經(jīng)陰道分娩預防宮頸裂傷的助產(chǎn)體會

郭愛英，鄧 悅（南昌大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006）

陰道分娩過程中，由于受產(chǎn)力、產(chǎn)婦自身因素、胎兒大小、入盆位置及產(chǎn)程中的各種干預處理的影響，宮頸可能會受到不同程度的損傷。宮頸裂傷為宮頸擴張相對緩慢，宮口未擴張充分而胎兒先露部在強烈的宮縮下，或外力壓迫下或陰道助產(chǎn)下，強行通過子宮下段而導致，為嚴重的軟產(chǎn)道損傷之一[1]，宮頸裂傷占軟產(chǎn)道損傷的19.4%[1]，嚴重的宮頸裂傷，如果發(fā)現(xiàn)、處理的不及時或方法不當，可能造成產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、遠期宮頸松弛癥、宮頸外翻等，且是宮頸癌的誘發(fā)因素之一。本文回顧性分析2011年1月至2012年3月南昌大學第二附屬醫(yī)院68例經(jīng)陰道分娩發(fā)生宮頸裂傷的臨床資料，探討其發(fā)生原因及預防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年1 月至2013年2月在本院經(jīng)陰道分娩780例產(chǎn)婦中發(fā)生宮頸裂傷共68例（8.7%），均為足月妊娠，產(chǎn)婦年齡17～34歲，新生兒體質(zhì)量2 750～5 400 g。其中642例初產(chǎn)婦發(fā)生宮頸裂傷者56例（8.9%），138例經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生宮頸裂傷者12例（8.7%）；新生兒體質(zhì)量2 950～4 000 g的有702例，發(fā)生宮頸裂傷者59例（86.8%）；新生兒體質(zhì)量＞4 000 g的有78例，發(fā)生宮頸裂傷者9例（13.2%）。

1.2 宮頸裂傷的診斷標準

正常分娩時，宮縮、腹壓和抬頭的擠壓使宮頸兩側壓力增加，極易造成宮頸不同損傷，損傷長度不超過1 cm，多不出血，無需縫合，不稱為裂傷；宮頸裂傷超過1 cm且有出血者，稱宮頸裂傷[1]，必須縫合[觀察時尤其應注意宮頸兩側（3、9點處），因該處肌纖維組織少容易撕裂）。

1.3 宮頸裂傷的相關因素

68例經(jīng)陰道分娩導致宮頸裂傷的相關因素見表1。

表1 68例經(jīng)陰道分娩致宮頸裂傷的相關因素

1.4 宮頸裂傷發(fā)生部位與長度

單側裂傷40例，多見于3點處；雙側裂傷26例，于3點及9點處者22例，于3點及6點處者4例；多點裂傷2例。裂口小于3 cm者42例，≥3 cm者26例，最長裂口6 cm。

2 討論

2.1 致宮頸裂傷的主要原因

2.1.1 不恰當催產(chǎn)素的應用

催產(chǎn)素的應用已經(jīng)相當普遍，但有時醫(yī)務人員對催產(chǎn)素的使用掌控不當，出現(xiàn)盲目應用、調(diào)速過急、觀察不及時等情況，導致產(chǎn)力過強，產(chǎn)程過快，胎先露部下降過快，引起宮頸裂傷。

2.1.2 宮頸基礎病變

慢性宮頸炎及宮頸手術后，如冷凍、激光、Leep刀術等可致局部結締組織未軟化形成瘢痕、痙攣等致宮頸狹窄、堅硬不易擴張而撕裂。

2.1.3 滯產(chǎn)

產(chǎn)程過分延長，胎先露壓迫宮頸時間較長，將未開全的宮頸及膀胱軟組織被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間。靜脈回流受阻。宮頸組織水腫、缺血、彈性減弱、脆性增加而易致宮頸裂傷。

2.1.4 胎方位不正

因胎方位不正致產(chǎn)婦過早屏氣使用腹壓，或有相對性頭盆不稱，產(chǎn)程延長，宮頸長時間受壓于胎頭與恥骨聯(lián)合之間，缺血、水腫，甚至壞死，至彈性降低，宮頸裂傷概率加大[2]。

