表變化 對照組有1例、干預(yù)組有4例患者飲食及生活習(xí)慣量表變化資料缺失。兩組患者干預(yù)前飲食及生活習(xí)慣量表各方面比較，除經(jīng)常接受直射日照 (≥4次/周)外，其他方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)后比較，在經(jīng)常食用魚蝦、蝦皮，經(jīng)常食用深綠色蔬菜，經(jīng)常接受直射日照，經(jīng)常服用鈣劑方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。對照組干預(yù)前后比較，僅經(jīng)常食用海帶、紫菜、黑木耳差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)組干預(yù)前后比較，在經(jīng)常食用魚蝦、蝦皮，經(jīng)常食用深綠色蔬菜，經(jīng)常接受直射日照，經(jīng)常服用鈣劑方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 運動自我效能量表得分和運動行為變化

2.4.1 兩組患者干預(yù)前運動自我效能量表各因素得分及總分比較，除物理環(huán)境因素有差異外，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)后比較，僅物理環(huán)境因素得分及總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。對照組干預(yù)前后比較，僅身體因素得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)組干預(yù)前后比較，僅心理因素得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。進(jìn)一步采用協(xié)方差分析調(diào)整基線得分及傾向指數(shù)評分，兩組患者干預(yù)后運動自我效能量表得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (F=3.30，P=0.0712)。

2.4.2 兩組患者干預(yù)前運動行為量表各方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)后比較，僅在過去1年經(jīng)常進(jìn)行鍛煉、堅持鍛煉時間≥3個月方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。對照組干預(yù)前后比較，僅過去1年經(jīng)常進(jìn)行鍛煉差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)組干預(yù)前后比較，除堅持鍛煉時間≥3個月外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。以年齡、基線得分，傾向指數(shù)評分為協(xié)變量，采用GEE模型比較兩組干預(yù)后運動行為量表各方面變化，在校正協(xié)變量的影響后，干預(yù)組與對照組過去1年經(jīng)常進(jìn)行鍛煉、每次運動時間30～60 min、達(dá)到運動效果、堅持鍛煉時間≥3個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表5)。

2.5 訪談結(jié)果 社區(qū)醫(yī)師訪談結(jié)果顯示，其對患者的綜合指導(dǎo)時間為5～10 min，認(rèn)為“日常工作量有增加，但在可接受的范圍內(nèi)”;部分患者也反映“方便的指導(dǎo)方式是平時看病時醫(yī)生順帶傳授相關(guān)知識，不用專門跑一趟，可以節(jié)約時間，也容易接受”。干預(yù)組113例患者中共106例完成1年的綜合指導(dǎo)，綜合指導(dǎo)完成率為93.8%。

干預(yù)組患者訪談結(jié)果顯示，其通過醫(yī)生的介紹，對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有所了解，經(jīng)過干預(yù)后總體知識水平有所提高，認(rèn)為“現(xiàn)在知道要盡可能進(jìn)行一些體育鍛煉活動，多吃一些含鈣豐富食物進(jìn)行補鈣，按醫(yī)囑按時服用補鈣藥物”;對于社區(qū)醫(yī)師的飲食、運動指導(dǎo)基本能堅持做到，飲食方面有較大改善，但體育鍛煉方面改善不多，原因主要是老年患者常伴有其他疾病，對運動有所限制。部分患者希望社區(qū)醫(yī)師多給予日常生活中補鈣知識指導(dǎo)，比如如何在日常食物中更好地補充鈣質(zhì)，哪些食物搭配食用能更好地促進(jìn)鈣質(zhì)吸收等，盡量少服用藥物。

表1 兩組患者基線資料比較Table1 Comparison of baseline information between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)前后原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表得分比較〔(±s(M)，分〕Table2 Comparison of cognition scores of osteoporosis scale between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表得分比較〔(±s(M)，分〕Table2 Comparison of cognition scores of osteoporosis scale between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 可能引起的主要并發(fā)癥干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值易感人群干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值對照組 79 40.2±25.1(25.0) 44.9±21.7(50.0) 4.7±27.8(0.0) 140.0 0.1368 45.6±26.5(50.0) 45.6±21.1(50.0) 0.0±24.4(0.0)－11.0 0.8702干預(yù)組 102 32.8±22.0(25.0) 47.8±22.0(50.0) 15.0±28.4(25.0) 796.5 ＜0.0001 38.5±23.2(50.0) 50.7±23.2(50.0) 12.3±25.3(0.0) 454.0 ＜0.0001 Z 值2.12 －1.071.95 －1.94 P值 0.0337 0.2862 0.0507 0.0523組別 預(yù)防保健知識干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值危險因素干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值對照組 64.4±24.9(66.7) 77.9±21.3(77.8) 13.5±26.5(11.1) 1 239.0 ＜0.0001 42.8±19.0(45.5) 46.4±17.4(45.5) 3.6±19.4(0.0)1 559.0 0.0000干預(yù)組 61.4±30.4(66.7) 87.1±23.4(88.9) 25.7±34.1(22.2) 565.0 ＜0.0001 37.9±21.2(36.4) 60.2±22.5(63.6) 22.3±27.8(18.2) 240.0 0.0545 Z 值0.42 －3.351.42 －5.04 P值 0.6779 0.0008 0.1557 ＜0.0001組別 總分干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值對照組 61.4±22.0(62.5) 69.5±18.2(70.8) 8.0±22.2(8.3)1 775.0 ＜0.0001干預(yù)組 55.2±24.4(58.3) 80.6±22.8(87.5) 25.4±29.1(25.0) 573.5 0.0009 Z 值1.48 －3.87 P值0.1395 ＜0.0001

