慢性鼻－鼻竇炎患者行鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后不同年齡段生存質(zhì)量的比較及其影響因素分析＊

項先高，曹桂霞，季 陽，李云川

（1.福建省廈門市第三醫(yī)院耳鼻喉科 361100；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100041）

慢性鼻－鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，在人群中的發(fā)病率約為1%～5%。其主要病因是長期鼻－鼻黏膜的慢性炎癥，并引起鼻塞、頭痛、流膿涕和嗅覺減退等癥狀，而且其發(fā)病率還有逐年上升的趨勢［1］。目前，臨床上廣泛采用功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）來治療CRS，可以取得較為滿意的療效。但是，關(guān)于功能性鼻內(nèi)窺鏡的近期療效研究較多，關(guān)于其對不同年齡層次的患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響研究較少。為了研究功能性鼻內(nèi)窺鏡對不同年齡層次的患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響，全面觀察功能性鼻內(nèi)窺鏡對患者多維度的影響，廈門市第三醫(yī)院耳鼻喉科對CRS患者進(jìn)行觀察和隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用簡單隨機(jī)抽樣法選擇2010～2012年間在本院住院的97例CRS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)［2］：持續(xù)12周以上的流涕、鼻塞和嗅覺減退伴或不伴有頭痛等癥狀；鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻道黏膜腫脹、分泌膿性物質(zhì)；鼻竇CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜有炎癥病變；病理檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇病變黏膜為慢性炎癥或息肉；患者均對本次實驗的內(nèi)容和目的充分了解，同意參與本次調(diào)查后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：合并其他嚴(yán)重慢性疾病如心腦血管病、癌癥、糖尿病等；有精神疾病和意識障礙，定向力、理解力、記憶力存在障礙；合并其他影響生存質(zhì)量的疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 97例患者于入院后第2天在簽署知情同意書的情況下，自愿配合研究人員填寫調(diào)查問卷和生存質(zhì)量量表，均在1h內(nèi)完成，完成后當(dāng)場回收。出院后第3個月通過郵寄、電話和來院隨訪等方式評價患者生存質(zhì)量。經(jīng)統(tǒng)計，97例中有7例失隨訪，有效樣本為90例，有效率92.8%。分為少兒組（＜18歲）30例、青年組（18～39歲）30例和中老年組（≥40歲）30例。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料表 采用自行設(shè)計的問卷表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者的人口學(xué)資料（性別、年齡、手術(shù)史、居住地等）和臨床資料（并發(fā)癥、病程和圍術(shù)期處理）。

1.2.2.2 生存質(zhì)量量表 采用并根據(jù)四維模式理論修改SNOT－20作為生存質(zhì)量量表［4］，共4個維度，包括生理健康、軀體機(jī)能、心理功能、社會職能4個維度，每個維度中包括多個選項，根據(jù)癥狀輕重分為“無”、“較輕”、“中”、“較重”、“重”5個等級，對等級進(jìn)行量化，從“無”到“重”賦予5～0分，滿分100分。讓患者根據(jù)自身主觀感受選擇等級。在術(shù)后的生存質(zhì)量量表后加上各個維度中改善最顯著的選項和總體生存質(zhì)量的改善結(jié)果：“顯著”、“好轉(zhuǎn)”、“無明顯改善”和“不如術(shù)前”，以評價患者的生存質(zhì)量水平和手術(shù)療效。總有效率為顯著和好轉(zhuǎn)之后占總數(shù)的百分比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析處理，計量資料用表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。等級資料采用組間比較Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡組患者手術(shù)前、后的生存質(zhì)量水平 少兒組、青年組和中老年組術(shù)后的生存質(zhì)量水平同術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。少兒組總有效率93.3%，青年組為90.0%，中老年組為80.0%。不同年齡組患者手術(shù)后的生存質(zhì)量改善結(jié)果經(jīng)Ridit分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 不同年齡組患者手術(shù)前、后的生存質(zhì)量水平，分）

表1 不同年齡組患者手術(shù)前、后的生存質(zhì)量水平，分）

組別 n 術(shù)前平均得分 術(shù)后平均得分t P少兒組30 64.2±7.4 89.7±8.6 12.5 0.00青年組 30 67.3±7.6 86.1±9.4 8.5 0.00中老年組30 65.6±6.7 69.3±8.5 1.8 0.00

2.2 不同年齡組患者手術(shù)前、后的各個維度的生存質(zhì)量水平

少兒組、青年組和中老年組患者各個維度的術(shù)后的生存質(zhì)量水平同術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～5。各年齡組術(shù)后改善最明顯的均為第一維度。少兒組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞70%）、第二維度（記憶力下降30%）、第三維度（擔(dān)憂病情30%）和第四維度（影響社交40%）。青年組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞73.3%）、第四維度（影響社交43.3%）、第二維度（影響睡眠質(zhì)量20.0%）和第三維度（煩躁易怒16.7%）。中老年組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞66.7%）、第三維度（擔(dān)憂病情20%）、第二維度（影響睡眠質(zhì)量30.0%）和第四維度（造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)40.0%）。

