2008—2012年多重耐藥菌檢出率變化及耐藥性分析

胡 訓(xùn)，吳彩文，唐淑云，喬登嫣，樊風(fēng)花

（1.白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.甘肅省中醫(yī)院白銀分院，甘肅 白銀 730900；3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；4.靖煤礦務(wù)局總院，甘肅 白銀 730913）

抗菌藥物的使用必然使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，抗菌藥物的不規(guī)范使用和濫用，促使致病菌的耐藥性增強(qiáng)，耐藥譜擴(kuò)大，從而出現(xiàn)了多重耐藥菌。臨床標(biāo)本中多重耐藥菌的檢出率呈上升趨勢(shì)，使治療感染性疾病的難度增大，為了解白銀地區(qū)多重耐藥菌感染現(xiàn)狀及其耐藥性，對(duì)白銀地區(qū)3家醫(yī)院2008—2012年間，痰、膿、尿及血標(biāo)本中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌的檢出率變化以及產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥性變化進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料選自2008—2012年白銀市第二人民醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院白銀分院及靖遠(yuǎn)礦務(wù)局總院微生物實(shí)驗(yàn)室的細(xì)菌培養(yǎng)記錄。

1.2 菌株鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)

細(xì)菌鑒定應(yīng)用API鑒定板條及ATB Expression半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)。藥敏實(shí)驗(yàn)用K-B法，采用NCCLS推薦標(biāo)準(zhǔn)。ESBLs確認(rèn)采用CLSI/NCCLS推薦的雙紙片協(xié)同實(shí)驗(yàn)，或用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。MRSA確認(rèn)采用苯唑西林紙片法或頭孢西丁紙片法。采用英國(guó)Oxoid公司生產(chǎn)的培養(yǎng)基及抗菌藥物紙片。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)4種標(biāo)本的年度細(xì)菌檢出率及不同細(xì)菌的年度檢出率；統(tǒng)計(jì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)12種抗菌藥物的年度耐藥率。率的比較分析采用χ2檢驗(yàn)。

1.4 研究方法

回顧性分析2008—2012年3家醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)記錄資料，統(tǒng)計(jì)痰、尿、膿、血4種標(biāo)本中5種細(xì)菌的年度檢出率，對(duì)不同年度5種細(xì)菌的檢出率進(jìn)行對(duì)比分析；統(tǒng)計(jì)不同標(biāo)本中年度細(xì)菌檢出率，并進(jìn)行比較分析；統(tǒng)計(jì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)12種抗菌藥物的年度耐藥率，對(duì)不同年度細(xì)菌耐藥率進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌年度檢出率

2008 年與2012年5種細(xì)菌年度檢出率相比，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌由0.41%上升至1.26%（P＜0.05），鮑曼不動(dòng)桿菌由1.22%上升至3.43%（P＜0.05），產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及MRSA年度檢出率差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ESBLs陽(yáng)性的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌構(gòu)成比

ESBLs陽(yáng)性的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的比例由2008年的36.17%上升至2012年的50.00%（P＜0.05），ESBLs陽(yáng)性的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的比例由2008年的30.77%上升至2012年的 42.37%（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表1 2008 —2012年5種細(xì)菌年度檢出率

表2 ESBLs陽(yáng)性的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌構(gòu)成比

2.3 不同標(biāo)本產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率比較

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在尿中檢出率由2008年的6.33%上升至2011的14.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在痰、膿及血中的檢出率差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在2008與2011年間痰、膿、尿及血標(biāo)本中檢出率總體呈上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。由于參與2012年甘肅省疾控中心組織的小兒肺炎鏈球菌篩查項(xiàng)目，痰與血標(biāo)本的送檢樣本量大幅增加，使得陽(yáng)性檢出率相對(duì)降低，因此對(duì)2012年細(xì)菌檢出率在表3中未做比較分析。

2.4 銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌在痰、膿中的檢出率比較

鮑曼不動(dòng)桿菌在痰中檢出率由2008年的1.36%上升至2011的4.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在膿中檢出率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。銅綠假單胞菌在痰、膿中檢出率2008年與2011年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.5 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率比較

表3 2008年與2011年不同標(biāo)本產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率比較

表4 2008年與2011年不同標(biāo)本銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率比較

