早期無創(chuàng)通氣對45例胸部創(chuàng)傷患者的臨床價值

譚遠康

（重慶市急救醫(yī)療中心心胸外科 400014）

胸部創(chuàng)傷是臨床上創(chuàng)傷中較為常見的急診，約占創(chuàng)傷死亡患者中25%，而呼吸功能障礙是首要的致命點［1］。連枷胸與急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是胸部創(chuàng)傷后重要死亡原因［2－3］；無創(chuàng)通氣（non－invasive mechanical ventilation，NIMV）是一種非侵襲性的機械輔助通氣，現(xiàn)將醫(yī)院早期無創(chuàng)通氣對胸部創(chuàng)傷患者的臨床價值報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月至2012年4月醫(yī)院收治的胸部創(chuàng)傷患者45例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，NIMV組23例，其中，男14例，女9例，平均年齡（48.7±10.3）歲；創(chuàng)傷性連枷胸患者17例，合并其他部位損傷患者6例。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分為（16.3±5.4）分，損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）評分為（33.2±9.1）分；對照組22例，其中，男13例，女9例，平均年齡（50.2±9.4）歲；創(chuàng)傷性連枷胸患者14例，合并其他部位損傷患者8例；APACHEⅡ評分為（15.8±6.7）分，ISS評分為（31.9±7.8）分。納入標準：（1）年齡大于18歲；（2）創(chuàng)傷后24h內(nèi)；（3）未使用呼吸機輔助治療者。排除標準：（1）NIMV禁忌證（活動性胃腸出血、意識障礙不能配合、合并多器官功能衰竭、自身氣道解剖結(jié)構(gòu)異常等）；（2）需要緊急插管維持生命者（重度顱腦損傷、PaO2／FiO2＜100mm Hg等）；（3）合并其他系統(tǒng)慢性疾病（肺結(jié)核、腫瘤等）。

1.2 治療方法 兩組患者在入院后均積極充分予擴容抗休克治療、胸壁外固定；并根據(jù)情況選擇性使用胸腔穿刺術(shù)、閉式引流術(shù)；各種對癥處理、營養(yǎng)處理等常規(guī)處理，如無禁忌，所有患者均采用30°～45°半臥體位。NIMV組患者予無創(chuàng)正壓通氣呼氣機輔助通氣，呼吸機模式為持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CAPA），初始通氣參數(shù)設(shè)置：吸氣正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）10～14cm H2O，呼氣正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）約6～10cm H2O，滴定目標為：氧分壓大于70mm Hg或經(jīng)皮脈搏血氧飽和度大于95%，后續(xù)通過滴定EPAP及IPAP達到預(yù)定目標。對照組患者行持續(xù)中、高流量面罩吸氧（5～12L／min），滴定吸氧濃度目標：氧分壓大于70mm Hg或經(jīng)皮脈搏血氧飽和度大于95%，如患者氧合指數(shù)下降，經(jīng)提高吸氧濃度仍不改善，則行氣管內(nèi)插管，本組患者不接受NIMV治療。

1.3 觀測指標 記錄兩組患者使用鼻導(dǎo)管吸氧時間、呼吸機時間、兩組患者氣管內(nèi)插管率、急性肺損傷（acute lung injury，ALI）／ARDS發(fā)生率、合并其他器官功能障礙發(fā)生率、膿毒癥發(fā)生率、激素使用情況、生存率、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以表示，多樣本均數(shù)間比較使用單因素ANOVA，先行方差齊性檢驗，方差齊，兩兩比較采用SNK－q檢驗，方差不齊，采用秩和Kruskal－Wallis H 檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組患者生存21例，死亡1例，平均住院時間（19.7±5.6）d，NIMV組生存患者22例，死亡1例，平均住院時間（12.4±6.8）d。NIMV組患者氣管內(nèi)插管與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者治療后 ALI、ARDS、膿毒癥、激素使用、合并臟器功能障礙比較見表2。

表1 兩組患者呼吸支持治療比較

表1 兩組患者呼吸支持治療比較

＊：P＜0.05，與對照組比較。－：表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 鼻導(dǎo)管吸氧（d）無創(chuàng)通氣（d）氣管插管［n（%）］有創(chuàng)通氣（d）3.6±0.8 NIMV組 23 － 4.7±2.1 3（13.04）＊對照組 22 7.2±3.5 － 7（31.82）3.4±1.2

