后路開窗減壓、傷椎短節(jié)段固定治療胸腰椎爆裂性骨折效果觀察

焦根龍，李志忠，潘永勤，孫國棟，周 霖，周志剛，林永新

(1暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣州 510632;2暨南大學附屬第一醫(yī)院水電二局院區(qū))

目前，胸腰椎爆裂性骨折是否手術治療仍存爭議，手術主要目的是行椎管減壓，恢復椎體高度及序列，獲得堅強的內固定，限制固定節(jié)段的活動，防止創(chuàng)傷后進行性神經(jīng)損傷［1，2］。傳統(tǒng)的經(jīng)后路減壓椎弓根釘固定方法多采用跨傷椎固定，傷椎位于固定節(jié)段的中間。因該固定系統(tǒng)跨弧大、傷椎沒有固定，傷椎有被壓縮的可能，繼而進一步后突，且其應力傳導遠，易導致固定系統(tǒng)因應力大發(fā)生釘棒系統(tǒng)斷裂，相鄰節(jié)段發(fā)生鄰位節(jié)段病等并發(fā)癥。2006年1月～2011年1月，我們觀察了后路開窗減壓、傷椎短節(jié)段固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，旨在為有限減壓聯(lián)合傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折的可行性提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文患者35例，均為爆裂性胸腰椎骨折，術前常規(guī)攝X線片、CT掃描或MRI檢查確診。其中男22例、女13例，年齡20～50歲;T1212例，L110例，L25例，L43例，L1合并L25例;Frankel分級:A級8例，B級14例，C級10例，D級3例;均是因車禍或工地高處墜落所傷;傷后6 h內手術12例，傷后10 h內手術16例，傷后24 h內手術7例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 取患者俯臥位、全身麻醉后，以傷椎為中心，視傷椎主要損傷椎體上緣還是下緣分別于上或下一椎體植入合適的2枚椎弓根鏍釘，再于傷椎植入2枚合適的椎弓根螺釘行鄰位節(jié)段固定。依照癥狀重或骨塊移位明顯的一側行半椎板切除或開窗減壓，保留椎間盤或部分髓核摘除，徹底減壓后把縱桿按脊柱曲度適當預彎，上棒適當撐開復位固定，椎體前方盡量張開;探查傷椎管內是否有骨塊向后突出，有則需輕壓或輕擊骨塊使之復位，最后透視檢查椎體復位及釘棒位置情況，徹底止血、沖洗創(chuàng)面，留置引流管，關閉切口。術后常規(guī)臥床休息，給予預防感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。2周后復查X線片，若行腰背肌功能鍛煉無不適，可用胸腰支具保護逐漸起床活動，不用支具者需適當延長臥床時間(術后3～4周)。有神經(jīng)功能障礙者需服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物3～6個月，并配合中醫(yī)針灸等康復治療。

1.2.2 隨訪觀察 分別于術前，術后2周、6個月查X線片，1年后每年復查1次，觀察傷椎的高度、Cobb’s角變化，了解內固定位置及骨折愈合情況，并評價神經(jīng)功能恢復情況。骨折愈合標準是X線或CT檢查骨折線消失或模糊，神經(jīng)功能主要是從感覺、運動、括約肌功能恢復情況來評價，用Frankel分級A～E五級來標記(A:損傷平面以下深淺感覺完全消失;B:損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺;C:損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在;D:損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;E:深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，結果以表示，比較采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪1～5年，傷椎骨愈合時間為2～4個月。術前椎體高度為正常椎體高度的(56.1±3.8)%，術后2周為(93.7±4.1)%，術后6個月高度未見明顯丟失;術前 Cobb’s角為正常時的(33.7±4.1)°，術后 2 周為(23.6 ± 1.7)°，術后 6 個月Cobb’s角未見加大;Oswestry評分由術前的86.5%，術后2周減少到72.1%。椎體高度有明顯恢復，后突畸形明顯好轉，全部病例神經(jīng)功能的Frankel分級均有1～2級的提高，釘棒無1例斷裂和松動。具體效果見圖1～3及表1、2。

圖1 45歲男性L2爆裂性骨折手術前后圖

圖2 50歲女性L1爆裂性骨折手術前后圖

圖3 48歲男性L3爆裂性骨折手術前后圖

表1 35例患者椎體高度、Cobb’s角、Oswestry功能障礙指數(shù)評分變化情況表()

表1 35例患者椎體高度、Cobb’s角、Oswestry功能障礙指數(shù)評分變化情況表()

