連續(xù)性血液凈化對(duì)心腎綜合征的療效分析

薛 明 周文博 朱廣軍 林 濤 黃 森

(江蘇省徐州市中醫(yī)院ICU 江蘇徐州 221000)

心臟和腎臟同為人體的最重要臟器，臨床醫(yī)生很早就觀察到心和腎疾病可相互影響[1]，急性心力衰竭(AHF)導(dǎo)致有效腎血流量不足至急性腎功能衰竭(ARF)，而尿量急劇減少及肌酐尿素氮等代謝產(chǎn)物排泄異常，水納潴留增加心臟的前后負(fù)荷反過來加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)，即CRS[2]，臨床治療困難，病死率極高，本課題對(duì)本醫(yī)院ICU兩年來CBP應(yīng)用于Ⅰ型CRS療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)心功能按照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)均為Ⅲ/Ⅳ，有明顯的水腫、少尿或無尿尿素氮及肌酐顯著升高，原發(fā)病分別為急性心肌梗死、急性病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病及膿毒癥感染性休克等，2010年10月～2012年9月在本院ICUⅠ型CRS共21例，其中男11例，女10例，年齡42～82歲，平均(63.4±18.2)歲，作為觀察組;回顧性分析2008年10月～2010年9月在本院ICUⅠ型CRS共20例，其中男10例，女10例，年齡40 ～81歲，平均(62.7 ±18.9)歲，作為對(duì)照組。

1.2 儀器設(shè)備 血液凈化儀器為日本旭化成持續(xù)徐緩式血液凈化裝置ACH－10，濾器為日本旭化成持續(xù)徐緩式血液率過器AEF－13，心功能監(jiān)測(cè)儀器為千帆醫(yī)療儀器有限公司CSM3000無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，血?dú)夥治鰞x為美國IL公司GEM Premier3000。

1.3 治療方法 所有患者都給予去除誘因、休息、氧療、限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、抗感染及液體復(fù)蘇等治療，并根據(jù)患者病情不同給予無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等治療。觀察組在其他治療基礎(chǔ)上，在大劑量利尿基礎(chǔ)上仍少尿≥12h行CVVH，持續(xù)24h以上治療并根據(jù)病情決定治療時(shí)間。所有患者都是采取股靜脈置管(單針雙腔)作為血液凈化通路。治療參數(shù)為:血流量100～180mL/min，為前置換，置換液速度為1800mL/h，普通肝素持續(xù)抗凝，首次負(fù)荷劑量為40U/kg，繼之以10U/(kg·h)持續(xù)注入，每4～6h監(jiān)測(cè)ACT維持于治療前的1.5～2.5倍，置換液的配制成份:A 液:生理鹽水、5%GS、注射用水、10%kCl、5%CaCl2及25%MgSO4;B液:5%NaHCO3，根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)調(diào)整A液的配制方案及B液的注入速度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效:心功能改善達(dá)Ⅱ級(jí)，水腫減輕、尿量漸增多;有效:心功能改善達(dá)Ⅰ級(jí)，水腫減輕、尿量漸增多;無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，或進(jìn)一步惡化家屬放棄治療及死亡。

1.4.2 兩組間比較觀察指標(biāo)。有效率(有效例數(shù)比總例數(shù))、平均住ICU時(shí)間(d)、平均住院時(shí)間(d)、好轉(zhuǎn)出院率(好轉(zhuǎn)出院例數(shù)比總例數(shù))、死亡例數(shù)及病死率(死亡例數(shù)比總例數(shù))。

1.4.3 觀察組治療前與治療48h后觀察指標(biāo)。心率(HR)、每搏量(SV)、心輸出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、BNP、血肌酐(Cr)、動(dòng)脈血 pH、PaO2、SaO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組一般情況的對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05) 見表1。

2.2 兩組有關(guān)臨床指標(biāo)的比較 觀察組與對(duì)照組比較，有效例數(shù)及率和好轉(zhuǎn)出院例數(shù)及率有顯著增加(P＜0.05)，死亡例數(shù)及率明顯下降(P＜0.05)，但住院時(shí)間及住ICU時(shí)間統(tǒng)計(jì)無差異(P ＞0.05);見表2。

2.3 觀察組治療前與治療48h后觀察指標(biāo)比較 HR、Cr、BNP明顯下降、SV、CO、LVEF、pH、PaO2、SaO2明顯提高等參數(shù)臨床指標(biāo)都顯著改善，見表3。

