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    糖化血紅蛋白在老年人群診斷2型糖尿病標準的意義

    2013-08-22 12:08:56王偉超任巧華劉素波劉寬芝
    中國老年學雜志 2013年5期
    關鍵詞:切點篩查檢出率

    王偉超 張 潔 任巧華 劉素波 孫 雪 劉寬芝

    (石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 石家莊 050011)

    只檢測一次空腹血糖(FPG)會使相當一部分早期糖尿病(DM)患者漏診,存在一定缺陷〔1〕。作為目前DM診斷金標準的口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),因其檢測耗時、多次采血、早期DM患者檢測結(jié)果重復性差,依從性欠佳〔2〕。老年人臟器功能均不及年輕人,OGTT的耐受性較差。與OGTT試驗相比較,HbA1c檢測具有測量簡便,變異性小等優(yōu)點。HbA1c作為監(jiān)測血糖水平長期而穩(wěn)定的指標,對DM篩選、診斷、療效考核具有重要的臨床價值〔1〕。諸多學者提出將 HbA1c作為 DM的診斷標準。美國糖尿病學會(ADA)曾提出最新的DM診斷標準,將HbA1c≥6.5% 納入其中〔3〕。但這一標準是否適合所有人群值得商榷,尤其是老年人群,目前國內(nèi)外尚缺乏足夠的流行病學資料,本文通過老年人群DM篩查結(jié)果分析,進一步了解在老年人群中HbA1c診斷DM的理想切點。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 2011年4~10月,采用分層隨機抽樣方法選擇石家莊市9個社區(qū),居住5年以上年齡≥60歲的社區(qū)居民,進行橫斷面流行病學調(diào)查,共調(diào)查1 220例。入選標準:①年齡≥60歲,無急性感染等應急狀況;②既往未進行過OGTT檢查,未診斷過DM或糖耐量異常;③未進行過生活方式干預及降糖藥物治療。排除標準:①既往已診斷DM患者;②嚴重精神和(或)神經(jīng)疾病患者;③慢性腎臟疾病患者;④使用糖皮質(zhì)激素治療的患者;⑤貧血和血液病患者;⑥患有影響血糖的各種疾病(如惡性腫瘤、甲狀腺疾病等);⑦妊娠期婦女;⑧1個月內(nèi)有心腦等急性大血管并發(fā)癥與感染性疾病,近期有手術、外傷史者;⑨資料不全者。共排除已診斷DM患者103例,其他排除標準排除179例。共納入938例,其中男308例,女630例,年齡60~92歲,平均(68.9±8.6)歲。

    1.2 研究方法 所有受檢者均隔夜禁食10~12 h,于清晨空腹(8~10點)狀態(tài)下進食82.5 g葡萄糖粉(含一個水分子)行OGTT試驗,分別抽取靜脈血測定空腹血糖(FPG)、服糖后2 h血糖(2 h-PG)及HbA1c。血糖檢測采用己糖激酶法,用美國Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自動生化檢測儀檢測;HbA1c檢測采用離子交換高壓液相法,用日本Tosoh HLC-723 G7全自動糖化血紅蛋白分析儀(本實驗室參加國家HbA1c質(zhì)控系統(tǒng),并獲得合格證書)。正常范圍是4.1% ~6.5%。

    1.3 診斷標準 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準〔4〕:FPG≥7.0 mmol/L 和(或)餐后 2 h 血糖(2 h-PG)≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病(DM);FPG<6.1 mmol/L且2 h-PG<7.8 mmol/L為NGT;FPG<6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h-PG<11.1 mmol/L為IGT;6.1 mmol/L≤FPG<7 mmol/L且2 h-PG<7.8 mmol/L為IFG;IGT、IFG、IGT+IFG合稱糖調(diào)節(jié)受損(IGR)。

