50例高齡老年患者ERCP術(shù)前及術(shù)后的臨床觀察與護(hù)理

劉丹紅 孟憲強(qiáng) 趙楊蘇 曉麗

50例高齡老年患者ERCP術(shù)前及術(shù)后的臨床觀察與護(hù)理

劉丹紅 孟憲強(qiáng) 趙楊蘇 曉麗

目的 總結(jié)高齡老年患者內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)前及術(shù)后個(gè)體化的護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對(duì)50例年齡大于70歲伴有多臟器疾病的高齡老年患者ERCP術(shù)前及術(shù)后的個(gè)體化臨床觀察與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理有助于減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 高齡老年人ERCP術(shù)后應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的臨床觀察與護(hù)理是必需的。

老年患者；ERCP；術(shù)前及術(shù)后觀察和護(hù)理

內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是用于原因不明的梗阻性黃疸、良惡性膽管狹窄和畸形、膽胰管腫瘤、結(jié)石、慢性胰腺炎、膽源性胰腺炎等患者的診斷及進(jìn)一步的治療方法之一［1］。在此基礎(chǔ)上開展的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、膽管內(nèi)支架、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)［2］具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可重復(fù)性、療效肯定等優(yōu)點(diǎn),易為患者特別是老年患者接受。但老年患者體弱合并其他疾病, ERCP術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大, 易引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。必然也對(duì)ERCP術(shù)操作和護(hù)理工作提出了更高的要求。本文對(duì)2011年1月至2013年1月以來(lái)50例年齡大于70歲的高齡老年患者ERCP術(shù)后進(jìn)行了臨床觀察與護(hù)理總結(jié), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例, 其中, 男34例, 女16例,年齡70~84歲, 平均80歲, 疾病包括膽總管結(jié)石40例, 膽總管腫瘤5例、膽系感染5例。治療性ERCP44例、診斷性ERCP6例。全組伴有慢性阻塞性肺病者45例、慢性腎功能不全者15例、高血壓、冠心病者48例、腦梗死者10例, 80%(40/50)的患者同時(shí)合并心、腦、腎等多臟器疾病。

1.2 結(jié)果

50例行ERCP手術(shù)操作全部成功, 平均住院12 d。其中給予取石44例, 植入膽管塑料支架5例, 氣囊擴(kuò)張3例、碎石4例,術(shù)后有15例出現(xiàn)了高淀粉酶血癥, 5例出現(xiàn)了術(shù)后急性胰腺炎, 3例出現(xiàn)急性膽管炎, 無(wú)死亡病例, 因此手術(shù)取得了較好的效果。本組50例術(shù)后不良反應(yīng)與并發(fā)癥見表1,個(gè)別病例同時(shí)出現(xiàn)兩種以上副反應(yīng)與并發(fā)癥。

表1 術(shù)后副反應(yīng)及并發(fā)癥(n=50)

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 對(duì)于ERCP這一項(xiàng)新技術(shù), 一般的患者及家屬對(duì)它缺乏了解, 因此應(yīng)向患者詳細(xì)解釋ERCP術(shù)的手術(shù)過(guò)程、可靠性。有研究表明：手術(shù)前患者的精神狀態(tài)是否飽滿、情緒好壞及對(duì)施術(shù)者的信任度高低可以影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動(dòng)度［3］。

2.1.2 一般護(hù)理 ① 禁食、禁水12 h。②完善心電圖、肝腎功能、凝血功能等檢查。③做碘過(guò)敏試驗(yàn)及術(shù)前用藥。④指導(dǎo)患者掌握術(shù)中配合, 如吞咽動(dòng)作、張口呼吸等。⑤術(shù)前30 min使用654-2針10mg。術(shù)前用達(dá)克羅寧膠漿咽喉部噴霧麻醉。

2.1.3 術(shù)中護(hù)理 低氧血癥和心臟意外是高齡患者行ERCP檢查時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 吸氧能有效減少高危因素所造成的低氧血癥, 術(shù)中可常規(guī)吸氧2~4 L/min。

2.1.4 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后臥床休息24 h, 嚴(yán)重并發(fā)癥患者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。②術(shù)后6 h、12、24 h查血淀粉酶, 有升高者繼續(xù)復(fù)查至恢復(fù)正常。③術(shù)后常規(guī)禁食, 根據(jù)患者的血尿淀粉酶回報(bào)及有無(wú)腹痛、發(fā)熱等情況調(diào)整飲食。④ 監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2及體溫變化。⑤對(duì)留置鼻膽引流管病人應(yīng)妥善固定引流管并連接負(fù)壓引流袋。保持鼻膽管通暢和有效引流,觀察并記錄引流液的性狀、量。用甲硝唑進(jìn)行鼻膽管沖洗,預(yù)防膽道內(nèi)沉渣堵塞鼻膽管, 并可控制膽道感染的發(fā)展。