注:與術前比較，*P ＜0.01

指標 術前 術后2周 術后6個月 術后5年椎體高度(%) 56.1 ±3.8 93.7 ±4.1* 91.5 ±3.8* 89.5 ±1.8*Cobb’s角(°) 33.7 ±4.1 23.6 ±1.7* 21.7 ±2.6* 20.2 ±1.6*Oswestry(%) 86.5 ±2.1 72.1 ±1.2* 28.6 ±1.3* 25.3 ±1.7*

表2 35例患者術前和隨訪結束時Frankel分級情況表(例)

3 討論

胸腰椎骨折在脊柱外傷中所占的比例較大，這是由胸腰段的解剖特性所決定的。爆裂性骨折是在垂直載荷的作用下使椎體前中柱破壞，導致椎體高度喪失，椎體后部皮質崩塌，后緣骨塊突入椎管引起脊柱后突畸形或椎管狹窄，同時伴有不同程度的神經(jīng)損傷［3］。爆裂性骨折可分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性，但其具體標準目前尚有爭議。Denis［4］認為，只要涉及到中柱的骨折，就是不穩(wěn)定性骨折;Krompinger等［5］認為，后突角 ＜30°、椎管狹窄率 ＜50%、無神經(jīng)損傷者均屬于穩(wěn)定性骨折。

對不穩(wěn)定性骨折，如有神經(jīng)損傷、椎管狹窄脊髓受壓者，通常采用手術治療，但手術入路是經(jīng)前路還是后路存有爭議。不過多數(shù)學者認為，經(jīng)后路進行減壓和固定，因操作熟練、損傷少、并發(fā)癥少、術后胸腰部僵硬輕，胸腰椎管容積大、緩沖空間大，即使經(jīng)后路減壓不徹底也可達到減壓目的［6］。后路有限減壓、短節(jié)段固定有以下優(yōu)點:①解剖簡單，創(chuàng)傷小，出血量少、操作簡單、容易復位;②只融合一個節(jié)段，減少相鄰節(jié)段退變及脊柱不穩(wěn)發(fā)生率;③螺釘置入傷椎，縱向撐開，即時恢復椎體高度，同時釘體在椎體內增加椎體的內容積，減少傷椎復位后呈空殼樣改變;④縱向聯(lián)接桿縮短，減少后柱力矩，可降低釘棒應力負荷，使內固定折斷、松動機率降低，進而減少術后矯正丟失;⑤很少病例需植骨，減少供骨區(qū)的創(chuàng)傷。本組35例患者均采用該方法進行手術，術中不需切除全椎板，可保留棘突和大部分椎板，椎體間、椎板間不需植骨，術后約3周可在腰背支具保護下起床活動。隨訪發(fā)現(xiàn)傷椎2～4個月可骨性愈合，椎體高度恢復好，后凸畸形明顯改善，神經(jīng)功能進步明顯，說明傷椎植入椎弓根釘固定胸腰椎爆裂性骨折在一定程度上是安全、有效、可靠的。本組部分病例術后未復查CT而無法估計椎管狹窄率的變化，建議有條件者宜盡量復查CT，它有助于了解骨折塊與內固定物、受壓脊髓之間的關系。采用該方法手術，作者認為需掌握以下適應癥:①椎弓根必須完整;②僅一側終板破壞，另一側終板完整或基本完好;③無嚴重骨質疏松癥;④椎體未完全爆裂;⑤椎體壓縮＜3/4。

國外曾有關于在傷椎植入椎弓根釘來固定爆裂性骨折的報道，也有聯(lián)合傷椎行短節(jié)段固定來治療該類骨折的報道［7］。因本組病例數(shù)量不多，隨診時間不長，其遠期效果是否較傳統(tǒng)跨節(jié)段固定方法有明顯差異尚需進一步觀察。若遠期效果滿意，穩(wěn)定性好，可依據(jù)傷椎的具體情況僅行傷椎及相鄰椎體的內固定不僅可以達到復位及穩(wěn)定脊柱的作用，不僅可以降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔，同時減少因應力向遠椎傳導產生的鄰位節(jié)段病的發(fā)生［8］，減少長節(jié)段固定帶來的一些并發(fā)癥［9］，如假關節(jié)形成、骨融合率降低、內固定失敗［10］等。也有報道，對于年齡較大者可先用球囊擴張傷椎，然后注入骨水泥恢復椎體高度及增加釘?shù)陌殉至Χ?，再用釘棒系統(tǒng)固定相鄰的椎體，達到有效的復位與固定作用［11，12］。因此，我們認為，采用傷椎與相鄰椎體固定來治療胸腰椎爆裂性骨折為此類骨折的固定方式、入路的改進提供了一定的臨床依據(jù)。

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