某工商大學甲型H1N1流行性感冒臨床病例流行病學及處置研究＊

賴富華，曾榮芳，趙淑玲，伍 剛

（1.重慶市第五人民醫(yī)院呼吸科 400062；2.重慶工商大學衛(wèi)生科 400067；3.重慶市勞教局中心醫(yī)院 400700；4.重慶市西山坪勞教所衛(wèi)生所 400700）

2009年，甲型H1N1流行性感冒在全球范圍內大規(guī)模流行，重慶某高等院校在82d的流行病發(fā)病期間，面臨“醫(yī)務人員少、病床嚴重不足、設施設備缺乏”的情況下，成功快速、有效地處置了1 236余例“發(fā)熱"”病患者，具有很強的基層單位處置同類事件的代表性?，F(xiàn)將本次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置經驗總結分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇某高等院校2009年9月17日至12月2日甲型H1N1流行性感冒期間隔離治療的“發(fā)熱”學生患者1 236例，其中，男1 194例，女492例，年齡18～23歲，發(fā)熱時間1～9d；平均住院5.89d。

1.2 處置方法

1.2.1 建立高效協(xié)調運行的組織機構 本次疫情暴發(fā)第5天，學校迅速成立了甲型H1N1流行性感冒指揮部，由校辦、后勤處、學生處、團委、各學院書記等組成，協(xié)調隔離區(qū)內部、校內其他各部門與衛(wèi)生局相關各部門之間的工作銜接。

1.2.2 隔離空間需求及解決 短期內聚集收治大量患者，對于大多數(shù)學校衛(wèi)生科來說是非常困難的，學校應預留突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置空間。校衛(wèi)生科原有觀察病床4張，共20m2，醫(yī)療用房200m2。隨著患者的逐日增加，原先的觀察病床完全不能滿足，就地將原2、3樓的預留用房和相鄰教學樓共計1 500m2作為臨時隔離病房，安放臨時病床300張。暴發(fā)第4天（9月20日），在衛(wèi)生局援助醫(yī)務人員的協(xié)助下按傳染病病房模式完成了隔離區(qū)內標準隔離空間的功能劃分，并張貼了“污染區(qū)”、“半污染區(qū)”、“清潔區(qū)”、“嚴禁攀爬”等分區(qū)標志和警示語。

1.2.3 醫(yī)務人員短缺的解決 學校衛(wèi)生科共有醫(yī)生10名，護士7名，技術人員4名，行政人員2名，分布在A、B兩個校區(qū)。疫情主要發(fā)生在A校區(qū)。疫情暴發(fā)后醫(yī)務人員不足的矛盾非常突出，通過2個校區(qū)醫(yī)務人員內部協(xié)調、衛(wèi)生局外援入住、臨時招聘等措施得以解決。（1）本校協(xié)調：整合校內資源，9月18日B區(qū)醫(yī)務人員除留1名值班外全部并入主校區(qū)值班，9月19日關閉B區(qū)和A區(qū)普通門診，將B片區(qū)醫(yī)務人員全部并入A校區(qū)，只處理發(fā)熱患者。（2）外援入?。罕┌l(fā)第2天，衛(wèi)生局派專家指導，轉出部分患者（39例），第5天（9月21日），外援醫(yī)務人員第1批9名到位，指揮病區(qū)劃分和病患管理，參與醫(yī)護全面工作。衛(wèi)生局先后共派出15批共76名醫(yī)務人員支援。（3）臨時招聘：疫情第2撥暴發(fā)時，因為各地均疫情嚴重，衛(wèi)生局無法調集更多的醫(yī)務人員支持學校工作，特別是護士嚴重不足，臨時向社會招聘9名護士上崗解決燃眉之急。

1.2.4 病患分類、分區(qū)管理 將患者按新、老、輕、重及發(fā)熱、不發(fā)熱分類，需要輸液治療，病情較重，新收患者等全部留在衛(wèi)生科病區(qū)治療。病情較輕、只需口服藥物治療、體溫正常或發(fā)熱溫度不太高（38℃以下）的患者轉到新觀察區(qū)留觀。病區(qū)分衛(wèi)生科病區(qū)和新建觀察區(qū)。衛(wèi)生科病區(qū)負責收治新發(fā)熱患者和病情較重、體溫較高，需要輸液和觀察病情的患者；新建觀察區(qū)負責安置經治療病情減輕、只需口服用藥治療和體溫正?；虬l(fā)熱溫度不太高（38℃以下）的患者，以及等待解除醫(yī)學觀察的患者。

