CBCT在骨島定位及指導(dǎo)牙種植體植入中的應(yīng)用研究＊

李澤鍵，賴仁發(fā)，黃 榮

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔診療中心，廣州 510632）

骨島（bone island）是一種發(fā)生于松質(zhì)骨內(nèi)的致密性骨塊，大小不一，在頜面部多見于下頜骨。在X線片上常顯示為一高密度影的不規(guī)則團(tuán)塊，常不伴有明顯的臨床癥狀，加上傳統(tǒng)X線技術(shù)的二維成像質(zhì)量較差，重疊影像模糊，臨床上常無法明確診斷。發(fā)生在下頜骨內(nèi)的骨島給臨床上的牙種植體修復(fù)造成了一定的困擾，傳統(tǒng)X線片的二維影像使得臨床醫(yī)生無法準(zhǔn)確把握種植體的植入位置、方向及深度等問題，最終導(dǎo)致種植失?。?－2］。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）作為目前最先進(jìn)、應(yīng)用最廣泛的口腔影像診斷手段，能夠進(jìn)行精確的三維影像重建，能夠準(zhǔn)確地顯示觀察部位的三維空間結(jié)構(gòu)，給口腔疾患的臨床診斷帶來了很大的幫助［3－5］。本研究通過應(yīng)用CBCT對要求種植修復(fù)的患者進(jìn)行可疑頜骨內(nèi)骨島的明確診斷，并通過三維重建及測量分析，指導(dǎo)牙種植體的植入，觀察種植體植入后3個(gè)月的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月至2012年1月在本診療中心擬行牙種植體修復(fù)并可疑頜骨骨島的患者7例，其中，男6例，女1例，年齡27～49歲，均發(fā)生在下頜骨，5例發(fā)生在磨牙區(qū)域，2例發(fā)生于前磨牙區(qū)域。全部患者均采用Ankylos種植體系統(tǒng)進(jìn)行牙種植修復(fù)，全部患者均排除外傷、手術(shù)史、糖尿病、煙酒不良習(xí)慣等，全部患者接受檢查的種植區(qū)域均排除其他牙體牙髓牙周疾患。

1.2 器械與材料 CBCT（KODAK 9000C，美國）；曲面斷層X線機(jī)（KODAK，美國）；ANKYLOS種植系統(tǒng)（FRIADENT，德國）；口腔種植機(jī)（W＆H，奧地利）。

1.3 圖像采集與分析 患者拍攝曲面斷層片時(shí)采取站立位，保持頭部靜止?fàn)顟B(tài)，并取下耳環(huán)等金屬類飾品，KODAK曲面斷層X線機(jī)成像。CBCT掃描時(shí)，患者取站立位，保持頭部靜止?fàn)顟B(tài)，采用360°旋轉(zhuǎn)投照掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為78kV，10 mA，掃描層厚度為78μm，所得數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后獲得可疑骨島區(qū)域的三維立體圖像及橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像。利用CBCT自帶軟件處理圖像，獲取并收集可疑骨島區(qū)域的橫斷面、頰舌向和近遠(yuǎn)中向斷面圖像和數(shù)據(jù)。利用自帶軟件的測量工具，對骨島的位置進(jìn)行精確定位測量，測量骨島到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，距離頰側(cè)、舌側(cè)骨板的長度及骨島本身的直徑大小。根據(jù)所得的數(shù)據(jù)，分析并設(shè)計(jì)種植體的植入方向、植入深度，選擇種植體的直徑大小及長度，個(gè)別患者制作種植導(dǎo)板，術(shù)中指導(dǎo)并完成種植體的植入手術(shù)。

1.4 種植手術(shù)步驟

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 排除手術(shù)及種植修復(fù)的禁忌證。常規(guī)拍攝全景片觀察種植區(qū)域的骨質(zhì)情況對可疑骨島影像的患者，經(jīng)與患者商量后行CBCT掃描，由種植醫(yī)生對CBCT三維重建影像進(jìn)行仔細(xì)測量分析，并制定妥善的種植手術(shù)方案，選取合適的種植體釘，個(gè)別特殊患者制作種植導(dǎo)板。

1.4.2 手術(shù)步驟 種植區(qū)局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；作牙槽嵴頂水平切口；翻瓣；修整牙槽嵴；球鉆定位以確定種植體在骨表面的近遠(yuǎn)中及頰舌向位置；先鋒鉆導(dǎo)向以確定種植體的長軸方向；擴(kuò)孔鉆沿確定的方向和深度由粗到細(xì)，逐級更換，提拉式擴(kuò)孔，擴(kuò)孔后用頸部成形鉆預(yù)備出特殊的頸部形態(tài)；手術(shù)過程中用冷凍生理鹽水反復(fù)沖洗種植窩，降低局部溫度，并及時(shí)用吸引器吸出，清理術(shù)區(qū)；利用種植手機(jī)和棘輪扳手緩慢旋入種植體，直至沒入牙槽窩；無張力嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。

