新生兒顱內(nèi)出血超聲表現(xiàn)及預(yù)后分析

周 艷

(夏邑縣婦幼保健院彩超室，河南 夏邑 476400)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重新生兒的成活率越來越高，新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率逐年增加，胎齡越小，發(fā)生率越高。筆者回顧155例新生兒顱內(nèi)出血的超聲影像資料，旨在分析顱腦超聲對(duì)新生兒顱內(nèi)出血的早期診斷、判斷預(yù)后的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象：自2009年6月～2012年10月在夏邑縣婦幼保健院，進(jìn)行顱腦超聲檢查的新生兒共981例，共檢出顱內(nèi)出血116例。首次顱腦超聲檢查時(shí)間為年齡出生后48 h～9 d，平均7.2 d。其中早產(chǎn)兒113例(胎齡29周+6～32周+0，97例;胎齡32周+0～36周+3，49例)，足月兒 3例(胎齡 38周+1～39周+6)。臨床表現(xiàn)：嗜睡22例，昏迷9例，抽搐5例，肌張力異常53例，無明顯癥狀型27例。顱內(nèi)出血患兒住院期間3～7 d復(fù)查一次，出院后每月復(fù)查一次至半歲，隨訪至1歲。

1.2 檢查方法：使用麥迪孫V-10彩色多普勒高頻凸陣小型探頭，頻率5～7.5 MHz，患兒處于安靜狀態(tài)，取仰臥正位，經(jīng)前囟對(duì)顱腦進(jìn)行冠狀面、矢狀面掃查，按照側(cè)腦室前方、前角、體部、三角部、大腦枕葉水平冠狀切面以及正中矢狀面、旁矢狀面順序顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，仔細(xì)觀察室管膜下，側(cè)腦室內(nèi)及側(cè)腦室周圍區(qū)域等，所有患兒均于超聲檢查后1～3 d行頭顱CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢出情況 共檢查新生兒981例(顱內(nèi)出血患兒155例)，其中顱腦超聲檢出116例，分別為腦室內(nèi)出血115例，硬腦膜下出血1例;漏診39例(25.16%)，分別為蛛網(wǎng)膜下腔出血19例、硬腦膜下出血12例及小腦出血8例。

2.2 顱內(nèi)出血患兒超聲表現(xiàn) 116例顱內(nèi)出血患兒中，均表現(xiàn)為顱內(nèi)不同部位、不同程度的強(qiáng)回聲改變，其中室管膜下出血44例(37%)，單純腦室內(nèi)出血53例(45%)，伴側(cè)腦室擴(kuò)張12例(10%)，伴腦白質(zhì)病變 6例(0.05%)，硬腦膜下出血 1例(0.008%)。復(fù)查及隨訪：室管膜下出血多可自愈，預(yù)后好，腦室出血伴腦白質(zhì)病變者，病死率1/6，預(yù)后其神經(jīng)系統(tǒng)不同程度出現(xiàn)后遺癥，見表1。

3 討論

顱內(nèi)出血為新生兒期常見的顱內(nèi)病變，常由于圍生期窒息、早產(chǎn)、缺氧、呼吸窘迫綜合征等所致，分為5種類型：腦室內(nèi)出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦出血和腦實(shí)質(zhì)出血;其中腦室內(nèi)出血分為4級(jí)：I級(jí)為室管膜下出血。II級(jí)為單純腦室內(nèi)出血。III級(jí)為腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張。IV級(jí)為腦室出血伴腦室周圍白質(zhì)軟化［1］。發(fā)生顱內(nèi)出血的新生兒以早產(chǎn)兒居多，特別是孕35周以前，體重不到1 500 g的早產(chǎn)兒，可能是由于腦缺血和(或)缺氧等致顱腦內(nèi)的血管擴(kuò)張、血管壓力增大及血流量的變化，使胚板基質(zhì)血管斷裂或室管膜內(nèi)層的破裂使出血進(jìn)入腦室系統(tǒng)或鄰近的腦實(shí)質(zhì)［2］。足月兒亦可發(fā)生，但以硬膜下出血多見。

表1 各類顱內(nèi)出血神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后表現(xiàn)

