鉬靶下導(dǎo)絲定位活檢在診斷觸診陰性乳腺病灶中的應(yīng)用

衛(wèi)文俊，陶霖玉，齊柯，王玉蓉，曾鳳好，黃銀平，張好云，馮鐸

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，廣東深圳 518052)

乳腺癌是我國近年來增長幅度最大的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、死亡率及絕對患病例數(shù)呈明顯上升趨勢［1］。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療仍是提高乳腺癌生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著鉬靶X線檢查方法在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用，乳腺隱匿性病變的發(fā)現(xiàn)越來越多，對不可觸及的乳腺可疑病變?nèi)绾伪M早地確立診斷并采取適當(dāng)?shù)闹委?，對早期診斷、提高乳腺癌患者的生存率具有重要意義?；诖耍狙芯繉ξ以?2例鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變，而臨床觸診陰性、彩超無陽性發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶進(jìn)行了鉬靶下導(dǎo)絲定位活檢術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月至2012年6月間在本院就診的臨床乳腺觸診陰性、彩超檢查無特殊陽性發(fā)現(xiàn)、乳腺鉬靶檢查提示高度可疑惡性病變的患者52例，均為女性，年齡34～71歲，中位年齡46歲。就診原因:體檢鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)21例，乳房脹痛23例，乳頭溢液5例，乳癌術(shù)后常規(guī)對側(cè)乳腺檢查3例。鉬靶顯示:沙粒樣、簇狀鈣化25例，毛刺狀小結(jié)節(jié)13例，結(jié)構(gòu)扭曲8例，多種征象混合表現(xiàn)者6例;BI-RADS分類:4級40例，5級12例。

1.2 導(dǎo)絲定位

術(shù)前1～2 h在放射科行鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位。使用美國HOLOGIC鉬靶數(shù)字乳腺機(jī)。采用巴德乳腺定位針，將內(nèi)芯導(dǎo)絲前端“Y”倒鉤預(yù)置于定位針內(nèi)。所有患者均先常規(guī)拍攝鉬靶X線軸位和側(cè)斜位片。

定位方法:將可疑病變置于加壓板方形窗口內(nèi)，取軸位或側(cè)位顯示病變部位，標(biāo)記病變位置及穿刺點，消毒皮膚，以0.5%利多卡因局部麻醉，在標(biāo)記穿刺點用巴德乳腺定位針穿刺，再分別取軸位和側(cè)位，進(jìn)一步確定穿刺的位置和深度，穿刺針尖到達(dá)病灶邊緣或內(nèi)部后將導(dǎo)絲推入，使前端打開并固定于病變組織內(nèi)，即原位釋放(圖1)。

圖1 導(dǎo)絲原位釋放、固定于病變部位Fig 1 The guide wire was released in situ，and fixed in the lesion

1.3 手術(shù)活檢

鉬靶下導(dǎo)絲定位后2 h內(nèi)行手術(shù)活檢。以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，術(shù)中根據(jù)導(dǎo)絲的位置和方向設(shè)計手術(shù)切口，沿導(dǎo)絲引導(dǎo)方向，充分暴露導(dǎo)絲所在腺體，達(dá)導(dǎo)絲尖端位置，準(zhǔn)確切除導(dǎo)絲定位的病變區(qū)并將切除的組織塊再行鉬靶X線攝片以檢驗病灶切除是否完全(圖2)，而后分別行快速冰凍和常規(guī)病理檢查，根據(jù)病理診斷結(jié)果作相應(yīng)的治療。

圖2 切除病變組織標(biāo)本鉬靶復(fù)檢Fig 2 The tissue of breast lesion was rechecked after resection

2 結(jié) 果

本組52例患者行鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位均一次操作成功，定位滿意，手術(shù)切除準(zhǔn)確，無導(dǎo)絲折斷或移位現(xiàn)象，無感染、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查提示:惡性病變16例(30.8%)，其中浸潤性導(dǎo)管癌7例，導(dǎo)管原位癌6例，導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤2例，浸潤性小葉癌1例;按照 AJCC第6版乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn):0期2例(12.5%)，Ⅰ期8 例(50%)，Ⅱ期 5 例(31.3%)，Ⅲ期1例(6.2%)。良性病變36例(69.2%)，其中乳腺增生癥15例，纖維腺瘤7例，輕～中度非典型增生5例，炎癥性病變4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥2例。

惡性病變根據(jù)情況行保乳或改良根治術(shù)，良性病變行病變部位或區(qū)段切除術(shù)，乳腺癌檢出率為30.8%，診斷準(zhǔn)確率為100% 。52例患者術(shù)后隨訪均行彩超檢查，平均隨訪14(6～32)個月，原乳腺病灶位置均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及可疑病變，16例惡性病變中有1例術(shù)后26個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)化療后病情穩(wěn)定。

