血漿B型鈉尿肽與心臟肌鈣蛋白T在非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷及預后的評估價值

蘭世才，田維淮

（重慶市萬盛經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科 400800）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈急性血栓形成導致嚴重的心肌缺血甚至壞死的一系列疾病譜，其中不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死合稱為非ST段抬高型ACS（non－ST－segment elevation acute coronary sydromes，NSTE－ACS）。臨床上及早對ACS進行識別并進行危險分層，進而選擇合適的治療方式對ACS的預后具有重要意義。B型鈉尿肽（B－type natriuretic peptide，BNP）主要由心室分泌，在急性心肌梗死發(fā)生的第1小時，由缺血壞死心肌細胞釋放BNP到血液中。血清BNP能較為準確地反映左心室功能不全的程度［1－2］，其機制可能和急性心肌缺血時心臟的收縮功能和心室壁的順應性降低有關［3］。心臟肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和T（cardiac troponin T，cTnT）在診斷心肌損傷中具有高度敏感性和高度特異性，其血清濃度與缺血持續(xù)時間和再灌注損傷程度有關［4］。本研究擬通過聯(lián)合檢測患者血漿BNP和cTnT的水平，分析不同水平血漿BNP和cTnT對非ST抬高急性冠狀動脈綜合征診斷的價值，通過隨訪，判斷二者在NSTE－ACS預后中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2012年1月本院收治的NSTE－ACS患者286例，BNP≥80pg／mL患者172例為 A組，其中，男129例，女43例，平均年齡（64±8.53）歲；不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）患者78例，急性非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者94例；合并糖尿病患者54例。BNP＜80pg／mL患者114例為B組，其中，男78例，女36例，平均年齡（65±9.54）歲；其中，非UA患者107例，NSTEMI患者7例；糖尿病患者39例。入選標準如下，（1）UA，包括：①惡化勞累型心絞痛；②初發(fā)型心絞痛；③梗死后心絞痛；④靜息型心絞痛；（2）NSTEMI。排除標準：（1）束支傳導阻滯或者心室內(nèi)傳導阻滯；（2）變異型心絞痛；（3）心臟功能不全患者；（4）血液病患者；（5）嚴重肝、腎功能不全患者。隨訪12個月，隨訪內(nèi)容包括一般臨床資料、心功能和主要心臟事件：心肌梗死（包括再梗死）、心血管病死及血運重建，如再次行冠狀動脈介入治療術（perculaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動脈搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）等。

1.2 血漿BNP和cTnT的測定 所有患者分別在入院時即刻、6、12、24、48h測定血漿BNP水平。抽血前囑患者先平臥20min，避免劇烈運動影響心肌細胞釋放BNP所致的結(jié)果不穩(wěn)定，采4mL靜脈血，自然分離血漿取上層血漿25μL于美國博士Boisite公司Triage?BNP Test診斷儀測試板，采用免疫熒光法測定血漿BNP水平，正常值范圍設定為5～80pg／mL。患者血漿肌鈣蛋白T的檢測采用羅氏診斷生產(chǎn)的cobas?4000 analyser檢測儀進行，按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）EP－17－A說明書檢測方法進行檢測，可檢測出的最低濃度為5 ng／L。設定正常值范圍為0～30ng／L。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血漿BNP水平 兩組NSTE－ACS患者不同時間血漿BNP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者BNP水平測定結(jié)果，pg／mL）

表1 兩組患者BNP水平測定結(jié)果，pg／mL）

172 112±37 138±46 159±54 183±65 148±44 165±69 B組 114 32±11 37±21 45±23 53±32 42±22 43±26 t 26.7 24.1 24.5 22.5 26.9 21.1 P 0.000 128 0.000 910 0.000 142 0.000 194 0.000 13平均值A組組別 n 入院即刻 6h 12h 24h 48h 1 0.000 114

2.2 血漿cTnT水平 A組患者血漿cTnT水平高于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血漿cTnT水平比較

