經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)與應(yīng)用

施 宏

(福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，福州市 350014)

消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，使其自身診療領(lǐng)域不斷拓寬，內(nèi)鏡術(shù)野更從消化腔內(nèi)穿越管壁延至漿膜腔內(nèi)外，體現(xiàn)在傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)(內(nèi)鏡黏膜切除技術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離技術(shù)等)到經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(natural transluminal endoscopic surgery，NOTES)的變革，由此模糊了消化內(nèi)外科界限。而經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)(submucosal tunneling endoscopic technique)的出現(xiàn)，正在加速地縮短了上述進(jìn)程。

1 經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展簡史

經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)，是指消化內(nèi)鏡在消化道黏膜作一約1．0～1．5 cm的橫(縱)行切口后，鏡身進(jìn)入黏膜下，建立一條介于黏膜層與固有肌層之間的管狀隧道，并借此通道進(jìn)行黏膜下層側(cè)、固有肌層側(cè)、或漿/外膜側(cè)直至消化道外的診療操作。該技術(shù)利用消化道天然解剖層次，錯(cuò)開隧道進(jìn)出切口，將管壁分成黏膜層面與固有肌層面雙重屏障，操作中只需保證其中一重屏障完整性，即可隔絕消化壁內(nèi)外，不僅縮小了創(chuàng)面、降低切口閉合難度，同時(shí)也避免了消化道漏的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)消化腔內(nèi)內(nèi)鏡技術(shù)(包括內(nèi)鏡黏膜切除技術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離技術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡黏膜下挖除技術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)等，一旦并發(fā)全層穿孔(即黏膜面缺損點(diǎn)與消化管壁垂線、漿/膜面缺損點(diǎn)與管壁垂線兩線重合)，閉合困難;而經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)對黏膜面缺損、漿/外膜面缺損只閉其一，操作容易，真正杜絕了全層穿孔的可能。

2007年堪稱隧道內(nèi)鏡技術(shù)誕生的紀(jì)元。基于各自目的，四組研究人員不謀而合地創(chuàng)立了經(jīng)黏膜下內(nèi)鏡技術(shù)(submucosal endoscopy)，方法雖略有差異，原理卻殊途同歸。①為建立NOTES安全消化道造口，Sumiyama等(美國)［1］在豬胃及食管成功實(shí)現(xiàn)黏膜安全瓣的黏膜下內(nèi)鏡造口技術(shù)(submucosal endoscopy with the mucosal safety valve flap，SEMF);而 Moyer等(美國)［2］則采用自閉式經(jīng)腔造口技術(shù)(self-approximating transluminal access technique，STAT)建立離體豬胃與食管的NOTES可靠造口模型。這兩種造口技術(shù)，創(chuàng)新性地克服了既往直接全層切開管壁可能損傷周圍臟器、難以全層閉合造口、術(shù)后消化道漏繼發(fā)感染的缺陷，隨后該方法在NOTES研究中得以推廣。②其次，為實(shí)現(xiàn)食管長段環(huán)周黏膜病變的整塊切除(en bloc circularmucosectomy)，von Delius等(德國)［3］創(chuàng)建了食管黏膜管狀剝離的黏膜下內(nèi)鏡技術(shù)，即先于病灶上下緣環(huán)行切開，再從上緣切口黏膜下自上而下剝離建立黏膜下隧道，直至內(nèi)鏡到達(dá)下緣切口，最后沿隧道兩側(cè)環(huán)行剝離直至完整分離食管病灶。③為治療賁門失弛緩癥，Pasricha等(美國)［4］首先報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下食管環(huán)行肌切開的動物模型，并在2010年由Inoue等(日本)［5］最先成功用于臨床，即經(jīng)口內(nèi)鏡下食管環(huán)行肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM):先于GEJ以上約13 cm處縱行切開黏膜，采用ESD專用器械(IT刀、Hook刀、Flex刀、三角刀等)切割黏膜下層疏松結(jié)締組織建立黏膜下隧道，從距胃食管交界(gastroesophageal junction，GEJ)上方約7 cm處縱行切開環(huán)行肌層直至GEJ下方2 cm。