2.1.5 人工加腹壓

不適當?shù)募痈箟菏固ヮ^娩出過快，從而在宮口尚未開全時胎先露通過，易造成宮頸裂傷。

2.1.6 人工擴張宮頸

急于促進產(chǎn)程進展，致使受壓過久的宮頸肌纖維斷裂，導致宮頸裂傷。過早干預(過早用力、過早人工破膜、人工擴張宮頸)的產(chǎn)婦中，軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率明顯升高。本文人工擴張宮頸至宮頸裂傷發(fā)生率與徐英[3]的調(diào)查結果相近。宮口未開全時用力上推擴張宮頸，促使宮頸口迅速擴張，這些均有可能引起宮頸裂傷。

2.1.7 手術助產(chǎn)不當

產(chǎn)鉗術、臀位助產(chǎn)牽引過快，牽引方向或方法不當導致產(chǎn)道承受壓力過大，而使宮頸裂傷發(fā)生率較高。

2.2 宮頸裂傷的預防

1）合理規(guī)范使用縮宮素。縮宮素在臨床上廣泛用來調(diào)整宮縮以促進產(chǎn)程正常進展，使用時應嚴格掌握引產(chǎn)和催產(chǎn)的適應證和禁忌證，如不適當使用催產(chǎn)素易使胎頭娩出過快，在宮口尚未開全時胎先露通過，造成宮頸裂傷甚至延及子宮下段。縮宮素的使用方法[4]：使用縮宮素應從小劑量開始，通常使用2.5 U的催產(chǎn)素加入生理鹽水500 mL或5%葡萄糖溶液500 mL中，使用微量輸液泵調(diào)節(jié)滴速，開始時滴注速度為每分鐘8滴，在確定無過敏現(xiàn)象后劑量方可逐漸增大，以每次增加4滴為宜，有效宮縮的判斷為10 min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，持續(xù)時間為30～60 s·次－1，子宮收縮壓力達 50～60 mmHg（6.65～7.98 kPa），伴有宮口擴張。最大滴速不得超過40滴·min－1。如達到最大滴速仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素劑量。增加劑量后，如增至20 mU·min－1仍無有效宮縮，原則上不再加滴速和劑量。一般以次劑量為上限，因為高劑量或高滴速縮宮素靜脈滴注，有可能引起子宮過強收縮而誘發(fā)胎兒窘迫、羊水栓塞甚至子宮破裂[5]。故靜脈點滴過程中要有專人護理、專表記錄，每30 min觀察宮縮強度、頻率、持續(xù)時間、胎心變化，必要時行胎心監(jiān)護。

2）積極治療宮頸局部組織病變。對所有的待產(chǎn)婦或引產(chǎn)患者,應詳細詢問病史,檢查宮頸,不論是否有陳舊性宮頸裂傷,有無宮頸慢性炎性反應,特別是因?qū)m頸慢性炎性反應而行物理治療者。如宮頸的慢性炎性反經(jīng)冷凍、高頻電刀等治療,均可使宮頸局部形成瘢痕、攣縮、狹窄或缺乏彈性,影響宮頸擴張,不可避免的瘢痕形成也成為了宮頸裂傷的高危因素，可以予地西洋10 mg或?qū)m旁兩側注入15%利多卡因10 mg軟化宮頸，如無效則行剖宮產(chǎn)分娩[6]。有嚴重瘢痕者應避免試產(chǎn)。

3）掌握手術助產(chǎn)和人工擴張宮頸時機。正常情況嚴禁使用人工擴張宮頸術，只有在單純活躍期延長可能造成產(chǎn)婦身心疲憊、產(chǎn)時出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥時，檢查無明顯頭盆不稱，宮口開大6～7 cm，伴宮縮乏力時方可手工加快活躍期宮頸擴張及胎頭下降速度，促進產(chǎn)程進展[7]。嚴格掌握陰道手術助產(chǎn)的適應證、禁忌證，在宮口沒有完全開全的時候，不能急于助產(chǎn)，因高危因素需縮短第二產(chǎn)程時，方可應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)（盡量不使用中位產(chǎn)鉗術）。在操作時，應動作輕柔，切忌暴力牽拉，應配合宮縮，順產(chǎn)軸進行，防止胎先露下降過快。接產(chǎn)時，動作要熟練、輕柔，采用 1－1－1制助產(chǎn)，即娩頭、娩肩、娩體各1 min，正確處理新生兒，避免用力過猛或牽引過速，造成宮頸機械性裂傷。上鉗時，應仔細檢查避免夾住宮頸，術后詳細檢查宮頸，有裂傷及時縫合。