1.2.5 病歷檔案 每例患者從入住到出院，參照一般住院病歷建立完整的病史記錄文件，包括體溫記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、病歷首頁、病程記錄。

1.2.6 疫情報告 每天上午8：00向區(qū)疾病控制中心報告疫情，提供“新增患者流行病學調查表”；向學校甲型H1N1流行性感冒指揮部提供“每天情況通報”，通報內容包括病區(qū)患者情況（總數(shù)、新增、發(fā)熱、輸液、出院、轉院、危重、病區(qū)生活需求、患者心理動態(tài)）、醫(yī)務人員情況（勞動強度、健康狀況、防護物質、辦公用品）等。

1.2.7 醫(yī)務人員與患者的生活管理 （1）患者管理：所有觀察區(qū)患者由學校統(tǒng)一送餐，每餐配有水果。床上用品由學校統(tǒng)一配置、洗消。病區(qū)安裝電飲水器和熱水器供患者飲用、洗??；派專人負責生活垃圾的清理和病區(qū)清潔、消毒。校團委、學生處指派班主任在外圍通過手機等方式做病區(qū)人員思想工作和紀律要求，第2波疫情爆發(fā)后，派優(yōu)秀輔導員、志愿者入住新建病區(qū)協(xié)助生活指導和思想工作。保證病區(qū)穩(wěn)定。（2）醫(yī)務人員的生活管理：由于疫情爆發(fā)之初，校內醫(yī)務人員防護較差（只戴普通口罩、穿工作服），所以早期（9月20～29日）校內醫(yī)務人員實行統(tǒng)一居住，監(jiān)測體溫8d，全部正常零感染率。9月30日以后輪休人員可以回家隔離。嚴格規(guī)定隔離區(qū)域，防止因醫(yī)務人員傳播疫情。

1.2.8 外圍處置 包括保衛(wèi)、安全防范、健康人群（未發(fā)患者群）、物資調配與儲備、健康教育宣傳等一系列工作，在學校甲型H1N1流行性感冒指揮部的統(tǒng)一指揮下各部門協(xié)調有序開展工作。保衛(wèi)處在病區(qū)外設置警戒線和警示標志、標牌、值班保衛(wèi)。24h禁止通行。中間設置聯(lián)絡區(qū)域，由保衛(wèi)人員負責傳遞物品。防止留觀人員亂串。

1.3 治療方法 對發(fā)熱患者均采用利巴韋林針、蓮花清瘟膠囊、雙黃連口服液等抗病毒治療，并發(fā)感染的患者加用克林霉素針或口服阿奇霉素進行抗菌治療，對合并糖尿病或心臟病的患者根據(jù)病情對癥治療。診斷標準根據(jù)衛(wèi)生部公布《甲型H1N1流行性感冒診療方案（2009年第3版）》的“臨床診斷病例”標準，即在同一起甲型H1N1流行性感冒暴發(fā)疫情中，未經實驗室確診的流行性感冒樣癥狀病例，在排除其他致流行性感冒樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。

2 結 果

在本次甲型H1N1流行性感冒2次發(fā)病高峰（第1次發(fā)病高峰在第9天，24h新增患者達41例；第2次高峰在第48天，24h新增患者達79例。2次暴發(fā)高峰相隔40d。在第50天觀察區(qū)1d最多隔離觀察患者296例），妥善解決了該校發(fā)熱患者的隔離與治療（圖1）。使該高等院校發(fā)熱患者1 236例全部康復。

圖1 某高等院校甲型H1N1流行性感冒2次發(fā)病高峰“發(fā)熱”患者趨勢圖

3 討 論

2009年3月墨西哥和美國等地區(qū)先后發(fā)生甲型H1N1流行性感冒，在不到4個月的時間里迅速蔓延至全球170多個國家和地區(qū)，5個月內有290 000人感染病毒，造成至少3 486人死亡，演變?yōu)槿蛐缘耐话l(fā)性公共衛(wèi)生事件［1－2］。據(jù)報道，2010年2月19日，全世界死于甲型H1N1流行性感冒16 000例。中國衛(wèi)生部2月3日通報：中國內地31個省份共報告甲型H1N1流行性感冒病例12.6萬例，治愈11.8萬，死亡775例，占世界死亡病例4.8%。

