Mobi-C頸椎人工間盤置換治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥的效果

柳達(dá)，黃瑛，李彬，賈長(zhǎng)青，許曉軍，梁峰，付勤

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110004;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

頸椎間盤突出癥是常見的頸椎疾患之一，多在外界因素作用下，椎間盤發(fā)生不同程度的纖維環(huán)破裂，髓核突出甚至脫出。突出的間盤組織壓迫脊神經(jīng)根或脊髓，引起肢體及軀干疼痛麻木、四肢無力不靈活、步態(tài)失穩(wěn)等癥狀。以往多采用頸椎前路減壓融合術(shù)治療［1-2］，這種方法盡管療效確切，但融合可能造成相鄰節(jié)段退變加速［3-4］、取骨區(qū)出現(xiàn)并發(fā)癥等。頸椎人工間盤置換可較好地避免因頸椎融合所造成的不利影響，既能改善神經(jīng)受壓癥狀，又能提高生活質(zhì)量［5-6］。有關(guān)頸椎人工間盤置換的研究多集中在對(duì)于頸椎病的治療，盡管神經(jīng)根型頸椎病與頸椎間盤突出癥的癥狀有許多相似之處，甚至臨床上有時(shí)將它們混為一談，但是兩者有不同的病因病理，是兩種完全不同的疾病。目前，用頸椎人工椎間盤置換對(duì)單純頸椎間盤突出癥進(jìn)行治療未見相關(guān)臨床報(bào)道。本研究重點(diǎn)觀察Mobi-C頸椎人工間盤置換治療頸椎間盤突出癥的近期效果，評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2010年3月至2012年6月應(yīng)用Mobi-C頸椎人工間盤置換治療12例單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者，其中男9例，女3例，平均年齡43.7歲(30～58歲)。臨床表現(xiàn)為頸、肩、背部及上肢疼痛麻木11例，上肢無力不靈活4例，軀干及下肢麻木3例，行走不穩(wěn)2例。癥狀持續(xù)時(shí)間2～6個(gè)月，平均3.2個(gè)月。查體Spurling征陽性10例，Hoffmann征陽性7例。人工間盤置換 C4～5節(jié)段 3 例，C5～6節(jié)段 8 例，C6～7節(jié)段 1例。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均13個(gè)月，均為門診隨訪。

1.2 手術(shù)方法

取右頸部相應(yīng)水平橫行切口，縱向分開頸闊肌，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)鈍性分離頸動(dòng)脈鞘和甲狀腺之間的間隙，直達(dá)椎體前方。C臂X光定位病變的椎體間隙，確定頸椎中線位置，用平行撐開器撐開兩椎體，Caspar撐開器維持撐開。徹底去除椎間盤，摘除游離髓核，處理Luschka關(guān)節(jié)和椎體后緣骨贅，切除后縱韌帶。測(cè)量椎間隙寬度、深度、高度后選擇相應(yīng)型號(hào)假體，植入椎間隙中。C臂X光顯示人工間盤大小、位置滿意后，用Caspar撐開器做椎體間加壓。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前3～5 d指導(dǎo)患者進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練、手術(shù)臥姿訓(xùn)練及肺部功能鍛煉。一般術(shù)前3 d至術(shù)后2周口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，用于超前鎮(zhèn)痛及預(yù)防異位骨化。術(shù)后1～2 d拔除引流管，復(fù)查X線片及三維CT片。術(shù)后當(dāng)日佩戴頸托，術(shù)后第1天摘掉頸托離床活動(dòng)，術(shù)后3周內(nèi)避免跌倒及頸椎過度活動(dòng)。

1.4 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)前、術(shù)后1～2 d、末次隨訪時(shí)進(jìn)行全面的影像學(xué)評(píng)價(jià)(圖1)。

12例患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位X線片，MRI及三維CT檢查，詳細(xì)了解頸椎退變及間盤突出情況。術(shù)后1～2 d行頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位X線片及三維CT檢查，了解人工間盤的位置及活動(dòng)度。末次隨訪時(shí)行頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位、左右側(cè)屈位X線片及MRI檢查，觀察人工間盤的狀態(tài)、減壓情況及鄰近節(jié)段的退變情況。

1.5 療效評(píng)估

應(yīng)用Odom標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效，共分4級(jí):優(yōu)，術(shù)前頸椎病癥狀全部緩解，可進(jìn)行日?；顒?dòng);良，仍殘留少量不適癥狀，但對(duì)工作無明顯影響;可，術(shù)前癥狀有部分改善，但日?；顒?dòng)顯著受到限制;差，癥狀無改善或臨床狀況惡化。

視覺模擬疼痛量表VAS記錄手術(shù)前后和末次隨訪時(shí)上肢和頸部的疼痛級(jí)別。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是一條長(zhǎng)10 cm的線段，左端為0分，代表無任何疼痛，右端為10分，代表程度最強(qiáng)的疼痛。

頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)價(jià)頸痛對(duì)患者日常生活的影響。包括頸痛及相關(guān)的癥狀(疼痛的強(qiáng)度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動(dòng)能力(個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)兩部分，由受試對(duì)象根據(jù)自己的情況填寫。分值從0分到5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重。

用SF-36生活質(zhì)量量表［7］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 11.0軟件對(duì)計(jì)量資料術(shù)前與隨訪結(jié)果行配對(duì)t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 頸椎間盤突出癥患者手術(shù)前后的影像學(xué)資料Fig 1 The imaging data of patients with proplase of cervical intervertebral disc before and after surgery

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

本組患者手術(shù)過程順利，無神經(jīng)血管并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間為135 min。12例患者術(shù)后癥狀均得到不同程度的緩解，其中頸、肩、背部及上肢疼痛麻木的癥狀術(shù)后即刻緩解，肢體不靈活及行走不穩(wěn)的癥狀在末次隨訪時(shí)完全消失，1例軀干及下肢麻木的癥狀仍然存在。術(shù)后1～2 d Odom臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)8例，良4例;末次隨訪時(shí)優(yōu)10例，良2例?；颊叩念i部及上肢疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分術(shù)后下降了5.8分(P＜0.05)，末次隨訪時(shí)下降了5.5分(P＜0.05)。術(shù)前NDI與末次隨訪時(shí)的結(jié)果有顯著性差異(P＜0.05)(表1)。SF-36生活質(zhì)量量表末次隨訪時(shí)生理健康評(píng)分提高了54.15分［術(shù)前(37.10 ±30.41)分、末次隨訪(91.25 ±11.89)分］，P ＜0.05，心理健康評(píng)分提高了 40.77 分［術(shù)前(48.41 ±29.51)分，末次隨訪(89.18 ±10.95)分，P＜0.05)(圖2)。表明Mobi-C頸椎人工間盤置換能有效減輕頸椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀，改善頸部功能和工作、生活能力，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

表1 頸椎人工間盤治療后患者的Odom、治療前后VAS和NDI的變化Tab 1 The changes of Odom criterion，VAS score and NDI before and after CADR therapy

圖2 SF-36生活質(zhì)量量表生理健康與心理健康評(píng)分Fig 2 Physical health and mental health score in SF-36 life quality scale

2.2 影像學(xué)結(jié)果

12例患者均有完整的影像學(xué)資料。術(shù)后置換節(jié)段的椎間高度保持良好，頸椎活動(dòng)度良好，生理曲度良好。未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段退變加速。無假體并發(fā)癥如偏移、松動(dòng)或下沉，無頸椎畸形。3例患者發(fā)生異位骨化，McAfee分級(jí)Ⅱ級(jí)。

3 討 論

雖然頸椎前路減壓融合術(shù)是治療頸椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并且在改善臨床癥狀方面已取得良好的效果，但是融合所造成的頸椎鄰近間盤退變加速會(huì)影響遠(yuǎn)期手術(shù)療效。頸椎前路減壓融合手術(shù)的中心環(huán)節(jié)是減壓，手術(shù)效果也由減壓是否充分決定。頸椎前路減壓融合手術(shù)中融合并不是治療目的，是因?yàn)闇p壓造成了頸椎不穩(wěn)，融合僅是彌補(bǔ)頸椎不穩(wěn)的措施。而頸椎部分節(jié)段融合后會(huì)出現(xiàn)頸椎整體活動(dòng)范圍減小，融合區(qū)域臨近節(jié)段過度運(yùn)動(dòng)和應(yīng)力集中，導(dǎo)致椎間盤退變加速。因此，迫切需要一種技術(shù)既能保證減壓的良好效果，又能維持病變節(jié)段的正常活動(dòng)。頸椎人工間盤的應(yīng)用給頸椎病變的治療提供了一種有價(jià)值的選擇。

頸椎人工間盤置換保留了減壓節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，避免了融合，允許患者迅速恢復(fù)日?；顒?dòng)，并且鄰近節(jié)段正?；顒?dòng)的維持避免了間盤退變加速。2002年Goffin等［8］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的多中心研究，他們應(yīng)用Bryan人工頸椎間盤假體治療單節(jié)段頸椎病。60例患者經(jīng)6個(gè)月隨訪優(yōu)良率為86%，其中30例患者1年隨訪優(yōu)良率為90%。人工頸椎間盤裝置穩(wěn)定性良好，且可以保持1～21°的活動(dòng)。2010年Goffin等又發(fā)表了長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段頸椎人工間盤置換可以長(zhǎng)時(shí)間地維持很好的頸椎活動(dòng)度，單節(jié)段置換后頸椎屈伸活動(dòng)度的4年隨訪結(jié)果是7.3°，6年隨訪結(jié)果是7.7°［9］。孫宇等［10］報(bào)道了 57 例 Bryan 頸椎人工椎間盤置換術(shù)后5年的隨訪結(jié)果，表明無論在臨床癥狀的改善方面，還是在手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度的保留方面，都取得了令人鼓舞的結(jié)果。

