血清超敏肌鈣蛋白T水平對(duì)普通人群心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值的Meta分析

王夢(mèng)龍 萬(wàn)軍 劉夢(mèng)林 劉劍芳 羅臻 趙生娣

超敏肌鈣蛋白T（High-sensitive Cardiac Tro-ponin T，hs-cTnT）檢測(cè)比傳統(tǒng)cTnT 更加敏感，其檢測(cè)下限為0.003μg／L，2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）發(fā)布的非ST 段抬高性急性冠脈綜合征（Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome，NSTE-ACS）指南已將hs-cTnT 作為ACS診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)。正常人群hs-cTnT 第99百分位值為0.014μg／L，完全可以用此法檢測(cè)普通人群血液中cTnT 含量，但hs-cTnT 水平檢測(cè)對(duì)普通人群心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本文檢索hscTnT 與普通人群心血管事件關(guān)系的國(guó)外文獻(xiàn)，并行Meta分析，為國(guó)內(nèi)研究hs-cTnT 水平對(duì)普通人群心血管事件的預(yù)測(cè)評(píng)估提供幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在Cochrane 臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近10年公開(kāi)發(fā)表與hs-cTnT水平對(duì)普通人群未來(lái)心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)的文獻(xiàn)，并輔以手工檢索。英文檢索詞為“Troponin T、Prognosis or Risk”，限定語(yǔ)言為“English”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型：納入hs-cTnT 水平對(duì)普通人群心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)的縱向隊(duì)列研究，排除橫斷面研究，心血管事件主要有全因死亡、心血管死亡、心力衰竭等。

1.2.2 研究對(duì)象：排除冠心病和腦卒中的普通人群，分析心力衰竭指標(biāo)時(shí)排除既往發(fā)生過(guò)心衰的人群。

1.3 資料提取和整理

閱讀全文后進(jìn)行資料提取，由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，若遇爭(zhēng)議則通過(guò)第3位評(píng)價(jià)員介入進(jìn)行討論。內(nèi)容包括研究類型、人群的選擇、心血管事件等。按照hs-cTnT 不可測(cè)組（＜0.003μg／L）與hs-cTnT可測(cè)組（≥0.003μg／L）將數(shù)據(jù)歸類、合并。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.2版軟件對(duì)資料進(jìn)行定量綜合分析。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定納入研究之間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個(gè)研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則，存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。然后計(jì)算各研究合并的相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）及95%可信區(qū)間（Confidenceinterval，CI）。若數(shù)據(jù)不足，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，刪除重復(fù)發(fā)表、交叉發(fā)表文獻(xiàn)，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入3篇文獻(xiàn)，共計(jì)17465例參與者。其基本情況詳見(jiàn)表1。

2.2 hs-cTnT 水平對(duì)普通人群心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.2.1 普通人群發(fā)生全因死亡的比例：3篇文獻(xiàn)中有2篇文獻(xiàn)采用全因死亡作為結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)調(diào)整傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、民族、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性腎臟疾病、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）后仍證實(shí)hs-cTnT 水平與全因死亡相關(guān)［4，6］。兩項(xiàng)研究間具有異質(zhì)性（P=0.0002，I2=31%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，hs-cTnT 不可測(cè)組人群發(fā)生全因死亡的比例低于hs-cTnT 可測(cè)組，RR=0.30，95%CI（0.15～0.59）。見(jiàn)圖1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2.2.2 普通人群發(fā)生心血管死亡的比例：3篇文獻(xiàn)中有2篇采用心血管死亡作為結(jié)局指標(biāo)［4，5］，各項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性（P＜0.05，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，hs-cTnT 不可測(cè)組普通人群發(fā)生心血管死亡的比例與hs-cTnT可測(cè)組無(wú)明顯差異，RR=0.30，95%CI（0.07～1.34），見(jiàn)圖2。

2.2.3 普通人群發(fā)生心力衰竭的比例：3篇文獻(xiàn)中有2篇采用心力衰竭作為結(jié)局指標(biāo)［5，6］，各項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性（P＜0.05，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，hs-cTnT 不可測(cè)組普通人群發(fā)生心力衰竭的比例低于hs-cTn可測(cè)組，RR=0.47，95%CI（0.27～0.85），見(jiàn)圖3。

圖1 hs-cTnT水平對(duì)普通人群全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖2 hs-cTnT水平對(duì)普通人群心血管死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖3 hs-cTnT水平對(duì)普通人群心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

目前，心血管疾病發(fā)病率及病死率呈逐步上升趨勢(shì)，如何提高對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)能力，做到早期識(shí)別、預(yù)防心血管事件的發(fā)生是亟需解決的問(wèn)題。肌鈣蛋白（Cardiac Troponin，cTn）是心臟特異性結(jié)構(gòu)蛋白，在外周血循環(huán)中檢測(cè)到cTn提示心肌細(xì)胞損傷。當(dāng)前常用的cTnT 檢測(cè)方法在普通人群中的檢出率＜1%［7］，在老年人群中的檢出率也僅為4.1%［8］。hs-cTnT 因其高敏感性，一經(jīng)出現(xiàn)便引起國(guó)內(nèi)外專家的極大關(guān)注。多項(xiàng)研究表明hs-cTnT 對(duì)急性心肌梗死的極早期診斷［9～11］及預(yù)后評(píng)價(jià)［12］有重要價(jià)值，同時(shí)hs-cTnT 可以作為心力衰竭［13］、穩(wěn)定性冠心病患者［14］預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

普通人群的心肌損傷與肌鈣蛋白升高可能有多種機(jī)制：慢性心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病等在進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)的冠脈微循環(huán)病變可以引起cTn升高［15］；左室負(fù)荷增加、心內(nèi)膜下供血減少、內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞凋亡是慢性心力衰竭患者cTn升高的可能原因［16，17］。左室肥厚患者cTn升高可能是肥厚的心肌內(nèi)膜灌注減少引起供需不匹配的結(jié)果［18］；糖尿病患者微血管病變及其脂毒性均可能引起心肌損傷，從而導(dǎo)致cTn升高［19，20］；慢性腎臟病患者體內(nèi)存在的微血管病變，尿毒癥可能導(dǎo)致類似于糖尿病患者的靜態(tài)缺血［21，22］。

本文共納入17465例普通居民，hs-cTnT 的檢出率為58.35%（10191／17465），hs-cTnT 可測(cè)組（≥0.003μg／L）發(fā)生全因死亡、心力衰竭的比例明顯高于hs-cTnT 不可測(cè)組（＜0.003μg／L），兩組發(fā)生心血管死亡的比例無(wú)明顯差異。說(shuō)明hs-cTnT作為一種敏感的心肌損傷標(biāo)志物，對(duì)普通人群未來(lái)心血管事件的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

本文通過(guò)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、合并，將多項(xiàng)研究整合在一起，用以說(shuō)明hs-cTnT 對(duì)普通人群未來(lái)心血管事件的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值，但由于納入文獻(xiàn)較少，各研究之間存在異質(zhì)性，且納入研究對(duì)象普遍為高齡人群，因而缺乏普遍代表性。尚需進(jìn)一步收集相關(guān)證據(jù)，以充分證實(shí)hs-cTnT 對(duì)普通人群未來(lái)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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