右旋美托咪定麻醉對(duì)糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血糖水平的影響

李法印，李 翔，張先龍，徐 峰

(1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300;2 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

腹部手術(shù)可增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，加重糖尿病患者的胰島素抵抗，致使血糖升高［1］;而高血糖不僅可導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加、負(fù)氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率升高，還嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、增加病死率［2］。尤其是腹腔鏡手術(shù)，人工氣腹的形成更可增加應(yīng)激反應(yīng)的程度。故減輕糖尿病患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于術(shù)后康復(fù)有積極意義。2011年5月～2012年10月，我們對(duì)40例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的糖尿病患者術(shù)中使用右旋美托咪定減輕應(yīng)激反應(yīng)，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的糖尿病患者80例，男51例，女29例;年齡25～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí);既往無(wú)肝腎及內(nèi)分泌疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)高血壓、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病;近期無(wú)上呼吸道感染病史。均符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞70歲;有藥物過(guò)敏史或藥物不能控制的高血壓病史;妊娠或哺乳期婦女;伴精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，痛風(fēng)、高尿酸血癥，甲醇中毒;晚期腫瘤伴惡異質(zhì);急診手術(shù);伴藥物成癮或依從性差，伴嚴(yán)重心、肺、腎疾病或造血功能障礙，伴出血傾向或出血性疾病;術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如大出血、胃腸漏、器官衰竭等)，病情危重、無(wú)法按計(jì)劃完成研究，研究期間使用了影響物質(zhì)代謝的特殊藥物(如應(yīng)激激素、地塞米松等)，發(fā)生輸液反應(yīng)或藥物過(guò)敏，因其他原因違反本研究規(guī)定或未完成療程。將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，其一般資料具有可比性。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均于麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg。入室后建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉等不含糖液體，連接PHILIPS-M8001A監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)及脈搏氧飽和度(SpO2)。兩組麻醉誘導(dǎo)均采用咪唑安定0.08 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、芬太尼4 ～6 μg/kg，插管后接 Dr¨ager Fabius Tiro 型麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg;其中觀察組麻醉誘導(dǎo)前15 min 靜推右旋美托咪定 0.5 μg/kg，以 0.5 ～1.0 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。麻醉維持采用微量WZ-50F型注射泵(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器廠)持續(xù)輸注丙泊酚6～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8～12 μg/(kg·h)和順式阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/(kg·h)，并根據(jù)手術(shù)情況間斷追加芬太尼，手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注順式阿曲庫(kù)銨、結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)靜注阿托品0.02 ～0.04 mg/kg、新斯的明0.04 ～0.07 mg/kg、氟馬西尼 0.1 mg/kg。

1.3 血糖測(cè)定和術(shù)后蘇醒時(shí)間、并發(fā)癥觀察 分別于手術(shù)前(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束后30 min(T4)測(cè)定指尖血糖，血糖測(cè)定儀及試紙均為德國(guó)羅康全ACCU-CHEK公司產(chǎn)品)。記錄手術(shù)結(jié)束后患者蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用成組t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組1例患者因藥液滲漏而被剔除。觀察組和對(duì)照組術(shù)后蘇醒時(shí)間分別為(11.1±3.7)、(12.3 ±4.1)min，P ＞0.05;兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖比較見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖比較(mmol/L，)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖比較(mmol/L，)

注:與同組 T0相比，*P ＜0.05;與同時(shí)間對(duì)照組相比，#P ＜0.05

組別 n血糖T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 7.8 ±2.6 8.5 ±2.5 9.0 ±2.8# 9.1 ±3.1# 12.9 ±3.9*對(duì)照組 39 8.1 ±2.1 8.7 ±2.5 12.3 ±3.9* 14.1 ±2.3* 14.7 ±3.9*