本研究中12例頸椎間盤突出癥的患者，術(shù)后1～2 d和終末隨訪時(shí)患者的滿意度均較高，肢體疼痛麻木的癥狀完全消失，VAS評(píng)分術(shù)后顯著下降，NDI指數(shù)明顯改善。尤其是末次隨訪時(shí)SF-36生理健康評(píng)分和心理健康評(píng)分都有了顯著提高，表明患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。

本研究中有3例患者發(fā)生異位骨化，McAfee分級(jí)Ⅱ級(jí)，但臨床上無不適的癥狀出現(xiàn)。所有的置換節(jié)段均保持一定的活動(dòng)度，并且沒有影像學(xué)上頸椎不穩(wěn)的發(fā)生。頸椎人工間盤置換的目的是減輕融合所帶來的相鄰節(jié)段退變加速。許多研究已經(jīng)觀察到頸椎人工間盤置換組術(shù)后相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率顯著低于頸椎前路減壓融合術(shù)組［11-12］。在本研究的隨訪期內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段的退變加速，這可能與本組患者年齡相對(duì)較輕、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。另外，本研究的納入診斷為頸椎間盤突出癥，而不是以間盤退變?yōu)椴±砘A(chǔ)的頸椎病，所以短期內(nèi)沒有觀察到相鄰節(jié)段的退變進(jìn)展。

以往的研究多集中在治療后臨床療效和影像學(xué)方面的改善，忽略了整個(gè)的治療過程對(duì)患者生理健康和心理健康的綜合影響。然而某些癥狀如疼痛，不僅影響患者正常生理功能的執(zhí)行，而且對(duì)患者的生活、工作、社交、情感也會(huì)產(chǎn)生非常大的影響。隨著社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，用生活質(zhì)量這一概念來綜合評(píng)價(jià)治療效果已被廣泛接受。因此，本研究采用NDI和SF-36對(duì)患者手術(shù)前后的生存質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)定。NDI評(píng)分主要用于觀察頸痛及相關(guān)的癥狀(疼痛的強(qiáng)度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動(dòng)能力(個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)。SF-36調(diào)查問卷涉及8個(gè)維度36個(gè)條目，從與健康相關(guān)的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面全面概括了患者的生存質(zhì)量。

Choi等［13］回顧性地分析了使用 PCM頸椎人工間盤治療一個(gè)或兩個(gè)節(jié)段的頸椎病患者，隨訪2年顯示，SF-36評(píng)分隨著時(shí)間的推移，心理健康方面改善明顯，生理健康維度改善不明顯。但是我們觀察到無論生理健康評(píng)分還是心理健康評(píng)分均得到了顯著的改善。考慮的原因之一可能是SF-36調(diào)查問卷的填寫方式不。本研究中所有患者均是在病房或門診填寫，填寫過程認(rèn)真，遇到不懂的問題可以向醫(yī)師咨詢;而Choi的研究中此調(diào)查問卷是通過郵寄的方式交給患者，返還率為68%，那些沒有返還調(diào)查問卷的患者很有可能臨床療效更好，他們恢復(fù)到正常的工作中，認(rèn)為沒有必要填寫關(guān)于隨訪調(diào)查問卷了。其他原因還有文化差異、人群差異、生活環(huán)境差異，這些差異可以導(dǎo)致同樣的生活質(zhì)量有不同的評(píng)判分?jǐn)?shù)。

本組患者術(shù)后恢復(fù)很快，住院期間的滿意度非常高?？赡艿脑?yàn)楸狙芯恐蓄i椎間盤突出癥患者癥狀持續(xù)時(shí)間較短，平均3.2個(gè)月。還有本組患者的癥狀主要是頸、肩、背部及上肢的疼痛麻木，這與神經(jīng)根受壓有關(guān)，而因脊髓受壓所造成的癥狀較少。所以，經(jīng)過徹底的減壓后，神經(jīng)根癥狀可以得到立竿見影的緩解。另外，頸椎人工間盤置換后頸托固定時(shí)間極短，術(shù)后第1天即可以摘掉，患者無頸部受束縛的感覺，頸椎可以輕柔的活動(dòng)，可以自由走動(dòng)，這在一定程度上給康復(fù)中的患者增加了信心，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

總之，頸椎人工間盤的歷史發(fā)展過程是基于人工髖、膝關(guān)節(jié)在臨床上取得巨大成功以及腰椎間盤假體的不斷發(fā)展之上的。頸椎人工間盤能否減少和防止鄰近節(jié)段椎間盤退變的發(fā)生，5～10年的長(zhǎng)期隨訪更有意義。本研究為回顧性研究，納入病例較少，隨訪時(shí)間較短，缺乏對(duì)照組，因此，頸椎人工間盤治療頸椎間盤突出癥的臨床效果和影像學(xué)觀察，還需要長(zhǎng)期大樣本的前瞻性隊(duì)列研究來證實(shí)。

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