不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折136例治療體會

梁 軍，王 磊，謝續(xù)強，許敏云

（甘谷縣人民醫(yī)院，甘肅 甘谷 741200）

近年來，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率不斷增高，占髖部骨折的45%，其中35%～40%屬于不穩(wěn)定性骨折，這是引起死亡和功能障礙的主要原因[1]。近年來，對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療方法一直存在爭議，其爭議的中心為對髓內固定與髓外固定的選擇，而髓內固定器械目前為骨科醫(yī)師普遍接受的是股骨近端髓內釘（γ-釘），髓外固定器械則為動力髖螺釘（DHS）。本文對近年來我科針對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折行內固定術（股骨近端髓內釘、動力髖螺釘）患者的臨床資料進行了回顧性分析，比較兩種治療方法的臨床效果，為臨床內固定手術的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2004年6月—2010年6月在我院因不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折行髓內、髓外固定術的患者共136例的臨床資料進行回顧性分析。136例患者中，股骨近端髓內釘組（γ-釘組）74例，其中男性46例，女性28例；年齡25～84歲，平均年齡（65.7±9.4）歲；Tronzo Evans分型：III型[2]17例，IV型46例，V型11例。動力髖螺釘組（DHS組）62例，年齡29～86歲，平均年齡（66.6±11.2）歲；Tronzo Evans分型：III型13例，IV型37例，V型12例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

（1）動力髖螺釘。取患側側方直切口，在大粗隆頂點下方2～2.5cm水平，用股骨頸干角定位器在外側皮質前后位的中點打入內固定導針，C型臂X線機定位，正位沿股骨頸長軸，平行于股骨距；側位于股骨頸長軸的正中，測量導針打入長度，導針進入的長度減去超出股骨頭骨質的長度后，再減去10mm，作為置入螺釘的長度，擴孔、攻絲、置入螺釘、金屬板。經股骨頸向股骨頭釘入一枚拉力螺釘（視具體骨折復位情況），螺紋部超過骨折線。放置負壓引流管，逐層關閉切口。（2）股骨近端髓內釘。C型臂X線機透視骨折復位后開始內固定手術，大粗隆頂點偏內側為進釘點，鉆孔、插入導針、擴髓、插入主釘。透視見骨折復位滿意后，注意糾正髖內翻，先將遠端鎖釘鎖住，再鎖近端鎖釘，最后安裝釘蓋。放置負壓引流管，逐層關閉切口。（3）圍手術期處理。所有患者入院后先行牽引，同時做好各項術前準備，積極治療并發(fā)癥。術前30分鐘和術中應用抗生素預防感染；術后應用抗生素5～7天，48～72小時內拔除引流管。術后加強護理，行膝、踝關節(jié)功能鍛煉，積極防治并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

觀察患者年齡、性別、骨折分型、致傷因素、切口長度、手術時間、出血量、輸血量、輸血人數、術后引流量、術后全身并發(fā)癥（包括肺炎、深靜脈血栓、腎功能衰竭、腦梗死、尿路感染等）、術后切口并發(fā)癥（包括切口紅腫、血腫、切口感染等）、骨折愈合時間、術后一年死亡人數及術后一年髖關節(jié)功能評分（MerleD’Aubigne評分方法）[3]。Merle D’Aubigne髖關節(jié)功能評價分別從疼痛、運動幅度、步行3方面評價，3項相加17～18分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為中，≤8分為差。隨訪時間3～12個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較（見表1）

與DHS組比較，γ-釘組手術所需時間短，術中失血量低，切口長度短，有顯著性差異（P<0.05）。

表1 兩組患者術中情況比較（±s）

表1 兩組患者術中情況比較（±s）

注：與DHS組比較，*P<0.05

組別 人數 手術時間（min） 術中失血量（mL） 切口長度（cm）8.7±3.3*16.1±4.5212.6±57.3*346.9±96.5γ-釘組DHS組7462126.8±27.3*166.6±34.6

2.2 兩組患者術后情況比較（見表2）

γ-釘組全身并發(fā)癥、切口并發(fā)癥、術后一年內死亡率顯著低于DHS組（P<0.05）；與DHS組相比，γ-釘組術后引流量低、住院天數少，有顯著性差異（P<0.05）。