無論何種經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)，關(guān)鍵在于隧道出入口的異位，即黏膜面切口與漿/外膜面切口彼此錯(cuò)開，恰似“Z”字走行，從而確保消化道內(nèi)外的隔絕。隧道內(nèi)鏡技術(shù)操作步驟包括入口切開、隧道建立與隧道閉合，入口方式基本一致，黏膜下注射后橫(縱)行直接切開黏膜，其后程序方法各異，互有利弊(見表1)。SEMF與STAT建立黏膜下隧道，均為鈍性分離黏膜下層，存在出血風(fēng)險(xiǎn);而ESD法則可隨時(shí)電凝血管，預(yù)防出血，內(nèi)鏡頭端透明帽鈍性分離結(jié)合專用器械電切(凝)剝離可更加快隧道延伸速度，故應(yīng)用最廣。至于隧道關(guān)閉，分歧較多。Akagi等［10］認(rèn)為經(jīng)胃NOTES如未損傷黏膜，可不夾閉入口;Yoshizumi等［11］推薦纖維蛋白膠封堵隧道入口，因其操作時(shí)間遠(yuǎn)短于鈦夾鉗閉;Turner等［12］的一項(xiàng)隨機(jī)對照動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，食管覆膜支架封閉隧道入口反而影響?zhàn)つび稀Ｓ捎诜忾]隧道入口易于封閉出口，各研究對于出口處理多行曠置任其自愈。Gopal J等［9］設(shè)計(jì)了地毯翻卷式(Carpet roll technique)與簾垂覆蓋式(drape technique)兩種技術(shù)，將去細(xì)胞豬真皮基質(zhì)置入隧道并封堵出口，3周后即可成功植入胃壁。

表1 經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)操作步驟

2 經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用

必須指出，經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)旨在方便后續(xù)內(nèi)鏡操作、預(yù)防穿孔，隧道建立只是過程，而非終點(diǎn)。聯(lián)合相關(guān)內(nèi)鏡技術(shù)如黏膜切除、狹窄擴(kuò)張、肌層切開、腫瘤剝除、NOTES等，經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)才能彰顯價(jià)值。

經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善并用于臨床，得益于ESD相應(yīng)附件的推陳出新。盡管隧道內(nèi)鏡技術(shù)尚未統(tǒng)一，諸多問題亟待解決(如隧道入口位置選擇、隧道長度確立、適應(yīng)證、禁忌證的制定)，卻不妨礙其在動物研究及臨床實(shí)踐中的屢有斬獲(見表2)。目前，經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管病變治療中日臻完善，其中經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)行肌切開術(shù)(POEM)治療食管賁門失弛緩癥、經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)［14］切除上消化道固有肌層來源腫瘤、食管經(jīng)黏膜下ESD［3］整塊切除長段環(huán)周食管早癌(癌前病變)的臨床應(yīng)用最廣。POEM［4］、食管環(huán)周ESD［3］詳見前述。STER系由上海中山醫(yī)院于2011年創(chuàng)立并命名，步驟如下:①腫瘤口側(cè)約5 cm處切開黏膜;②胃鏡進(jìn)入黏膜下建立隧道直至暴露腫瘤;③ESD專用器械沿瘤體外膜剝離直至取出瘤體;④鈦夾封閉隧道入口。此外，經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)在消化道其他病變的診治研究尚未成熟，多在動物實(shí)驗(yàn)或個(gè)例報(bào)道階段。

表2 經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

綜上所述，經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡技術(shù)的創(chuàng)建至今不足十年，但早已滲入內(nèi)鏡診療的各個(gè)領(lǐng)域，足證其前景廣闊。多種技術(shù)的彼此承接、互為補(bǔ)充，將使消化內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟，不斷地造福人類。

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