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具備手術(shù)切口較小、不影響腹部美容、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快及能早期排氣和進(jìn)食等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)被醫(yī)生和患者廣泛接受［3，4］。腹腔鏡手術(shù)中，為充分暴露術(shù)野常需要制備人工CO2氣腹，后者可加重手術(shù)中傷害性刺激及術(shù)后疼痛［5］，并使患者對(duì)葡萄糖的清除率下降更加明顯。有研究表明，嚴(yán)格控制病理性高血糖能改善外科危重患者的預(yù)后，血糖水平控制在6 mmol/L以下時(shí)能明顯降低外科危重患者并發(fā)癥(如感染、多發(fā)性神經(jīng)病、膽汁淤積、多臟器功能衰竭等)的發(fā)生率，從而減少輸血量、縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、降低病死率［6］。因此，應(yīng)激性高血糖的防治已經(jīng)成為目前臨床上日益關(guān)注的課題。

右旋美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，半衰期較短(約2 h)，其α1/α2受體活性比為1300～1620∶1，遠(yuǎn)高于可樂(lè)定(兩者效價(jià)比為220∶1)，故其鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)［7］，是目前惟一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物［8］。研究［9］表明，右旋美托咪定對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用，且能夠產(chǎn)生“可喚醒”的鎮(zhèn)靜。本研究顯示，兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間無(wú)明顯差異，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。表明0.5～1.0 μg/(kg·h)的右旋美托咪定并不導(dǎo)致全麻患者的蘇醒延遲，安全性高。本研究還顯示，觀察組術(shù)中血糖較平穩(wěn)，且T2、T3時(shí)血糖顯著低于對(duì)照組。原因可能與右旋美托咪定通過(guò)抑制交感神經(jīng)的張力抑制血糖升高［10］及加強(qiáng)術(shù)中全麻藥的作用有關(guān)。本研究中，觀察組T4時(shí)血糖顯著升高，且和對(duì)照組相比無(wú)明顯差異。可能原因?yàn)榛颊咛K醒后，其體內(nèi)殘余的右旋美托咪定并不能夠有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。動(dòng)物模型研究［11］發(fā)現(xiàn)，芬太尼可興奮心臟迷走神經(jīng)，進(jìn)而反射性引起心率及血壓下降;右旋美托咪定對(duì)于血糖的影響是否與其增強(qiáng)了芬太尼對(duì)于迷走神經(jīng)的作用有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，右旋美托咪定可抑制糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血糖應(yīng)激性升高幅度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

［1］Robinson LE ，van Soeren MH.Insulin in resistance and hyperglycemia in critical illness:role of insulin inglycemic control［J］.AACN，2004，15(1):452-462.

［2］Krinsley JS.Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients［J］.Mayo Clin Proc，2003，78(12):14712-1478.

［3］袁慶忠，潘國(guó)政，卜慶熬，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后利多卡因和羅哌卡因局部應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(41):58-59.

［4］張建文，劉春曉.兩孔腹腔鏡改良Palomo手術(shù)治療精索靜脈曲張［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(47):52-53.

［5］翁建東.地佐辛聯(lián)合地塞米松在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(23):86-87.

［6］Laird AM ，Miller PR，Kilgo PD，et al.Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients［J］.J Trauma，2004，56(5):1058-1062.

［7］陳紅生，徐興國(guó)，許忠玲，等.右美托咪啶對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)后氣管拔管時(shí)氣道和循環(huán)的影響［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32(3):265-268.

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)疼和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)［J］.中華外科雜志，2006，44(17):1158-1166.

［9］魯會(huì)卿，陳寧，沈愛(ài)華.右旋美托咪定輔助頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺手術(shù)的臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(4):100-101.

［10］郝靜，吳浩，馬正良，等.右美托咪啶對(duì)后腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的影響［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32(3):273-276.

［11］劉新偉.芬太尼與地佐辛在老年骨科患者鎮(zhèn)痛的同時(shí)對(duì)老年患者循環(huán)和呼吸功能的影響的比較［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(23):4995-4996.