表2 兩組患者血漿cTnT水平比較

組別 n cTnT（ng／L）172 139±19.8 13.28 0.001 3 B組t P A組114 23.4±16.5

2.3 隨訪結(jié)果 患者隨訪12個月，隨訪期間有23例患者至少出現(xiàn)了一項不良心血管事件，其中A組17例（9.8%），B組6例（5.2%）；A組急性心肌梗死5例，B組1例；A組患者死亡3例，B組1例；患者因反復出現(xiàn)心絞痛行靶血管血運重建術A組21例，B組14例。在隨訪12個月內(nèi)，cTnT值（OR＝6.97，95%CI＝1.24～13.21，P＝0.01）和BNP值（OR＝5.43，95%CI＝1.084～9.21，P＝0.019）可以作為患者發(fā)生死亡或心肌梗死的獨立危險因素；并且cTnT值（OR＝1.44，95%CI＝1.172～2.368，P＝0.02）和 BNP值（OR＝1.083，95%CI＝1.358～3.591，P＝0.01）也是 ACS患者發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素。

3 討 論

NSTE－ACS的發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，患者胸痛、胸悶等癥狀常常不典型或者缺如，心電圖的異常也常常不特異或缺如，患者嚴重心血管事件的發(fā)生率較高，及早識別NSTEACS并對其進行預后判斷、危險分層、選擇恰當?shù)闹委煼绞皆诮档蚇STE－ACS的致殘、致死率是目前臨床研究的熱點。目前，對于這類疾病患者的診斷更依賴于血清學檢測，臨床上應用較為廣泛的心臟生化標志物有BNP、hs－CRP、cTnT等。

研究表明，在心肌缺血時，局部心肌收縮受抑使室壁局部張力升高，在沒有心肌壞死和左心室功能障礙的情況下，也能導致左心室壁張力增加，促進BNP的合成及釋放，從而升高血漿BNP的水平［5－7］。BNP已經(jīng)作為血清學標記物用于ACS患者的預后指標。有研究證實，在NSTEMI和UA兩組患者中，隨訪10個月死亡率與血漿BNP水平呈正相關［8］。Morrow等［9］則發(fā)現(xiàn)血漿BNP濃度大于80ng／L的UA患者在30d和6個月的死亡率分別為5.0%和8.4%，而血漿低濃度BNP組患者30d和6個月的死亡率則為1.2%和1.8%，該研究證實BNP可以作為患者預后的獨立因素。cTnT和cTnI能較準確地反映心肌損傷的程度，其敏感性和特異性都很高，臨床應用中發(fā)現(xiàn)，其診斷的準確性要優(yōu)于CK－MB［10］。

在本研究中通過對286例非ST段抬高的ACS患者的前瞻性研究表明結(jié)合患者cTnT和BNP的水平測定能夠更加準確地判斷NSTE－ACS。cTnT和BNP是預測急性冠狀動脈綜合征患者心臟性死亡和心肌梗死的獨立危險因素（P＜0.05），該研究結(jié)果與文獻［11－14］報道一致。通過12個月的隨訪，本研究發(fā)現(xiàn)，cTnT陽性和BNP濃度大于80ng／L是NSTE－ACS患者預后不良的重要預測因素。多因素相關分析結(jié)果提示，血漿cTnT水平增高和血漿BNP增高是NSTE－ACS患者發(fā)生心肌梗死、行血運重建和死亡的獨立危險因素，但患者的年齡、性別、陳舊性心肌梗死史、血運重建史等則不是危險因素。

本研究結(jié)果示，血漿cTnT結(jié)合BNP水平能更有效地預測NSTE－ACS患者的預后。在NSTE－ACS患者中，血漿cT－nT和BNP水平同時升高的患者左冠狀動脈、三支冠狀動脈血管病變和心臟不良事件（心肌梗死、再發(fā)梗死、行血運重建及死亡）的發(fā)生率較高；BNP陰性、cTnT水平正常的患者其左冠狀動脈、三支冠狀動脈血管病變和心臟不良事件的發(fā)生率較低。因此，本研究認為，同時檢測患者cTnT和BNP水平并將二者結(jié)合分析，在NSTE－ACS的診斷及預后中均具有積極的意義。

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