炎癥反應對接受PCI治療的非ST段抬高ACS患者造影劑腎病的影響＊

梁海峰 楊明 韓凌 高亢 陳萍 李曉紅 馬錚

在冠狀動脈介入治療（PCI）中，造影劑腎?。–IN）已成為繼支架內(nèi)血栓和再狹窄之后的又一難題。其定義為血管內(nèi)應用造影劑3日內(nèi)，血清肌酐（Scr）水平較基線值升高25%或0.5mg／dl（44.2μmol／L），且除外其它急性腎損傷因素［1］。在接受PCI的普通人群中，CIN 的總發(fā)生率約為1.5%～13%［2］，而在慢性腎功能不全、糖尿病等高危人群中可高達50%［3］。CIN 可延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用和住院期間病死率，也與遠期不良事件的發(fā)生有關［4］。國內(nèi)外對CIN 發(fā)病機制的研究集中在造影劑導致腎髓質(zhì)缺血性損傷、腎小管堵塞和對腎小管上皮細胞的直接毒性等方面［5］。目前，臨床工作中多采用以患者基礎疾病為依據(jù)的Mehran評分［6］來預測CIN 風險。但是，僅僅根據(jù)患者基礎疾病和介入前腎功能狀況并不能完全解釋處于相同基線的急性冠脈綜合征（ACS）患者PCI術后CIN 的差異。近年有研究［7，8］提示，炎癥反應可能是影響CIN 發(fā)生的一個因素。所以，本文以接受PCI的非ST段抬高ACS（NST-ACS）患者為對象，觀察其炎癥反應與CIN的關系，為防治CIN提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年2月～2012年6月在本院行擇期PCI的NST-ACS患者239例，其中男132例，女107例。

入選標準：參照中華醫(yī)學會心血管病分會不穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死的診斷標準及ACC／AHA 不穩(wěn)定性心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死指南［9］，符合NST-ACS診斷標準，行PCI治療并簽署知情同意書患者。

排除標準：（1）年齡＜20歲或＞80歲；（2）估算腎小球濾過率（eGFR）＜60ml／（min／1.73m2）；（3）左室射血分數(shù)低于40%；（4）近兩周患急性感染性疾病；（5）應用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)；（6）近一周內(nèi)開始應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑或調(diào)整劑量者；（7）一周內(nèi)曾應用造影劑或造影劑過敏者；（8）應用腎毒性藥物包括非甾體消炎藥、氨基甙類抗生素、環(huán)孢霉素A、兩性霉素B等；（9）收縮壓＜90mmHg且持續(xù)1h以上或給予升壓藥物者；（10）PCI術前48h未停用雙胍類藥物者；（11）男性血細胞比容低于39%或女性低于36%者；（12）經(jīng)超聲或腎動脈造影證實單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄＞50%者。

1.2 分組及治療方法

將入選的239例NST-ACS患者根據(jù)是否并發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）分為SIRS組（n=68）及非SIRS對照組（對照組，n=171）。SIRS診斷依據(jù)ACCP／SCCM（1991年）SIRS診斷標準：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）呼吸頻率＞20次／min，或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg；（3）外周血白細胞＞12×109／L 或＜4.0×109／L 或桿狀核細胞＞10%；（4）心率＞90次／min。符合以上標準2項及以上者為SIRS。所有入選病例均給予正規(guī)冠心病二級預防治療，行PCI術。術前6～12h 及術后12～24h給予0.9%生理鹽水［1ml／（Kg／min）］水化。對比劑均選用歐乃派克（Iohexol Injection，350mgI／ml，通用電氣藥業(yè)有限公司）。造影劑最大安全劑量參考Cigarroa公式，即最大安全劑量=體重（Kg）×5／Scr（mg／ml）。

1.3 檢測指標和方法

兩組患者均在入院后進行心電圖、超聲心動圖、血液分析及白細胞分類、心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白T（c-TNT）、血氣分析等常規(guī)檢查。所有患者均在術前及術后3天（72h）檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、中性粒細胞明膠酶脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）和Scr，并計算eGFR。抽取患者空腹前臂靜脈血，2h內(nèi)3000r／min離心20min，取上清液（血清），30min內(nèi)保存在-80°C低溫冰箱中，集中檢測（避免反復凍融）。常規(guī)方法檢測Scr濃度，并應用簡化的MDRD公式計算eGFR［ml／（min／1.73m2）］=175×Scr（mg／dl）-1.154×年齡-0.203×0.97（女性）。檢測hs-CRP采用酶法，應用日立7600型全自動生化分析儀及配套試劑測定。IL-6、NGAL（LTD公司，加拿大）采用ELISA。CIN 判斷：PCI術后3天，Scr較基線值升高25%或0.5mg／dl（44.2μmol／L）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件完成統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，并行方差齊性檢驗。組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；組內(nèi)不同時間點的比較用配對t檢驗；計數(shù)資料差異性比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別，糖尿病、高血壓等相關疾病，臨床用藥及造影劑用量等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者冠心病類型有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 PCI術前及術后3天兩組各項指標比較