表2 兩組患者術后情況比較[n（%），人]

2.3 兩組患者髖關節(jié)功能恢復情況比較（見表3）

兩組患者經不同的手術方法治療后，髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較，有顯著差異（P<0.01），且γ-釘組優(yōu)于DHS組。

表3 兩組患者治療后髖關節(jié)功能恢復情況比較[n（%），人]

3 討論

髖關節(jié)骨折是致病和致死的一個重要因素。尤其是隨著人類平均壽命的增加和骨質疏松患病率的增高，髖關節(jié)骨折的發(fā)病率也相繼增加，其帶來的不僅是疾病和死亡，隨之而來的還有相應的社會和醫(yī)療資源的占用，傷者的獨立生活、工作能力的降低或喪失以及家庭負擔的加重[4]。隨著髖關節(jié)骨折人數的增多，股骨近端骨折的發(fā)生率亦會不斷增高，據估計，全球股骨近端骨折數量于2049年以后將達到630萬，而其中50%與股骨粗隆間骨折相關[5]。粗隆間骨折發(fā)病原因主要是老年人骨質疏松和肢體不靈活，當下肢扭轉、跌倒或大粗隆直接接觸地面時容易致傷，年輕人的骨折則多因高能損傷所致。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但極易發(fā)生髖內翻等并發(fā)癥。同時高齡患者因長期臥床易引起的并發(fā)癥也很多，這都成為臨床治療的難題。對于穩(wěn)定性粗隆間骨折，目前治療方法較多，效果也令人滿意，而對于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療方法還存在諸多爭論[6]。

動力髖螺釘一直被臨床作為治療股骨粗隆間骨折的“金標準”，但其相關并發(fā)癥發(fā)生率多達23%[7]。對粗隆間骨折的治療，包括手術方式及術后功能鍛煉仍存在著較多爭議，尤其對于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療，目前并無統(tǒng)一的治療方法。髓內釘系統(tǒng)是在20世紀80年代末開始在臨床上被廣泛使用的一種手術方法[8]。從理論研究的結果來看，髓內固定靠近負重力線，利用載荷的傳導；力臂縮短，減少了釘上彎曲運動，能有效控制骨折導致的骨短縮和旋轉，手術半閉合操作用時短、出血量少，符合微創(chuàng)原則，更具力學和生物學優(yōu)勢。其主要優(yōu)勢在于有較好的穩(wěn)定性、切口較小、術中切開的骨折周圍組織較少，尤其對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折具有理論上的生物力學優(yōu)勢[9]。盡管髓內釘系統(tǒng)在理論上具有穩(wěn)定性好、切口小及暴露少等優(yōu)點，但大多數臨床研究結果卻無法證明其比動力髖螺釘系統(tǒng)性能優(yōu)越[10]。有些研究結果顯示，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，動力髖螺釘系統(tǒng)甚至優(yōu)于髓內釘系統(tǒng)[11]。因此，現今并無明確證據支持髓內釘系統(tǒng)確實優(yōu)于動力髖螺釘系統(tǒng)。

本研究回顧性分析資料顯示，與DHS組比較，γ-釘組手術所需時間短、術中失血量低、切口長度短，有顯著性差異（P<0.05）。此結果支持了理論上γ-釘較DHS手術所需時間短、切口小、損傷小的特點。γ-釘組全身并發(fā)癥發(fā)生率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、術后一年內死亡率顯著低于DHS組（P<0.05）；與DHS組相比，γ-釘組術后引流量低、住院天數少，有顯著性差異（P<0.05）。兩組患者經不同的手術方法治療后，髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較，有顯著差異（P<0.01），且γ-釘組優(yōu)于DHS組。

綜上所述，γ-釘與DHS都是目前治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的有效內固定器械。但γ-釘內固定法與DHS內固定法相比，手術損傷較小、術后并發(fā)癥低、患者髖關節(jié)功能恢復較好。因此，γ-釘內固定法治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折臨床效果顯著，值得在臨床推廣應用。

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