表2 不同年齡組患者手術(shù)后的生存質(zhì)量改善情況［n（%）］

表3 少兒組患者的生存質(zhì)量水平

表4 青年組患者的生存質(zhì)量水平

表5 中老年組患者的生存質(zhì)量水平

2.3 影響生存質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析 對3組患者的一般資料進(jìn)行賦值并納入多因素Logistic回歸分析方程中，年齡（少兒＝0、青年＝1、中老年＝2）、性別（女＝0，男＝1）、城鄉(xiāng)（鄉(xiāng)＝0，城＝1）、手術(shù)史（無＝0，有＝1）、病程（大于5年＝0，1～5年＝1，1年以內(nèi)＝2）、并發(fā)癥（無＝0，有＝1）、圍術(shù)期（未遵照醫(yī)囑＝0，遵照醫(yī)囑＝1）作為自變量X，生存質(zhì)量（不如術(shù)前＝0，無明顯改善＝1，好轉(zhuǎn)＝2，顯著＝3）作為因變量Y。結(jié)果顯示，術(shù)前生存相關(guān)影響因素主要為并發(fā)癥、年齡、性別、病程和城鄉(xiāng)，術(shù)后主要為并發(fā)癥、病程、年齡、圍術(shù)期處理、性別和城鄉(xiāng)。見表6。

表6 影響生存質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 生存質(zhì)量量表 生存質(zhì)量（quality of life，QOL）是目前在醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域備受關(guān)注的指標(biāo)，可以多維度地反映個體或群體的生活狀態(tài)［5］。生存質(zhì)量尚無統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，1995年Ferrell提出的四維模式，包括身體健康、心理健康、精神健康和社會健康，被學(xué)界廣泛接受［6］。本研究中結(jié)合SNOT－20和Ferrell的理論，再根據(jù)CRS患者的癥狀制成了術(shù)前和術(shù)后的生存質(zhì)量調(diào)查表，力求做到簡單易懂，將科學(xué)性和實用性相統(tǒng)一。

3.2 不同年齡段的患者行FESS治療后的生存質(zhì)量 CRS是一種病程長、易復(fù)發(fā)的慢性疾病，不僅會引起鼻塞、頭痛等癥狀，還會影響患者的生存質(zhì)量。藥物治療通常無效而且還有一定不良反應(yīng)，現(xiàn)在多主張采用功能性鼻內(nèi)窺鏡治療，其療效得到了患者和醫(yī)學(xué)界的一致肯定［7］。而不同年齡段的患者存在較大差異，F(xiàn)ESS對其治療后的生存質(zhì)量的影響也各不相同。本研究中，少兒組、青年組和中老年組患者術(shù)后的生存質(zhì)量水平同術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。少兒組患者總有效率93.3%，青年組患者90.0%，中老年組患者80.0%。不同年齡組患者手術(shù)后的生存質(zhì)量改善結(jié)果經(jīng)Ridit分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明FESS對不同年齡段的患者的生存質(zhì)量均有較好的改善作用，但是，總有效率隨著年齡的增多而減小，可能是樣本量太小的緣故，在統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異。年齡小的患者機(jī)體恢復(fù)能力較強(qiáng)，老年患者病程較長，遷延不愈之后鼻竇腔道阻塞、粘連較重，而且機(jī)體恢復(fù)能力較差，所以療效有一定局限性［8］。

3.3 不同年齡組患者手術(shù)前、后的各個維度的生存質(zhì)量水平少兒組、青年組和中老年組患者各個維度術(shù)后的生存質(zhì)量水平同術(shù)前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各年齡組術(shù)后改善最明顯的均為第一維度。少兒組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞70%）、第二維度（記憶力下降30%）、第三維度（擔(dān)憂病情30%）和第四維度（影響社交40%）。青年組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞73.3%）、第四維度（影響社交43.3%）、第二維度（影響睡眠質(zhì)量20.0%）和第三維度（煩躁易怒16.7%）。中老年組改善最顯著的依次為第一維度（鼻塞66.7%）、第三維度（擔(dān)憂病情20%）、第二維度（影響睡眠質(zhì)量20.0%）和第四維度（造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)40.0%）。第一維度即生理健康，是所有患者中改善最顯著的，隨著鼻塞、流涕等癥狀的改善，患者的第二維度（軀體機(jī)能）、第三維度（心理功能）和第四維度（社會職能）也隨之得到了改善。但是，不同年齡組在這3個維度的改善又有許多差異。少兒組患者在軀體機(jī)能方面改善顯著，青年組患者則是社會職能方面，心理功能是對中老年組患者影響較大的維度。少兒處于學(xué)習(xí)知識階段，CRS對其學(xué)習(xí)記憶方面影響較大，因此，術(shù)后患者自覺改善明顯［9－11］。青年是社會的建設(shè)者，承擔(dān)著工作壓力，其人際交往較多，所以患者社會職能維度改善顯著。中老年身體機(jī)能下降，心理承受能力較為脆弱，擔(dān)心病情和治療費(fèi)用，所以治療對其心理影響較為明顯。

