ANIH聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓在骨科手術(shù)中的應(yīng)用

辛 艷，于 洋，彭霄艷，王 昕，艾登斌

(青島市市立醫(yī)院，山東青島 266001)

行復(fù)雜骨科手術(shù)的患者止血困難、失血量大，部分患者甚至因?yàn)檠慈狈Σ荒軐?shí)施手術(shù)。血液稀釋和控制性降壓是臨床常用的減少失血的措施。本研究觀察了急性非等容性血液稀釋(ANIH)聯(lián)合控制性降壓應(yīng)用于復(fù)雜骨科手術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行復(fù)雜骨科手術(shù)的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男38例、女22例，年齡19～68歲，體質(zhì)量53～81 kg。手術(shù)類型包括腰椎管減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、頸椎管減壓植骨內(nèi)固定術(shù)、全髖置換術(shù)、胸腰椎腫瘤手術(shù)。術(shù)前均無貧血及心肺疾患，無神經(jīng)、精神疾病，肝、腎功能正常。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，其年齡、性別及手術(shù)類型等具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉中血液稀釋及瑞芬太尼的應(yīng)用 兩組均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開放左肘貴要靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼3 ～4 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～40 mmHg;術(shù)中靜脈泵注丙泊酚4～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6 ～20 μg/(kg·h)維持麻醉，間斷追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松，術(shù)中調(diào)整麻醉深度維持腦電雙頻指數(shù) (BIS)于45～55;術(shù)畢停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。在此基礎(chǔ)上，觀察組予ANIH聯(lián)合控制性降壓:①患者入室開放靜脈后，給予乳酸鈉林格氏液6～8 mL/kg;麻醉誘導(dǎo)后行左橈動脈穿刺置管，于氣管插管5 min后血壓平穩(wěn)時行ANIH:由左橈動脈采取患者血容量的10%～15%(設(shè)定機(jī)體血容量為70 mL/kg)，并于30 min內(nèi)輸入2～2.5倍采血量的晶體—膠體液(乳酸鈉林格氏液:6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液=1∶2)。采集的血液保存于含酸性枸櫞酸葡萄糖(ACD)保養(yǎng)液的采血袋中，搖晃均勻后室溫保存，于手術(shù)主要步驟結(jié)束后或術(shù)中需要時回輸(最先采集的血液最后輸注)。②術(shù)中泵注瑞芬太尼12～30 μg/(kg·h)行控制性降壓，維持平均動脈壓(MAP)降至術(shù)前基礎(chǔ)值的70%、但不低于60 mmHg至手術(shù)主要步驟結(jié)束，術(shù)中HR低于55次/min者予阿托品0.3 mg靜注。術(shù)中間斷監(jiān)測血?dú)?，Hb＜70 g/L、紅細(xì)胞壓積(Hct)＜25%時，觀察組輸入自體血(輸注完畢Hct仍＜25%者繼續(xù)輸入異體血)、對照組輸入異體血。兩組均于手術(shù)結(jié)束前30 min給予芬太尼0.1 mg以對抗瑞芬太尼停藥后的痛覺過敏反應(yīng)。

1.3 術(shù)中指標(biāo)監(jiān)測 兩組術(shù)中均監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)血壓(IBP)、SpO2及 PETCO2。分別于麻醉誘導(dǎo)后(T1)［A組同時于血液稀釋后15 min(T2)］、術(shù)畢時(T3)、術(shù)后 1 d(T4)采血，測定 Hb、Hct、PLT、PT、APTT。記錄麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始后30 min及90 min、術(shù)畢、拔管后30 min的 MAP、HR、手術(shù)時間、失血量、輸液量、輸注異體血例數(shù)、輸血量、尿量、蘇醒時間(丙泊酚停藥至患者呼之睜眼)、拔管時間(丙泊酚停藥至拔除氣管導(dǎo)管)、不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示、組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間 兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間均無顯著差異，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較(min，)

表1 兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較(min，)

組別 n 手術(shù)時間 蘇醒時間 拔管時間觀察組30 207 ±51 12.2 ±1.9 17.3 ±3.5對照組30 223 ±47 11.7 ±2.1 16.9 ±3.1

