利用頜骨塑型技術(shù)改善正頜外科手術(shù)的美容效果

劉育鳳，黃金龍，陳剛，劉寧，聞可，王金明

(江蘇省中醫(yī)院整形外科，江蘇南京 210029)

正頜外科手術(shù)的目的是矯正牙頜面畸形，以獲得一個(gè)穩(wěn)定的正常咬合關(guān)系和協(xié)調(diào)的面部比例。然而，協(xié)調(diào)的面部比例不等同于理想的面部輪廓。在整形美容外科，對具有正常咬合關(guān)系的患者行下頜骨的塑型手術(shù)、上頜骨前壁的充填手術(shù)等的目的是為了獲得滿意的面部輪廓(比如當(dāng)前流行的“瓜子臉”型［1－4］)。我們在完成正頜外科的手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)行下頜骨的塑型手術(shù)或(和)自體骨移植、Medpor充填上頜骨前壁、頦成型術(shù)以期達(dá)到更好的美學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2013年1月間共收治18例患者，均為女性，年齡21～39歲，平均年齡23歲。所有患者診斷均為牙頜面畸形，其中下頜前突或伴偏頜13例，雙頜前突2例，上頜后縮伴下頜前突畸形3例。

13例下頜前突或偏頜畸形的患者行下頜骨矢狀劈開截骨小夾板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，其中10例進(jìn)行了頦成型術(shù);13例中10例同時(shí)行下頜骨塑型(下頜角截骨5例、下頜骨部分外板去除5例)，2例行梨狀孔周圍植骨，2例行梨狀孔周圍Medpor植入。

2例雙頜前突畸形的患者行上下頜骨根尖下截骨及頦成型，并同時(shí)行下頜角截骨的塑型術(shù)。3例上頜后縮伴下頜前突畸形的患者行下頜骨矢狀劈開截骨和LefortⅠ型截骨，同時(shí)行下頜骨塑型術(shù)(下頜角截骨2例，下頜骨外板部分去除1例)以及LefortⅠ型截骨后植骨(3例)，其中2例行梨狀孔周圍植骨。

1.2 手術(shù)方法

所有病例在全身麻醉下完成手術(shù)。下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)采用Hunsuck報(bào)道的術(shù)式，LefortⅠ截骨術(shù)采用Hunsucke等報(bào)道［5－6］的術(shù)式。頦部水平截骨小夾板固定完成頦成型術(shù)。上述手術(shù)均在術(shù)前的頭影測量和模型外科的指導(dǎo)下完成。同時(shí)，在模型外科的基礎(chǔ)上制作好術(shù)中所用的咬合導(dǎo)板。本組病例僅制作終末導(dǎo)板。對2例上頜骨根尖下截骨(K?lle術(shù)式)和下頜骨根尖下截骨(Wassmund術(shù)式)手術(shù)的患者拔除雙側(cè)的第一前磨牙。

所有截骨術(shù)后均采用小夾板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。在下頜骨矢狀劈開截骨、骨段就位后，采用耳前觸摸的方法確認(rèn)髁狀突位于上頜關(guān)節(jié)窩后，以小鈦板固定截骨部位。

下頜骨的塑型手術(shù)均在下頜骨升支矢狀劈開手術(shù)結(jié)束時(shí)完成，包括下頜角或外板的截骨。下頜骨升支截骨完成后，以骨鉗固定近心骨段的外板部分并向前提起，此時(shí)可以順利地剝離翼內(nèi)肌和咬肌在下頜角的附著部分。如有術(shù)前的計(jì)劃，此時(shí)可采用來復(fù)鋸截除下頜角部分。同時(shí)，下頜骨外板部分根據(jù)需要進(jìn)行去除。在近心骨段保留足夠的外板，以便于小夾板或鈦釘?shù)墓潭āＴ陬W孔的區(qū)域可以通過磨球的打磨使骨面過度順暢(見圖1)。