hs-CRP檢測數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后進行統(tǒng)計學分析。結果顯示，PCI術前，SIRS組hs-CRP及IL-6均高于對照組（P＜0.01），兩組患者NGAL無明顯差異（P＞0.05）。術后3天，兩組患者hs-CRP及IL-6均較術前降低，NGAL 較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；SIRS 組hs-CRP、IL-6及NGAL均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 SIRS組及對照組PCI術前及術后3天各項指標比較（±s）

表2 SIRS組及對照組PCI術前及術后3天各項指標比較（±s）

注：與對照組PCI術前比較，1）P＜0.01；與同組PCI術前比較，2）P＜0.01；與對照組PCI術后3天比較，3）P＜0.01

2.3 兩組患者CIN 發(fā)生率比較

PCI術后3天，SIRS 組CIN 發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組CIN發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

SIRS是1991年美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會（ACCP／SCCM）聯(lián)席會議上提出的一個危重癥醫(yī)學概念［10］，其本質(zhì)是機體對初始打擊作出的過度炎癥反應［11］。當機體對外來侵襲的保護性應激反應過分強烈時，就會造成炎癥細胞過度激話，炎癥介質(zhì)過量釋放，對機體造成失控性、漸進性、破壞性損害。SRIS是一個動態(tài)連續(xù)的發(fā)生發(fā)展過程，可以停留在早期階段，也可進展為對遠隔臟器的損傷。ACS作為對機體的嚴重打擊同樣會激發(fā)炎癥反應［12］。本研究顯示，符合SIRS 診斷標準的NSTACS患者中，非ST 段抬高心梗占有較高比例，提示心臟缺血嚴重程度與全身炎癥反應具有一定關系。

hs-CRP是在IL-6介導下由肝臟產(chǎn)生的一種蛋白，是反映機體炎癥狀態(tài)非常敏感的早期非特異性指標。國內(nèi)外研究［13，14］表明，發(fā)生CIN 的患者PCI術前hs-CRP水平明顯高于未發(fā)生CIN 患者。IL-6主要由單核巨噬細胞產(chǎn)生，是參與機體炎癥反應和一系列病理生理過程的重要介質(zhì)。本研究結果顯示，PCI術前及術后3天，SIRS組患者hs-CRP、IL-6水平均高于對照組；與此相對應，該組患者CIN 發(fā)病率也高于對照組。炎癥反應會導致冠脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，導致ACS發(fā)生，而ACS對心臟的缺血打擊同樣會激發(fā)炎癥反應，形成惡性循環(huán)。從SIRS 理論角度看，體內(nèi)的炎癥反應會對包括腎臟在內(nèi)的其它器官造成影響，在此基礎上造影劑的應用更加容易造成對腎臟的損害，這可能是CIN 發(fā)生的基礎和重要因素之一。這一結果為臨床借助血液分析、血氣分析、體溫、心率等常見且容易獲得的指標去預測和有效預防CIN 的發(fā)生提供了便利。本研究數(shù)據(jù)顯示，PCI術后3天，SIRS組炎癥因子水平雖然仍高于對照組，但卻明顯低于術前，這可能與經(jīng)過一系列治療后，患者心臟缺血改善，從源頭上減輕了缺血對機體的打擊有關。此外，冠心病二級預防用藥如他汀類藥物的抗炎作用和對CIN 的干預作用有待進一步實驗證實。

NGAL是1993年在人中性粒細胞中發(fā)現(xiàn)的一種小分子量分泌性蛋白，在中幼粒細胞和晚幼粒細胞的分化階段合成，可誘導白細胞內(nèi)顆粒的釋放。NGAL具有運輸疏水性小分子，調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶9活性等功能，并可能參與免疫炎癥反應，被認為是一種反映腎小管損傷的特異性標志物，比N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶和Scr的敏感性和特異性更高［15］。本研究數(shù)據(jù)顯示，術前，兩組患者NGAL 無統(tǒng)計學差異；術后3天，SIRS 組NGAL 高于對照組。提示NGAL作為腎臟的一種保護蛋白，當腎臟受到損害時分泌增加，可能與體內(nèi)炎癥反應關系不很密切，不是CIN 發(fā)生的病因?qū)W因素。

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