甲型H1N1流行性感冒疫情的全球性蔓延對中國和諧社會構建帶來了1次不小的沖擊，對高等院校的正常運行和安全穩(wěn)定造成了不同程度的影響和破壞。疫情初期，許多學校以停課、關閉學校來應對甲型H1N1流行性感冒病例的增加，在2009年春天，大約700所學校關閉，2009～2010學年中至少有351所學校停課。教師和學校的工作人員，如醫(yī)護人員，在應對和控制疫情中起到至關重要的作用［3］。面對突發(fā)性的社會事件，容易產生焦慮的心理和狀態(tài)，缺乏主見的盲目從眾往往導致悲觀式的恐慌，乃至心理危機［4－5］，但在治療與隔離期間多數(shù)學生經歷恐慌、焦慮后能夠正視現(xiàn)實，客觀面對。薛麗卿［6］報道有41.3%的隔離學生表現(xiàn)為開朗樂觀，主動了解甲型H1N1流行性感冒相關知識，積極預防和治療。

對學生的應急知識和技能的培訓也應引起重視，國外通過游戲、仿真進行災害應急知識的準備教育［7－9］很值得借鑒。明尼蘇達大學公共衛(wèi)生學院通過互聯(lián)網提供“富蘭克林縣公共衛(wèi)生災害仿真系統(tǒng)”進行45h的關于生物恐怖和應急準備的應急仿真培訓，結果表明參與培訓者對應急準備知識的掌握明顯高于未參與培訓者，認為采用游戲方式進行仿真應急培訓可顯著提高培訓效果［9］。

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處置是一個系統(tǒng)的工程，需要學校多部門和社會組織機構以及家庭的協(xié)同配合，共同構建公共安全保障體系，建立規(guī)范制度，并增強執(zhí)行力。醫(yī)療機構（醫(yī)療中心、公共衛(wèi)生學院、護理學院等）提供的資源和服務是作為公共安全事件處理中的一部分，通過減輕后果、減少事件發(fā)生的可能性以及在具體的公共衛(wèi)生事件中準備和反應來提高社會的抗災害能力［10］。公共安全保障體系的制度機制涵蓋各種突發(fā)事件的類別、貫穿各類設計公共安全事件的始終，如突發(fā)事件安全預案制度、預警制度、模擬演練制度、檢測制度等等。

2003年以來，國家對突發(fā)公共衛(wèi)生事件加大了監(jiān)管力度，頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《傳染病防治法》2個法律、法規(guī)，使其有法可依。但是，目前基層單位由于主客觀方面的原因，在具體執(zhí)行和應急反應還存在著一些問題，影響了應急反應的及時性和公共衛(wèi)生事件處理的有效性。從主觀方面來看，公眾應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件意識的淡漠，對事件發(fā)生的準備嚴重不足，重治輕防，使原本可以得到很好控制的公共衛(wèi)生事件任其發(fā)展。從客觀方面來看，主要包括以下幾個方面的問題：（1）公共衛(wèi)生體系不健全。衛(wèi)生資源配置和結構不合理，原本不足的衛(wèi)生資源得不到合理應用。規(guī)范可操作性強的應急預案的缺乏也使得整個體系缺乏協(xié)調。（2）缺乏訓練有素的公共衛(wèi)生應急隊伍。疾病預防控制機構公共衛(wèi)生專業(yè)人員匱乏，學校教育模式決定了后備人員也同樣嚴重不足。存在基層預防保健人員綜合素質偏低的現(xiàn)象。（3）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告體系落后，基層組織出于一些眼前利益的考慮，對突發(fā)事件采取掩蓋的方式或者由于疫情報告系統(tǒng)沒有準備傳遞數(shù)據(jù)信息導致事件的加重。另外，存在法律保障體系有待完善及國際國內交流合作不暢等問題。

基層單位是很多突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高發(fā)區(qū)，而且是明顯存在上述問題的區(qū)域。大學是人口聚集區(qū)，國內絕大多數(shù)的高等院校的醫(yī)療資源不足，高等院校與其他人口聚集區(qū)一樣是突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的高發(fā)區(qū)。依據(jù)法律法規(guī)，根據(jù)中國國情及實際事件發(fā)展狀況，尤其是基層，在醫(yī)療條件及組織能力有限的情況下，及時有效地應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件極為重要。

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