2.2 血液稀釋度及凝血指標(biāo) 與T1時點(diǎn)相比，觀察組T2時點(diǎn)Hb、Hct、PLT均明顯降低，其中觀察組T3時Hct顯著低于對照組;兩組凝血指標(biāo)在各時點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

表2 兩組血液稀釋度及凝血指標(biāo)比較()

表2 兩組血液稀釋度及凝血指標(biāo)比較()

注:與同組T1時點(diǎn)相比，*P＜0.05;與對照組同時點(diǎn)相比，#P＜0.05

組別 n Hb(g/L) Hct(%)PLT(×109/L)PT(s) APPT(s)30 T1 139.5 ±14.2 40.3 ±5.1 261 ±45 12.5 ±1.134.7 ±3.2 T2 103.2 ±11.3*29.7 ±3.0* 225 ±41* 12.8 ±1.535.3 ±4.3 T3 92.7 ±10.4*27.8 ±2.7*#237 ±52* 13.0 ±1.435.9 ±5.3 T4 93.9 ±10.7*28.0 ±3.2* 253 ±55 12.9 ±0.936.0 ±5.5對照組 30 T1 141.2 ±14.8 40.9 ±5.3 273 ±49 12.7 ±0.935.1 ±3.6 T3 95.2 ±11.6*29.1 ±3.1* 241 ±53* 13.1 ±1.235.5 ±4.9 T4 94.3 ±11.3*29.3 ±3.3*觀察組257 ±56 12.8 ±1.235.2 ±5.2

2.3 MAP、HR 與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組手術(shù)后MAP、HR均明顯降低，且術(shù)中同時間點(diǎn)觀察組MAP、HR均顯著低于對照組，拔管后30 min兩組MAP、HR相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

注:與同組麻醉誘導(dǎo)前相比，*P＜0.05;與對照組同時點(diǎn)相比，#P ＜0.05

組別 n MAP(mmHg) HR(次/min)85.2 ±13.130麻醉誘導(dǎo)前 94.5 ± 8.9 85.8 ±10.9手術(shù)30 min 68.9 ± 5.1*# 61.3 ± 5.9*#手術(shù)90 min 71.3 ± 6.3*# 58.3 ± 6.7*#術(shù)畢 77.2 ± 7.8*# 74.3 ± 9.8*拔管后30 min 82.8 ±10.7* 89.6 ±12.4對照組 30麻醉誘導(dǎo)前 95.3 ± 9.7 83.1 ±12.0手術(shù)30 min 96.1 ±10.5 70.2 ±11.3*手術(shù)90 min 86.4 ± 9.6* 68.9 ±10.3*術(shù)畢 83.6 ± 9.0* 77.5 ±10.7*拔管后30 min 84.2 ±11.3*觀察組

2.4 輸血、補(bǔ)液指標(biāo) 與對照組相比，觀察組失血量、輸注晶體液量及異體RBC輸血量均明顯降低;兩組輸注膠體液量及尿量均無顯著差異，見表4。觀察組和對照組分別有11、24例術(shù)中需輸注異體RBC，前者例數(shù)明顯少于后者(P＜0.05)。

表4 兩組輸血、補(bǔ)液指標(biāo)比較(n=30，)

表4 兩組輸血、補(bǔ)液指標(biāo)比較(n=30，)

注:與對照組相比，#P ＜0.05

組別 失血量(mL)輸注晶體液量(mL)輸注膠體液量(mL)異體RBC輸血量(mL)尿量(mL)觀察組 553±132# 2033±152# 833±118 133±212#733±103對照組969±353 1833±216 886±131 413±367 683±147

2.5 不良事件 兩組均未出現(xiàn)肺水腫、心衰、創(chuàng)面異常出血等不良事件。

3 討論

自體血回輸、血液稀釋、控制性降壓是臨床常用的減少失血及庫血輸入的措施。自體血回輸包括術(shù)前預(yù)儲自體血、血液稀釋自體血回輸和術(shù)中回收自體血回輸?shù)?，其中ANIH可避免急性高容量血液稀釋(AHH)所致高容量負(fù)荷和低Hct窗口期的不足，且操作簡單安全、不需要特殊設(shè)備，應(yīng)用方便［1］。根據(jù)Hct大小可將血液稀釋分為輕度(Hct≥30%)、中度(20% ＜Hct＜30%)和重度(Hct≤20%)。其中中度血液稀釋可降低血液黏稠度、改善微循環(huán)、加快血流速度，保證重要組織和器官的氧供［2～4］，對凝血功能無明顯影響，不會造成術(shù)中異常出血［5，6］。本研究顯示，觀察組血液稀釋后Hct達(dá)到中度稀釋水平，實(shí)施ANIH后凝血功能與術(shù)前比較未見顯著差異。此與以往研究結(jié)論大致相同［6］。