1.4.3 術(shù)后觀察 術(shù)后種植體的初期穩(wěn)定性均較好，3個(gè)月復(fù)診，拍攝CBCT三維重建影像，觀察種植體與骨島之間的位置情況及種植體周圍的骨生長情況，評價(jià)種植體的療效。

2 結(jié) 果

2.1 骨島的準(zhǔn)確定位 本研究中7例患者下頜骨內(nèi)的骨島均通過CBCT掃描進(jìn)行三維重建，從CBCT的三維重建影像中均能夠直觀地觀察骨島的形態(tài)、大小及所在的位置情況，通過三個(gè)維度影像的實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)化觀察，均能夠?qū)菎u的三維空間位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位。典型患者影像學(xué)檢查如圖1所示，術(shù)前全景片可見左側(cè)下頜第二前磨牙缺失，且牙缺失區(qū)域的松質(zhì)骨內(nèi)見一致密骨影，可疑骨島的影像表現(xiàn)。行CBCT掃描，軸位片顯示骨島大小及形態(tài)，以及骨島最大徑處離頰舌側(cè)骨板之間的距離；冠狀位片及矢狀位片同樣顯示了骨島的大小及形態(tài)，并顯示了骨島距離牙槽嵴頂?shù)母叨?，偏向近中，且與舌側(cè)骨板有一定的粘連。

2.2 指導(dǎo)種植體的植入 本研究中7例骨島患者均經(jīng)CBCT掃描進(jìn)行三維重建，并通過分析觀察獲得了骨島的三維空間位置情況，均選擇合適長度、大小的種植體完成了種植體的植入手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月CBCT三維重建影像顯示種植體植入成功避開了骨島的位置，并且取得了良好的短期療效。全部種植體在3個(gè)月后均成活，并完成了后期的上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，患者也均對種植修復(fù)效果感到滿意。如圖2所示，術(shù)前全景片可見患者右下6缺失，且右下6頜骨區(qū)域內(nèi)可疑骨島致密影像，行CBCT掃描及三維重建，精確定位骨島的位置后，行種植體植入手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月檢查結(jié)果，全景片示種植體位于骨島上方，但顯示不清，經(jīng)CBCT掃描三維重建后，冠狀位示種植體位于骨島的一側(cè)，矢狀位示種植體位于骨島的上方，成功地避開了骨島的位置，從而保證了種植體能夠成活。

圖1 典型患者骨島的影像學(xué)診斷

圖2 典型患者種植體植入術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

骨島是在松質(zhì)骨內(nèi)一小塊的成熟的致密骨，它反映了在軟骨內(nèi)化骨過程中發(fā)生的發(fā)育錯(cuò)誤［6］。它可能系先天原因或發(fā)育異常所致。一些學(xué)者把骨島歸納為腫瘤樣病變［7］，一般是在X線片檢查時(shí)偶能發(fā)現(xiàn)，無明顯的臨床癥狀。無性別差異，成人較兒童多見。多好發(fā)于股骨、骨盆和其他長骨，也可發(fā)生在肋骨、蹌骨、腕骨等全身所有的骨骼上［8］。Bahk等［9］認(rèn)為骨島是一塊“錯(cuò)位又錯(cuò)構(gòu)的皮質(zhì)骨”。因此，骨島是一個(gè)與脆弱性骨硬化癥（osteopoikilosis）密切相關(guān)的異常。

骨島不論其大小和所在的部位，均表現(xiàn)為比較恒定的X線形態(tài)。它表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)一個(gè)呈圓形、卵圓形或橢圓形的均勻而致密硬化區(qū)，其長軸一般是與患者的骨皮質(zhì)平行。極具主要特征的影像學(xué)表現(xiàn)為有許多骨刺向四周呈放射狀發(fā)出，骨刺與患者的骨小梁順向而行，并逐漸相互融合，形成骨島所特有的毛刷狀或羽毛狀邊緣［10］。因此，根據(jù)骨島在X線上的特征就能大體上進(jìn)行判斷，但常規(guī)平片只是二維方向上顯示骨島的位置，而不能從三維方向上顯示骨島的準(zhǔn)確位置及其大小和范圍，很難準(zhǔn)確地反映骨島的位置。特別是在缺牙區(qū)出現(xiàn)骨島，而又要對該區(qū)進(jìn)行種植修復(fù)時(shí)，對于骨島的精確定位并指導(dǎo)種植體的植入顯得尤為重要。