表2 兩組患者治療后ALI、ARDS、膿毒癥、激素使用、合并臟器功能障礙比較［n（%）］

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，中轉(zhuǎn)氣管內(nèi)插管率為31.82%，這與既往學(xué)者研究結(jié)果相似；而早期NIMV干預(yù)，可將該比例降低至13.04%。作者分析認為，這一數(shù)據(jù)降低，可能是由于早期有效防治肺損傷發(fā)生，研究結(jié)果同時顯示，NIMV組氣管內(nèi)插管率的降低是伴隨著肺損傷發(fā)生率的降低，但與國外學(xué)者［4－5］研究結(jié)果17%～18%相比降低，這可能是納入對象導(dǎo)致了選擇偏倚，本實驗對象均為創(chuàng)傷24h內(nèi)且肺功能尚可患者，故氣管內(nèi)插管率有所降低。早期使用NIMV與降低氣管內(nèi)插管率的關(guān)系，需要更大樣本量更廣泛的多中心研究證實。而對于插管后有創(chuàng)通氣時間無明顯差異，可能是預(yù)先設(shè)定了一致的中轉(zhuǎn)插管條件，當患者行氣管內(nèi)插管時，肺部功能障礙程度相似，故后續(xù)呼吸支持治療無明顯差異。

當胸部創(chuàng)傷時，相鄰的3根或更多根肋骨發(fā)生骨折并且每根至少存在2處骨折時即出現(xiàn)連枷胸［6］。連枷胸是伴發(fā)高病死率的嚴重胸部創(chuàng)傷，國外學(xué)者Borman等［2］研究結(jié)果示連枷胸導(dǎo)致死亡率20.6%，而65歲以上老年人高達28.8%。而對于連枷胸患者并不主張手術(shù)胸壁固定［7］，通過機械通氣選擇性地應(yīng)用“內(nèi)固定”使連枷部分因纖維瘢痕形成穩(wěn)固及康復(fù)，對該類患者療效顯著［8］。在傳統(tǒng)的內(nèi)固定中，通常采用氣管內(nèi)插管有創(chuàng)機械通氣，而隨之帶來的呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）導(dǎo)致肺部功能惡化、死亡率增加、住院時間延長等致命缺陷［9］。在本研究中，與對照組比較，使用NIMV有效防止了有創(chuàng)呼吸支持帶來的感染，并且明顯降低了住院時間。因此，充分做好醫(yī)患溝通，告知其配合呼吸機，盡量減少人機對抗，并嚴密動態(tài)監(jiān)測，使用EPAP可達到內(nèi)固定效果且避免有創(chuàng)通氣帶來的并發(fā)癥。

其次，多發(fā)傷的患者合并ARDS并不少見，其中高齡、肺部并存病、休克、ISS值、呼吸困難、肺挫傷、連枷胸等更是重癥胸創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的高危因素［10］，并且ARDS在嚴重胸部創(chuàng)傷中發(fā)生時間早，病死率高［11］。古滿平等［12］研究發(fā)現(xiàn)對多發(fā)傷后合并ALI／ARDS的患者早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療，不僅可取得與有創(chuàng)通氣治療相同的效果，而且能減少并發(fā)癥，提高患者的舒適性，本研究結(jié)果也與此類似。

胸部創(chuàng)傷患者，存在顯性或隱匿性肺部損傷，無論是傳統(tǒng)內(nèi)固定使用PEEP還是EPAP都容易導(dǎo)致氣胸，Gonzalo等［13］研究結(jié)果提示，對于該類患者，NIMV導(dǎo)致醫(yī)源性氣胸高達12%。而本次研究并未涉及，可能會將早期積極NIMV干預(yù)所帶來的益處放大；其次，樣本量過小，兩組患者在激素使用情況雖然計量數(shù)據(jù)有差異，但無法行統(tǒng)計學(xué)分析；另外，納入對象單一，對整體胸部創(chuàng)傷患者群缺乏指導(dǎo)意義。Incaqnoli等［3］報道，在重度胸部創(chuàng)傷CRP術(shù)后、合并失血性休克及ARDS，行ECMO成功救治；法國一項多中心研究提示，神經(jīng)肌肉阻滯劑可改善部分嚴重ARDS機械通氣患者生存率［11－14］。

綜上所述，早期緊急救治、積極正確處理合并傷及重視后期處理是救治胸部創(chuàng)傷的3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)［12－15］，常規(guī)治療聯(lián)合早期使用NIMV，能明顯減少中轉(zhuǎn)氣管內(nèi)插管率，有效降低肺損傷發(fā)生率，并明顯縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，可為臨床治療提供一定的參考價值。總之，對于早期積極使用NIMV所帶來利弊，以其同胸部創(chuàng)傷后特異性炎癥因子的相關(guān)性［13－16］，需要更科學(xué)的實驗設(shè)計和更廣泛的樣本量。

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