低頻超聲波輔助藥物聯(lián)合股四頭肌鍛煉治療老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床療效

馬立國(guó) 王世國(guó)

(北京市潮白河骨傷科醫(yī)院骨科，北京 101300)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)臨床上常表現(xiàn)為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的反復(fù)發(fā)作性疼痛與腫脹，并伴有關(guān)節(jié)的負(fù)重及活動(dòng)受限，從而導(dǎo)致下肢肌肉特別是股四頭肌的失用性萎縮〔1〕。目前國(guó)際上尚無(wú)治愈KOA的有效方法，本文對(duì)比低頻超聲波輔助藥物聯(lián)合股四頭肌鍛煉以及單純藥物結(jié)合股四頭肌鍛煉治療老年性KOA的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年7月至2012年9月于我院骨科KOA患者84例，其中男性46例，女性38例，年齡54～92歲，平均(73.64±10.68)歲，病程2～45年，平均(18.54±15.68)年;雙側(cè)KOA56例，單側(cè)28例，共140膝。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。治療組男24例，女18例，平均(71.16±8.39)歲，病程(18.12±14.09)年;對(duì)照組男22例，女20例，平均(76.12±9.45)歲，病程(18.96±13.16)年。兩組年齡、性別比例以及病程年限方面比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義(P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)2001年版美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)):1)膝關(guān)節(jié)明顯疼痛;2)出現(xiàn)以下3項(xiàng)以上:①晨僵時(shí)間＜30 min;②年齡＞50歲;③活動(dòng)時(shí)可及關(guān)節(jié)的骨響聲;④關(guān)節(jié)部位骨骼壓痛;⑤關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)代償肥大;⑥關(guān)節(jié)觸診無(wú)發(fā)熱;⑦X線檢查發(fā)現(xiàn)骨贅。排除標(biāo)準(zhǔn)(出現(xiàn)以下任何情況之一者可排除):①風(fēng)濕性或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;②既往有膝關(guān)節(jié)置換史;③患肢近半年內(nèi)有手術(shù)史;④伴有未控制良好的高血壓或存在發(fā)生心臟病的危險(xiǎn)因素;⑤伴有視力障礙、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重行動(dòng)受限步行距離＜10 m、神經(jīng)精神疾病等，不能完成肌力鍛煉的患者;⑥近1個(gè)月有阿片類藥物應(yīng)用史或應(yīng)用皮質(zhì)醇激素、鎮(zhèn)痛藥物等對(duì)患膝進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療;⑦依從性差，不愿參與者。所有參加試驗(yàn)患者在測(cè)試前均在詳細(xì)告知操作程序與受益和風(fēng)險(xiǎn)后，簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療 ①對(duì)每位患者進(jìn)行健康教育，督促患者控制體重，指導(dǎo)患者日常生活中進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，包括鍛煉?qiáng)度和鍛煉方式。②應(yīng)用推拿、按壓、熱敷等方法對(duì)患者進(jìn)行物理治療，每日治療20～30 min。③指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉:膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)進(jìn)行靜力性等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，在股四頭肌等張訓(xùn)練器上，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行股四頭肌等張收縮抵抗運(yùn)動(dòng)練習(xí);兩種方法結(jié)合，每日分組做25～50次，每次3～5 s，在無(wú)痛前提下堅(jiān)持每日鍛煉。治療組:將1%雙氯芬酸二乙胺乳膠劑應(yīng)用低頻超聲波導(dǎo)入。采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的SONDSTAT-733型超聲治療儀，導(dǎo)入探頭直徑為3 cm;采用北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)雙氯芬酸二乙胺乳膠劑作為耦合劑?；颊呋枷デ瑢Ⅰ詈蟿┩磕ㄓ诨紓?cè)膝關(guān)節(jié)和探頭，采用接觸移動(dòng)法將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑通過(guò)超聲波導(dǎo)入組織，超聲頻率為800 kHz，強(qiáng)度設(shè)為以0.8～1.2 W/cm2，每日1次，每次治療8～10 min。對(duì)照組應(yīng)用1%雙氯芬酸二乙胺乳膠劑涂于患側(cè)膝關(guān)節(jié)。兩組均10 d為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)估 在治療期間患者停用所有其他鎮(zhèn)痛、消炎藥物，治療3個(gè)療程后對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 疼痛評(píng)估 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)，對(duì)患者平地行走時(shí)患膝疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。治療前后的平地行走患膝疼痛VAS分值(單位為mm)進(jìn)行對(duì)比，治療后較治療前緩解程度 ＞40%視作有效〔2〕。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估