3.4 影響生存質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，術(shù)前生存相關(guān)影響因素主要為并發(fā)癥、年齡、性別、病程和城鄉(xiāng)，術(shù)后主要為并發(fā)癥、病程、年齡、圍術(shù)期處理、性別和城鄉(xiāng)。

患有并發(fā)癥、病程越長的患者術(shù)后生存質(zhì)量越低，病程長的患者病變程度也往往較重，其病變可逆性較小，術(shù)后療效一般［12－15］；年齡越低的患者術(shù)后生存質(zhì)量越高，與患者的恢復(fù)能力有關(guān)。在圍術(shù)期遵循醫(yī)囑的患者生存質(zhì)量較高，提示醫(yī)學(xué)工作者不僅要重視患者的手術(shù)，也要重視其圍術(shù)期的處理，提高患者在圍術(shù)期的依從性，改善患者生存質(zhì)量。男性患者的生存質(zhì)量高于女性，可能與男性患者的身體素質(zhì)較女性好有關(guān)。城市患者的生存質(zhì)量高于農(nóng)村，可能與農(nóng)村患者醫(yī)療條件較差、經(jīng)濟(jì)水平和交通不發(fā)達(dá)有關(guān)。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡術(shù)對不同年齡段的患者術(shù)后的整體生存質(zhì)量均有顯著改善作用，但是不同年齡段患者生存質(zhì)量改善方面有所差異。提高患者圍術(shù)期的處理的依從性可以顯著改善術(shù)后生存質(zhì)量。

［1］ 柴小花，張鐳，盧慶虹，等.慢性鼻－鼻竇炎患者的鼻黏液纖毛傳輸功能與生存質(zhì)量相關(guān)性的研究［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（10）：10－12.

［2］ 張鐳，柴小花.兒童鼻竇炎患者治療前后生存質(zhì)量調(diào)查［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，33（5）：1029－1031.

［3］ 周兵，馬晶影，黃謙，等.少年兒童慢性鼻竇炎患者生存質(zhì)量的影響因素［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，14（12）：915－918.

［4］ 左可軍，許庚，史劍波，等.慢性鼻－鼻竇炎鼻息肉患者的生存質(zhì)量調(diào)查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，14（10）：748－752.

［5］ 左可軍，許庚，王德云，等.慢性鼻－鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)前后癥狀與生存質(zhì)量的評估［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，15（4）：245－249.

［6］ 史平.東北地區(qū)慢性鼻竇炎鼻息肉患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評價［D］.吉林大學(xué)，2008.

［7］ 褚勇，姚行齊，陽光，等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻－鼻竇炎的臨床療效及生存質(zhì)量狀況研究［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（9）：1849－1850.

［8］ 李淑潔，高振峰，呂凌燕，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)及高滲鹽水鼻腔沖洗對慢性鼻竇炎少年兒童生存質(zhì)量影響因素調(diào)查［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2010，18（5）：277－280.

［9］ 嚴(yán)波，張秋航，呂海麗，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻－蝶入路垂體腺瘤術(shù)后并發(fā)鼻竇炎的防治［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（8）：353－355.

［10］李淑潔，高振峰，呂凌燕，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)對兒童慢性鼻竇炎生存質(zhì)量的影響調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（7）：1760－1761.

［11］Dietz DLD，Hopkins C，F(xiàn)okkens WJ.Symptoms in chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps［J］.Laryngoscope，2013，123（1）：57－63.

［12］Shargorodsky J，Bhattacharyya N.What is the role of nasal endoscopy in the diagnosis of chronic rhinosinusitis？［J］.Laryngoscope，2013，123（1）：4－6.

［13］Prokopakis E，Vlastos I，Pant H，et al.Chronic rhinosinusitis：observation or treatment［J］.Curr Opin Allergy Clin Immunol，2013，13（1）：31－36.

［14］Kern RC.Biologics and the treatment of chronic rhinosinusitis［J］.J Allergy Clin Immunol，2013，131（1）：117－118.

［15］Wang LF，Chien CY，Chiang FY，et al.Expression of matrix metalloproteinase－2and matrix metalloproteinase－9in recurrent chronic rhinosinusitis with nasal polyposis［J］.Kaohsiung J Med Sci，2013，29（1）：26－31.