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般情況比較(±s)

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般情況比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，P ＞0.05

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 心功能(Ⅲ/Ⅳ) LVEF(%) Cr(μmol/L) BNP(ng/L) APACHE(Ⅱ)觀察組 21 11/10 63.40 ±18.20 2/19 0.36 ±0.12 238.81 ±35.21 551.12 ±350.83 18.20 ±1.50對(duì)照組 20 10/10 62.70 ±18.90 2/18 0.35 ±0.13 239.22 ±34.78 549.78 ±351.35 17.50 ±1.90

表2 觀察組和對(duì)照組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 觀察組和對(duì)照組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;＊＊ P ＞0.05

組別 例數(shù) 有效例數(shù)有效率(%)住ICU時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)出院例數(shù)/率(%)(放棄/好轉(zhuǎn))死亡例數(shù)/病死率(%)觀察組 21 16(76.19)* 6±3＊＊ 17±4＊＊ 2/15(71.43)* 4(19.05)*對(duì)照組 20 7(35) 7±4 17±3 2/7(35) 11(55)

表3 觀察組治療前與治療48h后臨床指標(biāo)比較(±s)

表3 觀察組治療前與治療48h后臨床指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;＊＊ P ＜0.01

(μmol/L) pH PO2(mmHg)HR(次/min)SV(mL/次)CO(L/min)LVEF(%)BNP(ng/L)Cr觀察組SO2(%)治療前 106.00 ±17.60 37.08 ±12.92 3.65 ±0.73 35.65 ±6.64 551.12 ±350.83 238.81 ±35.21 7.12 ±0.36 60.40 ±8.32 84.20 ±5.20治療后 83.10 ±12.40* 41.76 ±12.26* 4.42 ±0.47＊＊ 60.40 ±8.87＊＊ 109.16 ±88.67＊＊ 101.66 ±27.59＊＊ 7.39 ±0.12＊＊ 87.52 ±8.67＊＊ 96.30 ±3.70＊＊

3 討論

心臟和腎臟同為人體的最重要臟器，臨床醫(yī)生很早就觀察到心、腎疾病可相互影響[1]，Ronco等人對(duì)CRS進(jìn)行廣義定義并分為五型[2]，Ⅰ型CRS是指心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷，Ⅱ型CRS是慢性心力衰竭導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化，Ⅲ型CRS(急性腎心綜合征)是腎臟功能急性惡化導(dǎo)致的急性心力衰竭，Ⅳ型CRS(慢性腎心綜合征)是慢性原發(fā)性腎臟疾病造成慢性心功能衰竭，Ⅴ型CRS(繼發(fā)性CRS)為急性或慢性全身性疾病同時(shí)或先后導(dǎo)致的心、腎功能衰竭。

有文獻(xiàn)報(bào)道，頑固性心力衰竭伴腎功能衰竭水腫少尿或無尿患者當(dāng)藥物治療無效時(shí)可以接受血液濾過治療，小樣本RCT研究顯示[3]，血濾組治療的患者，體質(zhì)量、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究[4]，治療48小時(shí)后，血濾組的體質(zhì)量降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組;90天時(shí)，患者再入院接受血濾治療率顯著降低，但治療期間兩組患者病死率相同。

本臨床療效分析顯示Ⅰ型CRS，早期采用CBP，兩組有關(guān)臨床指標(biāo)觀察組與對(duì)照組比較，有效例數(shù)及率和好轉(zhuǎn)出院例數(shù)及率有顯著增加，死亡例數(shù)及率明顯下降，但住院時(shí)間及住ICU時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異;A組治療前與治療48h后觀察指標(biāo)比較，HR、Cr、BNP 明顯下降、SV、CO、LVEF、PH、PO2、SO2明顯提高等參數(shù)臨床指標(biāo)都顯著改善;這與CBP減少液體潴留，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，SV、LVEF及CO都有顯著的提高，腎臟灌注得到提高，腎臟的缺血缺氧改善，腎功能好轉(zhuǎn)，惡性循環(huán)被打破，從而進(jìn)入良性的循環(huán)，CBP同時(shí)清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及炎性介質(zhì)等減少對(duì)心臟及循環(huán)的毒性作用及對(duì)血管的通透性等有關(guān)，但數(shù)據(jù)同時(shí)顯示住院時(shí)間及住ICU時(shí)間沒有差異，主要與對(duì)照組病死率較高，住院及住ICU時(shí)間縮短有關(guān)。

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