瑞芬太尼屬于超短效阿片類受體激動劑，可引起劑量依賴性的血壓下降，近年來臨床常應(yīng)用于控制性降壓。與傳統(tǒng)的降壓藥相比，瑞芬太尼不會引起反射性心率增快和反跳性高血壓［7］，不會增加心肌耗氧量。本研究顯示，觀察組術(shù)中泵注瑞芬太尼后血壓迅速下降，均達(dá)到預(yù)設(shè)的血壓水平。其降壓機(jī)制可能與瑞芬太尼抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)及兒茶酚胺的釋放，抑制電壓門控鈣通道、促進(jìn)前列環(huán)素和NO的釋放而擴(kuò)張血管有關(guān)［7］。單純行血液稀釋的血液保護(hù)作用是有限的［8］，且血液稀釋后雖然血液黏稠度降低、血流速度加快，可部分代償控制性降壓造成的血流速度減慢，但仍需警惕組織器官灌注及氧供不足的發(fā)生。本研究顯示，觀察組應(yīng)用ANIH聯(lián)合控制性降壓后，失血量與對照組相比明顯下降、輸注異體血的例數(shù)和輸血量均明顯降低，達(dá)到了臨床上減少失血、節(jié)約用血的目的。可能機(jī)制:本研究選擇對血液中度稀釋的方案，術(shù)中嚴(yán)格控制降壓的程度;手術(shù)主要步驟結(jié)束即停止降壓，盡量縮短控制降壓的時間;術(shù)中選擇丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，可降低腦組織氧代謝率、增加腦組織對缺氧的耐受性。此外，本研究還顯示兩組均未出現(xiàn)肺水腫、心衰、創(chuàng)面異常出血等不良事件，且尿量、手術(shù)時間、蘇醒時間及拔管時間均無顯著差異。提示ANIH聯(lián)合控制性降壓用于骨科手術(shù)患者安全性高，但其對于缺氧敏感的胃腸道、腦組織等器官有無潛在影響仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，ANIH聯(lián)合控制性降壓可有效減少骨科手術(shù)患者術(shù)中失血量、降低輸血率和輸血量，且安全性高。但臨床應(yīng)用時，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、避免血液過度稀釋，同時加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)、保障患者圍麻醉期安全。

［1］丁明，蔣豪，王婷，等.急性非等容量血液稀釋用于圍術(shù)期老年患者的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(5):343-346.

［2］Habler OP，Kleen MS，Podtschaske AH，et al.The effect of acute normovolemic hemodilution(ANH)on myocardial contractility in anesthetized dogs［J］.Anesth Analg，1996，83(3):451-458.

［3］Ellenberger C，Licker M.Acute normovolemic hemodilutlon advantages and limitations［J］.Rev Med Suisse，2006，2(88):2670-2673.

［4］Hare GM，Mazer CD，Hutchison JS，et al.Severe hemodilutional anemia increases cerebral tissue injury following acute neurotrauma［J］.J Appl Physiol，2007，103(3):1021-1029.

［5］Schols SE，F(xiàn)eijge MA，Llnce MD，et al.Effects of plasma dilution on tissue factor induced thrombin generation and thromboelastography;Partly compensating role of platelets［J］.Transfusion，2008，48(11):2384-2394.

［6］王庚，吳新民.羥乙基淀粉急性等容性血液稀釋對病人凝血狀態(tài)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(12):1104-1106.

［7］張學(xué)康，趙為祿，閔佳，等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)患者血流動力學(xué)和腦氧代謝的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(2):109-112.

［8］黎玉輝，郭新峰，王心田，等.急性等容血液稀釋血液保護(hù)的Meta分析［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(8):703-706.