    1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計使用SPSS17.0軟件。①計量資料以x±s表示,組間比較采用方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。②建立受試者工作特征曲線(ROC),獲得相應的敏感度和特異度并計算ROC曲線下面積(AUC)及約登指數(shù)(YI)。YI計算公式為:約登指數(shù)=敏感度+特異度-1。③計算不同切點HbA1c的陽性預測值(+PV)、陰性預測值(-PV)、陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)。其中,+LR=敏感度/(1-特異度);-LR=(1-敏感度)/特異度。④以在DM患者中計算得到數(shù)值最大的YI相應的HbA1c為最佳理想診斷切點。比較此切點HbA1c與WHO推薦的OGTT診斷標準,對受試人群DM診斷率的差異。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況 平均HbA1c水平由低到高排位分別為:NGT<IGT<IFG<IFG+IGT<NDDM。見表1??傮w人群DM檢出率為25.4%(NDDM占22.2%),IGR檢出率為30.9%。

    2.2 HbA1c用于診斷診斷DM的相關臨界點 通過繪制ROC曲線,得到HbA1c與診斷DM相關的臨界點為6.2%,敏感性和特異性分別為69.8%和95.8%,曲線下面積為0.860(95%CI 0.832~0.898)。見表2。

    表1 不同糖代謝狀態(tài)的血糖和HbA1c水平(x±s)

    表2 不同HbA1c(%)切點對DM的診斷價值

    2.3 比較WHO診斷標準以及HbA1c≥6.2%對于DM篩查的診斷率差別 見表3。將HbA1c診斷DM最佳的理想定位6.2%,由此得到HbA1c診斷DM與OGTT結(jié)果的符合率為77.5%,不相符率為22.5%,其中有17.1%的受試人群HbA1c≥6.2%,但根據(jù)OGTT試驗結(jié)果不能診斷DM;有5.4%的患者根據(jù)OGTT試驗結(jié)果符合DM診斷,但HbA1c<6.2%。

    2.4 不同 HbA1c診斷切點間預測值比較 見表4,表5。HbA1c為6.2%時,+LR 16.62,-LR 0.32,+PV 75.3%,-PV 78.1%;HbA1c為 6.3% 時,+LR 21.89,-LR 0.40,+PV 88.7%,-PV 76.5%;HbA1c為 6.4%時,+LR 34.33,-LR 0.39,+PV 91.6%,-PV 75.3%;HbA1c為 6.5% 時,+LR 54.91,-LR 0.40,+PV 92.2%,-PV 72.0%。

    表3 WHO診斷標準與HbA1c診斷標準比較〔n(%)〕

    表4 不同HbA1c(%)切點陽性似然比、陰性似然比比較

    表5 不同HbA1c(%)切點陽性預測值、陰性預測值比比較

    3 討論

    預計2025年全球DM患者將增至3億,且主要在發(fā)展中國家〔5〕。2010 年報道〔6〕,我國成年男女(≥20 歲)2 型 DM(T2DM)的患病率高達9.7%,患病人數(shù)達9 240萬,其中60.7%尚未得到診斷,此外還有1.482億為 DM前期人群(15.5%)。對于老年人群來說,老年DM包括60歲以后發(fā)生的DM和60歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后者,絕大多數(shù)為T2DM〔7〕。據(jù)估計,我國現(xiàn)有DM患者中老年DM患者占40%左右〔8,9〕。

    本研究中石家莊市9社區(qū)老年人群DM檢出率為25.4%(NDDM占22.2%),IGR檢出率為30.9%,均高于國內(nèi)一般人群的發(fā)病率〔6〕,但與國內(nèi)其他中老年人群T2DM發(fā)病率調(diào)查較為相似〔8〕。據(jù)此可推測老年人群的糖耐量較年輕人群減低,應當是DM防治及慢性并發(fā)癥篩查的重點人群。該地區(qū)老年人群DM檢出率高,尤其是新診斷的DM檢出率高,從另一個方面說明該地區(qū)老年人群對DM的早期篩查重視不夠,DM健康教育仍有很大的空間。早期篩查和診斷糖尿病,不僅可以發(fā)現(xiàn)DM早期潛在的視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿及周圍神經(jīng)病變等,還可以預測與防治大血管、微血管病變的發(fā)生〔10~12〕。

