全髖及半髖置換術對老齡股骨頸骨折的療效

劉 川，何 杰，張 旭

（巴中市中心醫(yī)院骨科，四川 巴中 636000）

隨著社會老齡化人口激增，且老年人各種合并癥多又存在著不同程度的骨質疏松，導致老年高齡股骨頸骨折的發(fā)生率有明顯上升趨勢。該骨折部位特殊易致血供障礙，加之慢性病的存在、免疫耐受能力的低下、術后并發(fā)癥多等因素的影響，預后往往較差。而采用人工髖關節(jié)置換術治療高齡股骨頸骨折，療效得到認可，但臨床上對全髖或半髖置換術的選擇存在爭議[1]。為了能更好地選擇合理的治療方案，本文回顧性分析65例確診為股骨頸骨折且行人工髖關節(jié)置換術的高齡患者的臨床資料，并將其相關指標進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月至2012年1月在巴中市中心醫(yī)院骨科行人工髖關節(jié)置換術的65例高齡股骨頸骨折患者的臨床資料，排除術后1年內(nèi)因其他疾病或原因導致死亡的病例。65例中，男27例，女38例，年齡（76.4±9.4）歲，根據(jù)手術方案的不同，將采用全髖置換術的33例患者作為全髖組，采用半髖置換術的32例患者作為半髖組。分組后2組人口學參數(shù)、Garden分型、致傷原因、基礎疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組人口學參數(shù)、Garden分型、致傷原因及基礎疾病的比較 例

1.2 手術方法

術前準備：患者在入院后詳細了解病史,行詳細的體檢和常規(guī)化驗，并根據(jù)具體需要行特殊檢查（如超聲心動圖、雙下肢靜脈彩超、肺功能等）；完善影像學資料；對患者重要臟器進行功能評估，并對合并癥、水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等予積極治療。

全髖組：行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷扰P位、患側肢體在上，固定。采取后外側入路依次逐層打開，顯露股骨頭；小轉子上1.0～1.5 cm處截斷股骨頸；顯露髖臼并對其磨挫；植入臼假體后裝入與假體相匹配的高分子聚乙烯內(nèi)襯；擴大髓腔；清潔髓腔后試模；植入股骨假體后裝頭；人工股骨頭進入臼假體后，檢查雙下肢是否等長，活動度及穩(wěn)定性達到要求后，放置引流管，依次逐層關閉。

半髖組：行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。入路及植入股骨頭假體同全髖組，但保留了大部分關節(jié)囊，略對髖臼處理后，讓股骨頭假體復位。置引流管，依次逐層關閉。

術后抗血栓形成治療，并對患者進行預防性抗生素治療[2-3]。

1.3 觀察指標

對2組患者手術時間、術中出血量、住院時間等相關指標進行比較，同時觀察1年隨訪后的遠期療效，并對療效進行評定。評定方法使用Harris髖關節(jié)評分，其最大分值100分，分為4大項目：疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形程度（4 分）和活動度（5分）。其中疼痛評分將患者服用止痛藥作為重要因素；而功能評分則將跛行程度、行走時有無使用輔助工具、行走的距離、上下樓、穿鞋襪的難易程度、坐椅子時間及能否上下公共汽車納入評分項目。按照分數(shù)的高低順序將 90～100、80～89、70～79、＜ 70 分依次評為優(yōu)、良、可和差[2]，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗；對于單項有序資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術情況及住院時間比較

全髖組手術時間及術中出血量高于半髖組（P<0.05)；住院時間 2 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者手術情況及住院時間比較 ±s

表2 2組患者手術情況及住院時間比較 ±s

組別 n 手術時間t/h術中出血量V/mL住院時間t/d全髖組 33 180.5±38.3 2 160.6±754.3 24.6±1.5半髖組 32 116.7±27.1 532.7±231.6 23.0±1.7 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 2組患者遠期療效比較

2組患者的資料符合單項有序資料，行秩和檢驗。 賦值說明：療效：差=1，可=2，良=3，優(yōu)=4；因Z=-2.463,P=0.014<0.05，故按α=0.05水準，拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計學意義，可以認為兩種手術方式的療效不同，全髖組療效（平均秩和=38.24）好于半髖組（平均秩和=27.59）。見表3。

表3 2組遠期療效比較

3 討論

老年患者發(fā)生股骨頸移位骨折多由于低能量創(chuàng)傷造成，如摔倒等。處理該類骨折，行切開復位并內(nèi)固定術后常常發(fā)生骨不連以及股骨頭壞死，而Daniel等[4]認為，針對老年人股骨頸移位骨折行內(nèi)固定時，失敗的發(fā)生率可高達30%～40%，且即使骨折愈合，也常伴隨著短縮或畸形愈合。為此，對于此類骨折，全髖關節(jié)置換術及半髖關節(jié)置換術就能顯示出其優(yōu)越性。Amstutz等[5]研究表明，髖關節(jié)置換術比切開復位內(nèi)固定的療效更好，術后翻修率降低明顯（2%～10%），患者術后生活質量明顯提高（疼痛緩解、走路狀態(tài)均改善）。然而，目前關于運用何種關節(jié)置換術為首選方案存在著不少爭議。本文收集近幾年行髖關節(jié)置換術病例，按照手術方式的不同，將其分為全髖組及半髖組，在進行一系列指標的比較后發(fā)現(xiàn)，全髖組手術時間及術中出血量高于半髖組，但住院時間差異無統(tǒng)計學意義。使用Harris髖關節(jié)評分評價遠期療效，2組遠期療效不同，全髖組療效（平均秩和=38.24）好于半髖組（平均秩和=27.59）。

從本研究手術時間及術中出血量的比較中可以發(fā)現(xiàn)，半髖置換術具備手術時間短、出血量少的優(yōu)點。然而，有臨床醫(yī)生認為該術式弊大于利[6]，不管是單極或雙極半髖置換都不可避免地會引起髖臼磨損甚至中心脫位的現(xiàn)象，并且髖臼軟骨磨損也是引起術后患者長期出現(xiàn)腹股溝部疼痛的原因之一。那么，是不是全髖置換術就是最佳的術式呢？本研究對2組比較1年后的療效發(fā)現(xiàn)，全髖置換術的療效優(yōu)于半髖置換術，該結果也與Hopley等[7]所得的結果一致。但是，一項長達7～10年的隨訪研究[8]得出的結果是全髖置換的患者中約50%的患者需進行二次的翻修手術。另外，在1999年Broos[9]對778個進行關節(jié)置換的患者 （477個半髖、301個全髖）進行隨訪，結果發(fā)現(xiàn)2組患者均恢復良好，只是全髖組略好于半髖組，但半髖組的療效也同樣可觀。因此，該作者認為對于年紀偏輕（70～80歲）、骨折程度分型嚴重、身體狀況良好的患者可行全髖置換術；反之，對于高齡、活動量小且自身狀況一般或差的患者宜行半髖置換術。

目前國內(nèi)學者的報道中以偏向全髖置換術居多。通過臨床工作經(jīng)驗的總結，筆者認為在如何選擇術式時，臨床醫(yī)生應保持理性、可根據(jù)患者的具體情況行個體性治療方案。在診治過程中，筆者發(fā)現(xiàn)半髖置換術后由于磨損而導致的術后慢性的疼痛并無文獻[10]描述的嚴重；同時，對于活動能力大、髖臼有病變者，則提倡全髖置換。另外，結合本研究結果，且全髖置換在手術時間及出血量明顯多于半髖組，全髖置換術需要的操作技巧、經(jīng)驗等要求更高。這些因素也應納入選擇術式的考量中[3]。

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