本組116例新生兒顱內(nèi)出血的超聲特點(diǎn)如下：①室管膜下出血：較早出現(xiàn)，表現(xiàn)在冠狀切面?zhèn)饶X室前角和體部下方的片狀強(qiáng)回聲，出血早期強(qiáng)回聲邊界不清，穩(wěn)定期回聲增強(qiáng)，邊界清。44例(37.93%)室管膜下出血均為早產(chǎn)兒，出生后48—72 h檢查，35例單側(cè)出現(xiàn)室管膜下強(qiáng)回聲。復(fù)查中，39例室管膜下出血自行吸收，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;5例患兒在2～3周后，原出血處出現(xiàn)囊腔改變，1月后復(fù)查顱腦超聲囊腔仍存在，大小形態(tài)無明顯改變，隨訪至患兒半歲時(shí)，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②單純腦室內(nèi)出血：指出血穿破室管膜進(jìn)入腦室腔［3］。超聲表現(xiàn)為無回聲的側(cè)腦室內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲;脈絡(luò)叢回聲增寬，邊緣不規(guī)則，以側(cè)腦室三角及后角處多見，對(duì)周圍組織無明顯影響。患兒出血2周后，如觀察到側(cè)腦室壁回聲增強(qiáng)、均勻，邊界清，說明無繼續(xù)出血。本組53例(45.69%)單純腦室內(nèi)出血患兒預(yù)后無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③腦室出血伴側(cè)腦室擴(kuò)張：矢狀面表現(xiàn)為擴(kuò)張的側(cè)腦室內(nèi)部分或充滿強(qiáng)回聲，出血量大時(shí)，可致第三腦室擴(kuò)張;一旦發(fā)生腦室出血伴腦室擴(kuò)張，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其病情進(jìn)展情況。本組12例(10.34%)患兒中11例患兒腦室呈進(jìn)行性擴(kuò)張，內(nèi)徑由5～14 mm，隨訪至1歲，7例患兒出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙，1例重度腦室擴(kuò)張患兒出現(xiàn)明顯智力發(fā)育延遲。正常嬰兒前囟冠狀切面?zhèn)饶X室體部?jī)?nèi)外壁間距離為1～3 mm，第三腦室內(nèi)徑＜2 mm，側(cè)腦室擴(kuò)張的測(cè)量值可判斷腦積水的嚴(yán)重程度，輕度4～6 mm，中度7～10 mm，重度＞10 mm［4］。筆者體會(huì)若在同一切面上同時(shí)顯示側(cè)腦室前后角，則側(cè)腦室擴(kuò)張存在，同時(shí)脈絡(luò)叢有漂浮感及張力感。④腦室內(nèi)出血伴有腦室周圍白質(zhì)軟化：常為單側(cè)，伴有腦室周圍白質(zhì)髓靜脈的出血性梗死［5］。腦室內(nèi)出血量較多時(shí)，分布不均，側(cè)腦室邊界不清，在側(cè)腦室外上方可見球形或扇形高回聲，第三腦室受壓變形，2～3周后在白質(zhì)回聲增強(qiáng)的基礎(chǔ)上，形成形態(tài)各異、大小不等的低回聲軟化灶。早產(chǎn)兒為高危兒，本組該型患兒均為早產(chǎn)兒，6例患兒胎齡為29周+3～32周+1，死亡1例，幸存5例患兒均為不同程度腦室出血伴周圍白質(zhì)軟化，預(yù)后差。隨訪至1歲時(shí)4例患兒出現(xiàn)下肢肢體癱瘓，2例患兒出現(xiàn)明顯認(rèn)知障礙，且伴有不同程度的視聽功能障礙。⑤硬腦膜下出血：1例，表現(xiàn)為鄰近于額頂葉表面呈高回聲，邊界尚清，致一側(cè)腦室及中線向?qū)?cè)偏移，表淺硬腦膜下出血患兒預(yù)后良好，此例為足月急產(chǎn)，預(yù)后無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。⑥本組漏診的39例中顱內(nèi)出血患兒中，經(jīng)CT診斷對(duì)照蛛網(wǎng)膜下腔出血19例、硬腦膜下出血12例、小腦出血8例，共39例(2.5%)漏診。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜下出血的漏診原因是因?yàn)轱B骨的遮擋及聲窗受限致不易檢出;小腦出血漏診是因?yàn)轱B窩內(nèi)的結(jié)構(gòu)本身呈正?；芈暦瓷洌灰阻b別是血液抑或正常腦組織。

筆者體會(huì)顱腦超聲最佳首次檢查時(shí)間為出生后3 d內(nèi)～7 d，有腦室出血者酌情每隔3～7 d復(fù)查1次，觀察出血進(jìn)展及有無腦室進(jìn)行性擴(kuò)張，出院后宜每月復(fù)查一次，早產(chǎn)兒無腦室出血者酌情一周后和出院前再復(fù)查一次［6］，掌握適宜檢查時(shí)間有利于對(duì)新生兒顱內(nèi)出血的早期診斷。

綜上所述，顱腦超聲檢查具有無放射線損害、價(jià)廉、可重復(fù)、高分辨力等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腦室內(nèi)出血-腦室周圍出血的診斷特異性高，常作為篩查新生兒早期有無顱內(nèi)出血的方法。新生兒顱內(nèi)出血的部位和程度與預(yù)后關(guān)系密切，98%的單純室管膜下出血和腦室內(nèi)出血可自行吸收自愈，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但重度腦室內(nèi)出血尤以伴腦室周圍白質(zhì)軟化患兒，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率高達(dá)100%［7］。顱腦超聲診斷新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜下出血、小腦出血等與CT診斷比較具有局限性;超聲醫(yī)師掌握新生兒顱內(nèi)出血的超聲特點(diǎn)，早期診斷及動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)臨床進(jìn)行早期干預(yù)治療，降低其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率至關(guān)重要。

［1］周從樂.新生兒顱腦超聲診斷［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

［2］黃福光.胎兒與小兒超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［3］周永昌.超聲醫(yī)學(xué)(上冊(cè))［M］，第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.

［4］簡(jiǎn)文豪.顱腦與外周血管超聲診斷學(xué)［M］.科技文獻(xiàn)出版社，2006.

［5］陳惠金.合宜選擇新生兒顱內(nèi)病變的影像診斷方法［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19(10)：910-912

［6］富京山.頭頸部疾病超聲診斷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社.2011.

［7］［美］約翰.克羅和迪 埃里克.艾肯伍德主編.鄭軍，等主譯.新生兒診療手冊(cè)［M］.天津：天津科技翻譯出版公司.2011.