3 討 論

在全球范圍內(nèi)，女性乳腺癌發(fā)病率均呈明顯上升趨勢，但在過去幾十年里，北美和歐洲等許多西方國家的乳腺癌死亡率卻呈現(xiàn)逐年下降趨勢，究其原因，很大程度上是由于乳腺鉬靶X線篩檢的普及使更多的早期乳腺癌得以發(fā)現(xiàn)以及治療水平的提高［2-3］。有研究［4］表明，觸診陰性的乳腺癌較可觸及腫塊的乳腺癌惡性程度明顯低，并且腫瘤細(xì)胞的核異型性、生物學(xué)活性和轉(zhuǎn)移潛能也均降低，因此，及早發(fā)現(xiàn)觸診陰性的乳腺高度可疑病變并確立診斷是提高乳腺癌早期診斷的關(guān)鍵。鉬靶X線攝片是發(fā)現(xiàn)早期乳腺病變的一種較為敏感的方法，與單憑觸診檢查相比，其診斷準(zhǔn)確率明顯提高，成為乳腺疾病常規(guī)檢查手段［5］。來自美國癌癥研究中心的1項大型研究表明，自檢并不能降低乳腺癌病死率，唯一能降低病死率的篩查方法是乳腺鉬靶X線攝片［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，在52例臨床觸診陰性的病例中，鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病變16例(30.8%)，其中0期2例(12.5%)，Ⅰ期8例(50%)，以早期病變?yōu)橹鳌Ｒ虼?，鉬靶X線攝片是篩查早期乳腺癌最重要的方法，但如何使鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的可疑病變及早得到明確診斷并及時得到全面治療，一直是臨床面臨的問題。

病理診斷是判斷乳腺病變良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以往，對無法捫及腫塊者行手術(shù)活檢帶有一定的盲目性。一方面，常常會造成手術(shù)范圍擴(kuò)大，給患者造成不必要的傷害;另一方面，更為嚴(yán)重的是病灶切除不準(zhǔn)確，存在漏診的可能性，使早期乳腺癌無法獲得及時診斷，從而延誤病情。因此，對乳腺可疑病灶的術(shù)前定位顯得尤為重要。

目前常用的定位方法有超聲定位［7］、MRI定位和鉬靶定位。對于在彩超下發(fā)現(xiàn)的微小囊實性病變，可行超聲引導(dǎo)下定位活檢或真空輔助旋切活檢，但彩超對微小鈣化不夠靈敏，對結(jié)構(gòu)扭曲病變也較難區(qū)分，具有一定的局限性。如本研究中，所有病例彩超檢查均報告為乳腺增生等改變，未提示明顯惡性病變。MRI引導(dǎo)下定位對設(shè)備要求較高，且成本較高，尚不能普遍開展。乳腺鉬靶定位是在鉬靶X線引導(dǎo)下通過乳腺穿刺將金屬導(dǎo)絲引入病灶部位，原位釋放并固定，確保了定位的精確性，這樣既能準(zhǔn)確切除病變又能最大限度地縮小手術(shù)范圍，尤其對表現(xiàn)為惡性鈣化或結(jié)構(gòu)扭曲病變的定位切除更具優(yōu)勢，該方法可操作性強(qiáng)、安全性高、并發(fā)癥少，被越來越多地應(yīng)用于臨床［8-10］。本組52例患者均一次定位成功，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下術(shù)中均準(zhǔn)確切除病變組織，診斷準(zhǔn)確率100%，效果滿意。

對于臨床觸診陰性的乳腺病灶行鉬靶下導(dǎo)絲定位活檢，須注意以下幾點:(1)選擇合適病例。根據(jù)美國放射協(xié)會制定的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，BI-RADS 5級為高度可疑惡性病灶，其惡性比率達(dá)77% ～97%，對這類病變行切除活檢既具有診斷意義又能起到治療作用，因此認(rèn)為切除活檢是此類病變最佳的處理方法［11-13］;BI-RADS 4級為可疑惡性，建議活檢。本組患者中，BI-RADS 5級12例，其中11例為惡性病變，1例為中度不典型增生，惡性比例為91.6%，與文獻(xiàn)［12］報道相符;BI-RADS 4級40例，其中5例為惡性病變，4例為輕～中度不典型增生，31例為良性病變，惡性比例為12.5%;BI-RADS 4級惡性比例明顯較BI-RADS 5級低，故在活檢病例的選擇上，對于鉬靶報告BIRADS 5級的病例為活檢的絕對指征，對于鉬靶報告BIRADS 4級的病例，需結(jié)合患者的年齡、家族史、月經(jīng)狀況等綜合考慮，對高度可疑病例，也應(yīng)積極手術(shù)活檢。本組中有5例術(shù)后病理診斷為輕—中度不典型增生。目前多數(shù)學(xué)者將乳腺導(dǎo)管上皮和小葉上皮非典型增生視為乳腺癌的癌前病變，其發(fā)生浸潤性癌的危險性是一般人群的4～5倍［14］，因此，對于此部分病例的手術(shù)切除活檢更具意義。(2)定位的準(zhǔn)確與否對手術(shù)活檢的結(jié)果至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)拍攝鉬靶X線軸位和側(cè)斜位片，術(shù)中需用帶方形窗口加壓板固定，取軸位或側(cè)位再次定位，穿刺后確定穿刺針達(dá)病變位置及深度無誤后再釋放、固定導(dǎo)絲。(3)定位后較短時間內(nèi)手術(shù)，避免患者活動后定位導(dǎo)絲彎曲、折斷、移位等。本組病例均在定位后2 h內(nèi)行手術(shù)活檢，均一次成功。(4)活檢切口的選擇要適當(dāng)，確?；顧z切口在下一步手術(shù)中能被切除這樣避免了因活檢切口切除不完整而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的可能性。(5)病變組織切除后，標(biāo)本需再次行鉬靶X線檢查并與術(shù)前所示病灶對比，以證實病變組織完全切除，避免漏切，保證活檢的準(zhǔn)確性。

總之，鉬靶下導(dǎo)絲定位活檢可以有效提高乳腺可疑病灶切除的準(zhǔn)確性及乳腺癌的早期診斷率，是臨床觸診陰性、彩超無特異發(fā)現(xiàn)的乳腺可疑病變的一種安全、可行、確切的重要診斷方法，值得臨床推廣。

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