3 討論

大部分患者施行ERCP術(shù)后可以順利恢復(fù), 但高齡老年人常常伴有重要臟器疾病, 增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 如本組患者80%同時(shí)合并心、腦、肺、腎等多臟器疾病, 給術(shù)后護(hù)理提出了更高的要求［4］。因此, ERCP術(shù)后全面、細(xì)致的觀察病情及采取有效護(hù)理措施可以減少并發(fā)癥及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

3.1 高齡老年人ERCP術(shù)后的特殊護(hù)理

老年人全身重要臟器功能減退, 且術(shù)后常常缺乏典型癥狀和體征。要求護(hù)士對(duì)行ERCP的高齡老年患者術(shù)后觀察要注重癥狀及體征的變化, 發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。另外, 老年人代謝、排泄的功能減退, 因此應(yīng)重視造影劑對(duì)其腎功能的損害。術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估患者的腎臟功能, 術(shù)后應(yīng)及時(shí)靜脈輸液以促進(jìn)造影劑的排泄, 以減少腎功能損害的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者尿量, 必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。同時(shí)心肺疾病對(duì)老年人ERCP術(shù)后的恢復(fù)威脅很大, 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化, 防止心、腦、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者患有慢性阻塞性肺病者高達(dá)90%, 高血壓、冠心病患者更高達(dá)96%, 且80%的受檢者同時(shí)合并心、腦、肺、腎等多臟器疾病。術(shù)前針對(duì)患者的病情進(jìn)行了充分的討論并制定了周密的術(shù)后護(hù)理預(yù)案, 本組患者術(shù)后僅有兩例患者出現(xiàn)肺部感染, 經(jīng)積極的抗炎化痰等治療痊愈。

3.2 ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

急性胰腺炎的觀察與護(hù)理：文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.9% ~7.5%, 部分可高達(dá)50%。急性膽源性胰腺炎的發(fā)生主要由于反復(fù)多次插管, 造影劑注射過(guò)多造成胰管開口充血水腫,胰液流出受阻所致。術(shù)后3 h、12 h、24 h應(yīng)查血淀粉酶, 若血淀粉酶升高、上腹痛、伴有惡心嘔吐, 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。如診斷為急性胰腺炎, 應(yīng)嚴(yán)格禁食水、靜脈高營(yíng)養(yǎng), 維持水電解質(zhì)平衡, 適當(dāng)給予吸氧, 并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化, 同時(shí)應(yīng)用抑酸劑、生長(zhǎng)抑素及廣譜抗生素治療。

早期穿孔的觀察與護(hù)理：穿孔的發(fā)生率為0.38%~1.75%,多發(fā)生在EST后。常見原因?yàn)轫遗匀轭^切開過(guò)大, 切開方向錯(cuò)誤等。臨床表現(xiàn)是早期出現(xiàn)上腹痛, 持續(xù)性加重, 可向背部放射, X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體, 一旦出現(xiàn)穿孔, 可首先選擇保守治療、禁食水、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用抗生素, 同時(shí)行鼻膽管引流, 防止膽汁流入腹腔加重腹膜炎。

出血的觀察與護(hù)理：文獻(xiàn)報(bào)道ERCP的出血發(fā)生率為2.1%~5.3%, 大出血為1.85%。發(fā)生原因通常為切開過(guò)大、過(guò)深、切口乳頭部血管變異等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、有無(wú)出冷汗、脈速及血壓下降等出血征象, 如有異常, 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生, 快速補(bǔ)充血容量, 靜脈應(yīng)用止血藥物。

［1］ 樊獻(xiàn)軍.內(nèi)鏡乳頭括約肌切開治療肝膽術(shù)后并發(fā)癥21例分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(5):301.

［2］ 楊家英, 嚴(yán)俊, 邱紅根, 等.內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的原因分析及護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008,17(2): 287.

［3］ 陳竹娟. 經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的護(hù)理. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(7):776.

［4］ 毛志海, 張卓, 李健文, 等.老年AERCP安全性及有效性探討.肝膽胰外科雜志, 2008；20(5):312~315.

Clinical observation and nursing

LIU Dan-hong, MENG Xian-qiang, ZHAO Yang-su, et al. The Fourth Hospital of Jicin University, Jilin 130011, China

Elderly patients; Observation and individual nursing before and after ERCP

130011 一汽總醫(yī)院吉林大學(xué)第四醫(yī)院

【Abstract】 Objective To summarize the individual nursing experience of elderly patients before and after ERCP,to decrease the complication happen. Methods Summarized the clinical individual observation and nursing experience of 50 elderly patients older than 70 years with multi organs illness before and after ERCP. Results Individual nursing is helpful to decrease the complication after ERCP happen .Conclusion clinical observation and individual nursing of elderly patients after ERCP are necessary.