1.3.2.1 10 m步行時(shí)間〔2〕準(zhǔn)備至少16 m長(zhǎng)的場(chǎng)地，標(biāo)記好0、3、13和16 m點(diǎn)?；颊哒驹?點(diǎn)，待聽(tīng)到“開(kāi)始”提示后，開(kāi)始以最快的速度步行到達(dá)終點(diǎn)，同時(shí)測(cè)試員用秒表記錄患者自第一步跨過(guò)3 m標(biāo)記線到最后一步腳跨出13 m標(biāo)記線之間行走的時(shí)間(精確到0.1 s)，此即為10 m步行的時(shí)間。重復(fù)測(cè)3次，最終評(píng)定時(shí)時(shí)間最短的一次，換算成速度值，以“m/s”為單位。

1.3.2.2 5次起坐時(shí)間測(cè)試〔2〕囑患者坐位，在聽(tīng)到“開(kāi)始”提示后以最快的速度完成5次“站起-坐下”的動(dòng)作，測(cè)試者在旁邊用秒表記錄患者完成所需時(shí)間(s)。

1.3.3 患者股四頭肌力量測(cè)試〔3〕在股四頭肌等張訓(xùn)練器上進(jìn)行，囑患者坐位，患膝伸直，應(yīng)用砝碼懸掛法測(cè)定股四頭肌的最大負(fù)荷量。記錄治療前后股四頭肌最大肌力的大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)估結(jié)果 兩組治療前VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組均與治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。根據(jù)患者疼痛VAS評(píng)分結(jié)果，治療組有效38例，有效率90.5%;而對(duì)照組有效27例，有效率64.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估 兩組治療前步行速度、5次起坐時(shí)間之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組步行速度明顯提高(P＜0.05)，5次起坐時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)。治療后兩組間步行速度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間5次起坐時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 股四頭肌肌力評(píng)估 兩組治療后肌力較治療前均有所改善，但治療組更明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)對(duì)比(x ± s，n=42)

3 討論

KOA是指以膝關(guān)節(jié)的疼痛和穩(wěn)定性減低為主要表現(xiàn)，以膝關(guān)節(jié)連接的骨質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變?yōu)橹饕牟±砀淖兊囊环N疾病〔4〕。好發(fā)于65歲及以上的老年患者，在75歲以上人群中，大于80%可出現(xiàn)KOA的臨床表現(xiàn)〔5〕?；颊哧P(guān)節(jié)的疼痛方式常表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)疼痛加重，如行走痛，站起痛等。常由于患膝疼痛而保護(hù)性地減少該關(guān)節(jié)的活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致患膝靈活性減低，患肢肌肉力量下降，肌肉逐漸出現(xiàn)萎縮，主要表現(xiàn)為步行速度減低、起坐能力下降〔6〕。肌肉的萎縮以股四頭肌為主。由于老年患者常常還伴有高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病，日?；顒?dòng)量的減少可進(jìn)一步導(dǎo)致患者基礎(chǔ)疾病的加重，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)KOA發(fā)展，成為惡性循環(huán)。在KOA的繼發(fā)性損傷中，股四頭肌的肌肉力量不光是下肢功能的重要體現(xiàn)，還對(duì)于KOA疾病的進(jìn)展起著決定作用〔7〕。由此可知，疼痛是KOA的最初也是主要表現(xiàn)，因此評(píng)價(jià)治療效果的好壞，疼痛的評(píng)價(jià)是必不可少的，目前公認(rèn)的疼痛評(píng)分就是VAS系統(tǒng)。股四頭肌肌力是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的主要?jiǎng)恿?，也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要保證，因此在評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和穩(wěn)定性時(shí)，不僅需要評(píng)價(jià)其步行能力、起坐能力——膝關(guān)節(jié)的靈活性，股四頭肌的肌力評(píng)價(jià)也很重要。