表3 兩組患者干預(yù)前后飲食及生活習(xí)慣量表變化〔n(%)〕Table3 Changes of dietary and lifestyles between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后運動自我效能量表得分比較〔(±s(M)，分〕Table4 Comparison of exercise self－efficacy scale scores between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后運動自我效能量表得分比較〔(±s(M)，分〕Table4 Comparison of exercise self－efficacy scale scores between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 身體因素干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值心理因素干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值對照組 79 10.5±4.3(10.0) 9.7±4.7(8.0) －0.8±4.4(0.0) －167.0 0.0174 7.6±3.4(7.0) 8.0±3.7(8.0) 0.3±4.2(0.0)51.5 0.4804干預(yù)組 102 9.7±3.9(9.0) 10.2±4.2(10.0) 0.5±3.8(0.0) 230.5 0.1056 7.3±2.9(7.0) 8.1±3.4(8.0) 0.8±2.9(0.0) 446.0 0.0109 Z 值0.99 －1.170.07 －0.41 P值 0.3243 0.2407 0.9459 0.6820組別 物理環(huán)境因素干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值社會環(huán)境因素干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值總分干預(yù)前 干預(yù)后 差值 S值 P值對照組 5.4±3.6(3.0)5.6±3.7(4.0)0.2±3.6(0.0)21.5 0.6866 12.5±5.4(11.0)12.5±6.0(11.5)0.0±5.8(0.0) －47.0 0.6892 36.0±14.0(31.0)35.8±15.9(31.0) －0.3±14.7(0.0)－114.5 0.3797干預(yù)組 6.8±3.3(7.0)7.3±3.2(7.5)0.4±3.5(0.0)217.5 0.2322 13.3±4.6(13.0)13.9±5.3(14.0)0.6±5.2(0.0)235.5 0.2244 37.1±13.1(36.0)39.5±14.8(39.0) 2.3±13.7(0.0)391.5 0.0648 Z 值 －3.30 －4.20 －1.87 －1.89 －1.34 －2.01 P值0.0010 0.0000 0.0611 0.0587 0.1790 0.0443

表5 兩組患者干預(yù)前后運動行為變化〔n(%)〕Table5 Changes of exercise behavior in the two groups before and after intervention

3 討論

本研究結(jié)果顯示，通過社區(qū)醫(yī)師對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行藥物、飲食、心理、運動、知識及自我管理等方面的社區(qū)綜合管理，患者對疾病的認(rèn)識有所提高，能夠有意識地、主動地采取促進(jìn)健康行為。國外部分文獻(xiàn)綜述總結(jié)認(rèn)為，對運動的干預(yù)可以降低老年人跌倒的發(fā)生風(fēng)險［6－7］。雖然本研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組和對照組患者的自我運動效能量表部分項目無顯著性差異，但干預(yù)組患者過去1年經(jīng)常進(jìn)行鍛煉率高于對照組，能夠采取有效的運動方式 (每次運動時間30～60 min，運動強度適中)并堅持鍛煉 (堅持鍛煉時間≥3個月)。老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者由于常患有多種慢性疾病、身體條件差等原因，運動和鍛煉有一定限制，部分患者持有“恐懼”態(tài)度，不肯進(jìn)行體育鍛煉，自我運動效能即自信心仍待提高。因此，社區(qū)醫(yī)師在對原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行社區(qū)綜合管理時，應(yīng)根據(jù)患者情況予個體化指導(dǎo)建議，提供合理有效的運動和鍛煉方案，以更好地達(dá)到運動鍛煉的目的。

從原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知得分情況看，雖然總體認(rèn)知程度有所提高，但干預(yù)組患者在“可能引起的主要并發(fā)癥”和“易感人群”方面的知識仍然欠缺，而對照組患者無明顯變化。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種漸進(jìn)性疾病，常在患者不知不覺中發(fā)展到易骨折的程度［8－9］，需引起患者重視。骨折是影響原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者身體健康及生活質(zhì)量的重要原因，應(yīng)加強患者有關(guān)的健康教育，采取積極措施預(yù)防跌倒和骨折的發(fā)生。

根據(jù)干預(yù)組患者訪談的反饋結(jié)果，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者對飲食指導(dǎo)的接受程度較高，可以相應(yīng)地調(diào)整飲食行為;患者對這方面的關(guān)心和需求也較高，希望能獲得更為詳細(xì)的飲食搭配和補鈣方案的指導(dǎo)，可在今后的研究中對這方面內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化。同時需要指出的是，患者對于體育鍛煉的個體化指導(dǎo)，藥物治療及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防知識仍需加強，引起患者重視。提高患者對疾病的認(rèn)識并了解治療的重要性是提高患者對長期治療依從性的重要前提，有學(xué)者建議將醫(yī)生的單一治療模式改變?yōu)閷膊〉墓芾砟Ｊ?，通過對患者的健康教育使其由被動接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c治療［8，10］，這也是全科醫(yī)師的職責(zé)和優(yōu)勢，也是本研究的初衷所在。

而無論是從社區(qū)醫(yī)師還是患者角度看，社區(qū)綜合管理的實施并沒有造成過多的時間、人力負(fù)擔(dān)，可以與社區(qū)醫(yī)師的日常工作相結(jié)合，更好地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)師在疾病特別是慢性病預(yù)防、控制中的作用，是值得進(jìn)一步研究推廣的;如能把原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者的社區(qū)綜合管理納入信息化管理系統(tǒng)，并與其他慢性病的管理結(jié)合起來，將能更好地提高社區(qū)醫(yī)師工作效率，為廣大社區(qū)慢性病患者服務(wù)。

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