圖1 下頜骨升支矢狀劈開截骨術(shù)中下頜骨塑型術(shù)示意圖Fig 1 Illustrations demonstrating mandibuloplasty following sagittal split ramus osteotomy

下頜骨截除的骨質(zhì)必要時(shí)用于梨狀孔或上頜骨前壁的植骨、LefortⅠ型或頦成型截骨的植骨。如術(shù)中截除的骨質(zhì)不能滿足需要時(shí)，可采用Medpor材料進(jìn)行梨狀孔周圍的植入并以鈦釘固定。

下頜骨的手術(shù)區(qū)域植入引流管，外接負(fù)壓引流管，第二天去除。術(shù)后常規(guī)使用抗生素和地塞米松3 d預(yù)防感染，減輕局部水腫。術(shù)后的第二天使用頜彈力牽引。所有病例術(shù)前術(shù)后均由正畸醫(yī)師合作完成。

2 結(jié) 果

所有病例在術(shù)后均出現(xiàn)下唇的麻木，但術(shù)后1～6個(gè)月下唇感覺均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)永久性損傷;未出現(xiàn)牙損傷、傷口感染和骨段壞死并發(fā)癥。經(jīng)過6～23個(gè)月的正畸治療，均恢復(fù)良好的咬合關(guān)系，同時(shí)獲得了協(xié)調(diào)的面部輪廓和比例。術(shù)后6個(gè)月～3年影像檢查評估發(fā)現(xiàn)，骨移植存活良好，較少出現(xiàn)骨吸收的現(xiàn)象。

圖2 病例1的手術(shù)前后對比圖Fig 2 Views of pre-and post-operation of case 1

病例1 女性，26歲。診斷為上頜后縮伴下頜前突骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者。該病例進(jìn)行了上頜骨LefortⅠ型截骨、下頜升支矢狀劈開截骨后退、下頜角全層截骨、下頜骨外板部分截除、上頜骨前壁、鼻基底植骨術(shù)。術(shù)后13個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示，患者面部比例協(xié)調(diào)，下面部呈“瓜子臉”外形(見圖2)。該患者術(shù)前的頭顱三維CT顯示上頜骨的嚴(yán)重發(fā)育不良(圖3上)，術(shù)后10 d的頭顱三維CT顯示該病例進(jìn)行了上述的手術(shù)(圖3中)。術(shù)后19個(gè)月隨訪頭顱CT檢查見植骨部分被吸收(圖3下)。

病例2 女性，39歲。診斷為雙頜前突，Ⅱ類錯(cuò)頜畸形。該病例的手術(shù)方案包括上、下頜根尖下截骨、頦成形術(shù)和下頜角截骨術(shù)。術(shù)后18個(gè)月后隨訪，患者面部比例協(xié)調(diào)，下面部呈“瓜子臉”外形(見圖4)。頜骨全景片顯示病例2進(jìn)行了上述手術(shù)，術(shù)后咬合關(guān)系良好(見圖5)。

3 討 論

面部輪廓整形和正頜外科手術(shù)的不同之處在于前者不涉及咬合關(guān)系，主要是改變臉型和面部的協(xié)調(diào)性，而后者是在重建咬合關(guān)系的基礎(chǔ)上，患者的面部比例、輪廓也將隨之發(fā)生變化。盡管正頜外科術(shù)前嚴(yán)格按照面部的比例進(jìn)行骨的移位，但是術(shù)后不一定獲得滿意的面部輪廓。為了提高手術(shù)的滿意度，進(jìn)一步改善正頜外科的美容效果，在術(shù)前我們結(jié)合患者的面型進(jìn)行分析，并與患者進(jìn)行溝通，擬定除外正頜外科手術(shù)外的面部輪廓整形手術(shù)方案。其包括下頜骨的塑型術(shù)，或利用下頜骨去除的骨質(zhì)進(jìn)行上頜骨的移植，或利用Medpor材料植入等整形外科技術(shù)。