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌2008—2009年與2012年對(duì)12種抗菌藥物的耐藥率比較見(jiàn)表5。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率由2008—2009年的72.55%上升至2012年的84.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)阿米卡星的耐藥率由2008—2009年的 9.80%上升至2012年的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)其他10種抗菌藥物在2008—2009年及2012年兩個(gè)時(shí)期內(nèi)的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)慶大霉素的耐藥率由2008—2009年的61.54%上升至2012年的86.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)其他11種抗菌藥物在兩個(gè)時(shí)期內(nèi)的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

衛(wèi)生部2011年頒布了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南，對(duì)多重耐藥菌做了明確界定。多重耐藥菌（MDRO）是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌。常見(jiàn)的有MRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌（CRE）、耐碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥/廣泛耐藥銅綠假單胞菌等。MDRO已成為醫(yī)院感染的優(yōu)勢(shì)菌，由于MDRO的耐藥譜廣、耐藥性強(qiáng)，從而增加了臨床治療MDRO感染的難度。

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是臨床分離的主要多重耐藥致病菌。ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的能賦予細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)、單酰胺類(lèi)及青霉素類(lèi)抗生素耐藥的一類(lèi)酶。對(duì)2008—2012年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在痰、膿、尿及血中的年度檢出率差異性比較分析，未查到報(bào)道資料，但李秀英[1]報(bào)道，2011年江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在痰、膿、尿及血中的檢出率分別是20.63%、9.52%、49.21%及2.38%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在痰、膿、尿及血中的檢出率分別是68.18%、20.45%、4.55%及2.27%，顯著高于本文資料。本文資料檢出率低的原因可能是：（1）資料來(lái)源的3家醫(yī)院中，1家醫(yī)院ICU病房床位少，兩家醫(yī)院無(wú)ICU病房，重癥患者少，醫(yī)院感染發(fā)生率低；（2）3家醫(yī)院對(duì)致病菌的分離培養(yǎng)技術(shù)水平較低。可見(jiàn)，白銀地區(qū)醫(yī)院對(duì)致病菌的分離培養(yǎng)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。

表5 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌2008—2009年與2012年耐藥率比較

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的陽(yáng)性率各地報(bào)道有差異。如2010年，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌江蘇39.62%[1]、海南44.4%[2]、北京 47%[3]；產(chǎn) ESBLs肺炎克雷伯菌江蘇22.11%[1]、海南29%[2]、北京 27.2%[3]。Mohnarin資料顯示，國(guó)內(nèi) 2006—2007年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽(yáng)性率35.3%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽(yáng)性率24.6%[4]；2008年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽(yáng)性率68%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽(yáng)性率51%[5]。本研究資料顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽(yáng)性率由2008年的36.17%上升至2012年的50.00%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽(yáng)性率由2008年的30.77%上升至2012年的42.37%，上升趨勢(shì)與Mohnarin顯示的國(guó)內(nèi)資料基本一致。

MRSA和銅綠假單胞菌的年度檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)2008—2012年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率變化的對(duì)比分析未見(jiàn)報(bào)道資料，但肖永紅[5]報(bào)道，2011年國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率分別是77.78%和70.45%，對(duì)慶大霉素的耐藥率分別是59.52%和86.36%，對(duì)阿米卡星的耐藥率分別是14.58%和13.46%，總體略低于本研究資料2012年的水平。本研究資料顯示，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)耐藥率在80%以上，對(duì)亞胺培南敏感率是100%。

本研究結(jié)果說(shuō)明，2008—2012年，白銀地區(qū)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染總體呈上升趨勢(shì)；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在泌尿道感染呈上升趨勢(shì)，但都非直線(xiàn)上升，期間有波動(dòng)；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是泌尿系感染的優(yōu)勢(shì)菌；產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢(shì)，碳青酶烯類(lèi)抗生素是治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的最有效藥物。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防控多重耐藥菌感染及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性變化，合理使用抗菌藥物，有效遏制多重耐藥菌株產(chǎn)生，降低多重耐藥菌的危害。

[1]李秀英.6種常見(jiàn)多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2012，9（21）：2671-2673.

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[3]張小江，楊啟文，孫宏莉.2005—2010年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（5）：330-338.

[4]肖永紅，王進(jìn)，趙彩云，等.2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1051-1056.

[5]肖永紅.中國(guó)細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)策略[J].中華醫(yī)學(xué)信息，2010，25（18）：21-22.