KOA患者下肢肌肉力量的減低、肌肉的萎縮對(duì)其病程中具有重要意義〔8〕。膝關(guān)節(jié)屈、伸力量的改變關(guān)系到其穩(wěn)定性?；颊呋顒?dòng)量減低時(shí)，膝周韌帶及腱性結(jié)構(gòu)均不同程度地萎縮，進(jìn)一步降低了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)可進(jìn)一步致使其關(guān)節(jié)內(nèi)所有的關(guān)節(jié)面原有應(yīng)力分布出現(xiàn)病理性再分布，促使骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的產(chǎn)生，病情逐漸惡化。因此，加強(qiáng)股四頭肌肌力鍛煉、提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是治療 KOA的關(guān)鍵所在〔9〕。目前已經(jīng)有大樣本的研究證實(shí)，關(guān)節(jié)缺少運(yùn)動(dòng)時(shí)可導(dǎo)致其關(guān)節(jié)軟骨萎縮與剝脫、軟骨下骨組織萎縮暴露及磨損〔10〕。因此，規(guī)律的有氧鍛煉對(duì)于KOA患者關(guān)節(jié)功能的維持和恢復(fù)極其重要。好的鍛煉方式有益于關(guān)節(jié)功能，而不適當(dāng)?shù)腻憻挷粌H收不到應(yīng)有的效果，反而是有害的〔11〕。正確而規(guī)律地進(jìn)行下肢股四頭肌肌力鍛煉對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是有益的。強(qiáng)化股四頭肌肌力鍛煉，患者通過(guò)主動(dòng)的、持續(xù)的堅(jiān)持進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)，可以增加肌肉及膝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)，不僅增強(qiáng)了肌肉力量和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還因?yàn)殛P(guān)節(jié)的血運(yùn)增加而促進(jìn)了關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的分泌和循環(huán)加速，從而膝關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)得到改善，以往的損傷部位得到修復(fù)，患者恢復(fù)更快〔12〕。

然而在治療KOA的過(guò)程中，單進(jìn)行股四頭肌鍛煉是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有研究表明，在關(guān)節(jié)周圍外用消炎藥物(如雙氯芬酸二乙胺、辣椒堿等)可明顯減輕關(guān)節(jié)炎癥及炎癥帶來(lái)的疼痛，更有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)〔13〕。一方面，藥物的有效成分在滲透皮膚進(jìn)入炎癥區(qū)域后，可以起到減輕炎癥反應(yīng)的作用，緩解了疾病的進(jìn)程;另一方面，藥物的抗炎癥作用減輕了局部炎性腫脹和疼痛，更有利于患者進(jìn)行功能鍛煉。超聲波明顯提高了藥物在關(guān)節(jié)周圍軟組織中的滲透性，使其有效成分更容易穿透胞膜，從而藥效得到成倍的增強(qiáng)〔14，15〕。此外，超聲波尚可以直接作用于關(guān)節(jié)周圍處于炎性反應(yīng)的軟組織，特別是纖維結(jié)締組織，可使其纖維結(jié)構(gòu)松弛、組織張力減低，因此具有緩解肌肉組織痙攣、減輕關(guān)節(jié)周圍組織張力、緩和關(guān)節(jié)腔壓力的作用〔16〕。超聲波聯(lián)合消炎藥物治療KOA，既能加速減輕炎癥、緩解疼痛，又能減輕肌肉攣縮、減輕組織張力，使患者長(zhǎng)期以來(lái)的慢性癥狀得到顯著改善。

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