    多年來,國際上均采用血糖作為DM的篩查和診斷標準。然而,F(xiàn)PG、隨機血糖(RPG)以及OGTT等只能反映即時的血糖水平,且受許多因素影響,易導致誤診和漏診。HbA1c可反映2~3個月平均血糖水平,其測量方便,變異性小〔13〕,更多的專家學者越來越傾向于使用HbA1c作為診斷DM標準之一。2009年由美國糖尿病協(xié)會(ADA)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)及國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)聯(lián)合組成的國際專家委員會建議〔1,3〕,HbA1c≥6.5%作為 DM 與非 DM 的分界值,但 HbA1c具有種族、年齡、性別等方面的差異〔14〕,至今在全世界尚未有統(tǒng)一的診斷標準。Buell等〔15〕和 Nakagami等〔16〕對美國和日本較大樣本人群分析證實,以HbA1c為診斷DM的指標,其切點分別為5.8%和5.6%,相應的敏感性分別為86%和56.5%,特異性分別為92%和95.1%。國內(nèi)有學者證實〔17,18〕,以OGTT診斷的DM狀態(tài)相關的HbA1c分別為6.2%和6.3%,與本研究結(jié)果類似。但本研究僅著眼于老年人群。

    YI值于-1~1之間變動,其值愈大,診斷試驗的真實性愈好。本研究發(fā)現(xiàn)當診斷切點分別選擇為5.9% ~6.5%,其YI值比較接近。以6.2%為切點時得到的YI值最大為0.656,說明以HbA1c≥6.2%為診斷切點篩查DM有較好的真實性。應用ROC曲線得到的陽性切點值,以HbA1c≥6.2%與OGTT試驗的DM診斷標準比較受試人群DM診斷率差異,發(fā)現(xiàn)兩者的一致性為77.5%,擁有較好的契合度。即以HbA1c為6.2%做切點,診斷DM的真陽性率與真陰性率之和為77.5%。對于HbA1c≥6.2%的人群,大約50%可由OGTT試驗確診DM,HbA1c有更高的敏感度,可以現(xiàn)象若以HbA1c≥6.2%聯(lián)合OGTT試驗將得到更好的DM診斷。HbA1c≤6.2%的人群中僅有8%的漏診率,即92%的人群可以免做OGTT試驗。

    除擁有較好的YI值外,診斷試驗切點的確立還必須擁有較好的預測意義,即必須同時擁有較好的陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)、陽性預測值(+PV)、陰性預測值(-PV)。其中,+LR越高說明診斷的陽性率越高,一般認為+LR≥10則預示試驗有高的診斷價值。而-LR越小說明診斷的價值越高。+PV代表陽性結(jié)果中真正患病的比例,-PV表示陰性結(jié)果中真正未患病的比例,理想指標的+PV及-PV值均偏高。比較后,我們發(fā)現(xiàn)當診斷切點分別選擇為6.2% ~6.5%時,其+LR均大于10,提示上述區(qū)間作為診斷試驗的切點,有一定意義,但是只有6.2%為切點時其-LR最小,說明6.2%作為診斷切點更合適。同樣的當診斷切點分別選擇為6.2%~6.5%時,我們發(fā)現(xiàn)+PV逐漸升高,-PV逐漸減低。只有當HbA1c取6.2%才同時具有較好的+PV和-PV,即當HbA1c取6.2%時,誤診和漏診的比率最小。

    綜上,HbA1c≥6.2%,可以作為診斷DM的篩查標準之一。但HbA1c也有其自身的局限性,①所有血紅蛋白異常的患者不能采用HbA1c測定來診斷糖尿病,如血紅蛋白亞型HbS、HbC、HbF、HbE等會干擾HbA1c檢測。當然,目前許多檢測方法已可對大部分常見血紅蛋白亞型進行校正,已可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑。②任何改變紅細胞壽命的因素(如溶血性貧血、慢性瘧疾、大量失血或輸血)都將導致HbA1c結(jié)果不準確。③對一些臨床少見的情況(如暴發(fā)型1型DM),HbA1c可能無法“趕上”急性血糖變化的速度,應根據(jù)典型癥狀及隨機血糖來診斷DM,盡管其HbA1c未達到DM診斷水平。但暴發(fā)型1型DM主要見于年輕人群,老年患者相對的發(fā)病率極低,此因素對于老年患者來說可以忽略。缺乏前瞻性的研究來證實HbA1c診斷DM的有效性和可行性,缺乏進一步揭示診斷以HbA1c診斷DM的切點與DM慢性并發(fā)癥(如視網(wǎng)膜病變)之間關系的循證醫(yī)學證據(jù)。

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