圖3 病例1的頭顱三維CTFig 3 Three-dimentional CT of skull in cases 1

下頜前突或伴偏頜畸形的錯(cuò)頜患者往往并發(fā)下頜骨的過度生長。矯正此類畸形的正頜外科經(jīng)典術(shù)式是雙側(cè)下頜骨升支矢狀截骨后退，以矯正咬合畸形。我們在下頜骨截骨完成的術(shù)中，按照術(shù)前的計(jì)劃擬對下頜骨進(jìn)行附加塑型手術(shù)，包括下頜角、體部、頦部和頦聯(lián)合等部位的截骨或打磨處理，以期獲得目前流行的“錐子”臉型［7］。通過本組病例的研究我們發(fā)現(xiàn)附加的下頜骨塑型手術(shù)的可行性。

在下頜骨矢狀劈開截骨的術(shù)中，盡量游離升支骨段咬肌和翼內(nèi)肌的附麗處，此時(shí)升支骨段具有一定的活動(dòng)度，向前提起骨段的遠(yuǎn)端，可以在直視下進(jìn)行下頜角、下頜體下緣或外板的去除，基本不增加手術(shù)的時(shí)間和出血量。有關(guān)以整形為目的的下頜骨塑型手術(shù)發(fā)生術(shù)中大出血和意外骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道并不鮮見［8］，口內(nèi)操作術(shù)野有限是導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因。而在下頜骨矢狀劈開截骨成功后，進(jìn)行上述手術(shù)卻變得十分的安全、簡單和快捷。

在下頜骨外板去除時(shí)，必須考慮下頜骨遠(yuǎn)、近心骨段是否能順利地進(jìn)行穩(wěn)固固定，因?yàn)檫^多地去除下頜骨的外板會(huì)嚴(yán)重影響骨段的固定。因此，保留下頜骨遠(yuǎn)、近心骨段足夠的接觸面積是十分重要的，以便于骨固定和后期骨愈合。Jin等［9］在此操作中，完全去除下頜骨體部的外板部分，明顯減少了兩骨段的接觸面，因此術(shù)后必須采用頜間結(jié)扎固定2周以保證骨段間的愈合。顯然，該方法增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和患者的不適感。在本組病例中，我們保留體部外板角區(qū)足夠的骨質(zhì)，保證了術(shù)中骨的穩(wěn)固固定和術(shù)后骨的愈合。

圖4 病例2的手術(shù)前后對比圖Fig 4 Views of pre-and post-operation of case 2

圖5 病例2術(shù)前術(shù)后的口腔全景片及術(shù)后的咬合關(guān)系Fig 5 Views of pre-and post-operative orthopanotomography，postoperative occlusion relation in case 2

下頜前突患者往往并發(fā)中面部的發(fā)育不足［5］，對咬合正常的求美者，整形外科醫(yī)師常用自體骨移植或Medpor材料來進(jìn)行中面部的填充。而正頜外科手術(shù)中，下頜骨塑型術(shù)中截除的骨質(zhì)是很好的自體材料。將截除的骨質(zhì)進(jìn)行簡單的塑型后分塊貼附、植入上頜骨前壁或梨狀孔周圍，以增加中面部的飽滿度。植入骨拼接的不平整在后期隨著骨的生理性塑型而改善，不會(huì)影響面部的外形。另一方面，截除的骨質(zhì)也可以用作上頜骨LefortⅠ截骨和頦成型術(shù)中的植骨，有利于保持骨段移位后的穩(wěn)定性和促進(jìn)骨的愈合。已有研究結(jié)果表明，膜性成骨的骨(如下頜骨)移植較軟骨內(nèi)成骨(如髂骨)的骨移植易于成活，吸收少。本組病例中，隨訪時(shí)間最長的病例是在術(shù)后3年，影像學(xué)復(fù)查顯示移植骨只有部分的吸收現(xiàn)象。

對術(shù)中沒有足夠的骨質(zhì)可以利用的患者，我們選用Medpor的植入，以改善面中部或上頜竇前壁的發(fā)育不足，取得更好的美學(xué)效果。

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