4）正確處理產(chǎn)程，切忌過早干涉。在產(chǎn)程中，產(chǎn)婦及胎兒無特殊情況，不要過早干涉。妊娠后期孕婦情緒變化較大，或熱切期盼或恐懼，應該給予心理輔導，安全度過這個時期。在先兆臨產(chǎn)或潛伏期如未破膜，不限制孕婦活動空間，鼓勵做些力所能及的事情，避免長時間仰臥位。為保證精力和體力充沛，還應鼓勵產(chǎn)婦少量多餐進食，吃高熱量、易消化食物，注意攝入足夠水分，以維持產(chǎn)婦體力。督促產(chǎn)婦及時排尿以免影響胎頭下降。對宮頸擴張緩慢、活躍期延長者，給地西洋10 mg靜脈推注，4～6 h后可酌情再用，其機制為地西洋可選擇性地使宮縮肌纖維松弛，而不影響宮體肌的收縮[6]。第一產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦過早使用腹壓要給予指導，以免宮頸水腫，同時應認真行內(nèi)診排除有無頭盆不稱、骨盆狹窄、胎方位異常。對于宮頸水腫性難產(chǎn)，應及時查找原因，積極處理。如宮頸局部可給予山莨菪堿、利多卡因、阿托品宮頸分點注射聯(lián)合指法按摩[8]，使宮頸變薄、變軟、富有彈性，從而致宮口易開全。

5）禁止人工加腹壓，正確處理胎方位異常。不適當?shù)募痈箟菏固ヮ^娩出過快，從而在宮口尚未開全時先露通過，易造成宮頸裂傷，因此，在產(chǎn)程中應避免人工加腹壓；胎方位不正時，如產(chǎn)婦過早使用腹壓，則易造成胎頭長時間壓迫宮頸，引起宮頸水腫，進而增加宮頸裂傷概率。如為枕橫位或枕后位時，產(chǎn)婦可取胎兒脊柱同側臥位，通過胎背向前內(nèi)旋轉帶動胎頭內(nèi)旋轉，同時加強宮縮，宮口開6～7 cm時，進行人工破膜，徒手旋轉胎頭至枕前位，以助陰道分娩[9]。具體方法：在擴張宮頸的同時摸清大小囟門，中食指分開成45°，指端位于小囟門處，如為左枕后位或左枕橫位時逆時針旋轉90°或45°，如為右枕后位或右枕橫位時順時針旋轉90°或45°，轉位成功后不要立即把手抽出，觀察胎頭是否回轉，宮縮時發(fā)現(xiàn)胎頭下降或胎頭無回轉時，抽出右手[10]，轉正后進行常規(guī)助產(chǎn)，對于胎方位不正而經(jīng)充分試產(chǎn)失敗者，應實施剖宮產(chǎn)。

2.3 宮頸裂傷的處理

胎兒胎盤娩出后，常規(guī)檢查宮頸。檢查宮頸時應在良好的照明下進行。直視下宮頸檢查方法：用陰道拉鉤牽拉開陰道，充分暴露宮頸，再用2把無齒卵圓鉗按順時針方向依次交替鉗夾子宮頸，循序檢查1周。檢查中如發(fā)現(xiàn)有撕裂，應將2把卵圓鉗分別夾住撕裂的宮頸，向下牽拉宮頸暴露撕裂的頂端，用2-0薇喬線間斷全層縫合。注意第一針應超出頂端以上0.5～1 cm，以有效縫扎撕裂處已經(jīng)回縮的斷裂血管，達到止血的目的，這是縫宮頸撕裂的關鍵。最末一針應距宮頸外口0.5 cm，不能縫至子宮頸的邊緣，以免以后形成宮頸狹窄[11]。術后均給予甲硝唑100 mL沖洗宮頸及陰道，并遵醫(yī)囑予抗生素口服5 d。

宮頸裂傷是陰道分娩中軟產(chǎn)道損傷中的一種，是造成產(chǎn)后出血的重要原因，嚴重者可發(fā)生出血性休克，甚至危及生命?？傊?，宮頸裂傷重在預防，及早發(fā)現(xiàn)及時處理、第三產(chǎn)程仔細檢查軟產(chǎn)道情況、發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷及時縫合、減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)后感染的發(fā)生，對保障母嬰健康、提高生命質(zhì)量有著極其重要的意義。

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