CBCT在口腔種植修復(fù)中的應(yīng)用已經(jīng)越來越廣泛，其采用錐形束的掃描方式不僅提高了三維空間分辨率，而且降低了偽影的產(chǎn)生，避免周圍結(jié)構(gòu)重疊的影響。此外，CBCT通過計(jì)算機(jī)輔助圖像處理軟件不僅可以測量對種植區(qū)域的牙槽骨骨量，還可以對頜骨密度進(jìn)行可重復(fù)性的測量，并可清晰顯示骨組織的內(nèi)部形態(tài)和細(xì)微結(jié)構(gòu)［11－14］。本研究發(fā)現(xiàn)骨島的CBCT三維重建與平片表現(xiàn)相似，也具有特征性的毛刷樣邊緣，表現(xiàn)為高密度影像改變，能夠進(jìn)一步的明確診斷。并且CBCT還能從多個(gè)方向，360°旋轉(zhuǎn)地觀察骨島的形態(tài)，并通過測量工具精確測量骨島的三維錐度上直徑大小、離牙槽嵴頂、頰舌側(cè)骨板及近遠(yuǎn)中向的距離，從而對骨島的形態(tài)、大小及位置進(jìn)行精確定位。

并在所獲取的數(shù)據(jù)的指導(dǎo)下，選擇合適直徑及大小的種植體釘，設(shè)計(jì)種植體的植入方向及深度，保證種植體的植入能夠避開骨島的位置，不受骨島的影響，從而獲得良好的種植效果。因此，CBCT在對骨島的診斷方面及對該區(qū)牙種植體的植入提供了重要的指導(dǎo)作用，臨床醫(yī)生可以選擇性避開這些致密的骨結(jié)構(gòu)，以免種植器械下不去或者過度產(chǎn)熱導(dǎo)致種植失敗。

［1］ 徐欣.口腔種植失敗病例原因分析［J］.中國實(shí)用口腔科雜志，2009，2（11）：653－655.

［2］ 陳建鋼，張文捷，鐵朝榮，等.種植失敗原因探析及再種植處理的體會［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2011，31（9）：522－543.

［3］ Sophie VG，Thomas F，Anthony T.Accuracy of linear measurement provided by cone beam computed tomography to assess bone quantity in the posterior maxilla：a human cadaver study［J］.Clin Implant Dent Relat Res，2008，10（4）：226－230.

［4］ Scarfe WC，F(xiàn)arman AG，Sukovic P.Clinical applications of cone－beam computed tomography in dental practice［J］.Can Dent Assoc，2006，72（1）：75－80.

［5］ Zabel D，Bois A，Nill S，et al.Dosimetric integration of daily mega－voltage cone－beam CT for image－guided intensity－modulated radiotherapy［J］.Strahlerapie Onkologie，2012，188（2）：120－126.

［6］ Kawai T，Murakami S，Kishino M，et al.Gigantic dense bone island of the jaw［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1996，82（1）：108－115.

［7］ Vasilevska V，Gligorievski A，Zafiroski G，et al.Radiologic－pathologic correlation of 100consecutive biopsied soft tissue musculoskeletal lesions after multimodality imaging［J］.Cancer Imaging，2011，11（3）：S42－43.

［8］ Timock AM，Cook V，Mc Donald T，et al.Accuracy and reliability of buccal bone height and thickness measurements from cone－beam computed tomography imaging［J］.Ortho Dentofacial Ortho，2011，140（5）：734－744.

［9］ Bahk WJ，Mirra JM.Pseudoanaplastic tumors of bone［J］.Skeletal Radiol，2004，33（11）：641－648.

［10］Ikeuchi M，Komatsu M，Tani T，et al.Giant bone island of femur with femoral head necrosis：a case report［J］.Arch Orthopaedic Trauma Surg，2010，130（4）：447－450.

［11］吳豪陽，霍蓓蓓，吳東.CBCT三維成像在口腔種植術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國口腔種植學(xué)雜志，2011，16（2）：125－127.

［12］張?jiān)讫?，李長福.牙種植中數(shù)字化曲面斷層與錐體束CT應(yīng)用的對比［J］.中國組織工程研究，2012，16（13）：2332－2335.

［13］邵永新，張曉燕，李立立，等.錐束CT在牙種植術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國口腔種植學(xué)雜志，2011，16（1）：50－51.

［14］Guerrero ME，Jacobs R，Loubele M，et al.State－of－the－art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement［J］.Clin Oral Invest，2006，10（1）：1－7.