益氣溫陽通絡(luò)合并活血化瘀通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察*

張荒生 王藝苑

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院·430014）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA 主要侵犯中小等靜、動(dòng)脈，隨著內(nèi)膜增生,進(jìn)一步發(fā)展至血管腔狹窄,堵塞[1]，最終造成關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞，而在臨床上則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部的疼痛，腫脹，而至不可逆的關(guān)節(jié)畸形。臨床治療目前仍以非甾體抗炎藥,改善病情抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主,用于抑制免疫性炎癥，抑制炎癥因子和抗氧化等，尚缺乏通過改善血管循環(huán)障礙而起到治療作用的治療方法和藥物。運(yùn)用中醫(yī)理論以及中醫(yī)藥治法來認(rèn)識(shí)血液流變學(xué)及RA，并在此基礎(chǔ)上采用活血化瘀中藥改善血液循環(huán)，為RA 的診治提供了新的思路。本文以益氣溫陽通絡(luò)合并活血化瘀通絡(luò)法治療81例RA 患者，經(jīng)臨床觀察有確切的療效，現(xiàn)分述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年6月至2011年2月我院風(fēng)濕科門診及病房RA 臨床病例81 例。其中男12 例，女69 例；年齡27～65歲，平均年齡43.41±9.80 歲；病程0.5～15年，平均病程4.68±3.06年。將病例隨機(jī)分為兩組。

治療組41 例，其中男6 例，女35 例；27～62 歲，平均年齡42.28±5.97 歲；病程0.5～10年，平均4.52±2.74年；病情：關(guān)節(jié)功能分級(jí)Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)4 例。

對(duì)照組40 例，其中男6 例，女34 例；30～65 歲，平均年齡43.69±7.61 歲；1～15年，平均4.96±3.36年；病情：關(guān)節(jié)功能分級(jí)Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)3 例。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組資料無顯著性差異（P ＞0.05），數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ACR、EULAR2009年的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心腦、血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②合并有其他免疫系統(tǒng)疾病者；③持續(xù)服用激素3 個(gè)月以上或免疫抑制持續(xù)服用3 個(gè)月以上者；④晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直，喪失勞動(dòng)能力者；⑤未按規(guī)定服藥，無法判定療效者。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，ESR 和CRP 正常或明顯改善或接近正常。進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%，ESR 和CRP 有改善。有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%，ESR、CRP 有改善或無改善。無效：主要癥狀、體征整體改善率<30%，ESR 及CRP 有改善或無改善。

附：主要癥狀、體征是指關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手平均握力（kg 或mmHg）、疼痛水平視力對(duì)照表值等5 項(xiàng)。整體改善率是指以上5 項(xiàng)指標(biāo)的改善百分率。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組：患者口服來氟米特片（商品名：愛若華，10mg/片，蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000550），10mg/次，2 次/日；洛索洛芬鈉片（商品名：樂松，60mg/片，上海三共制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030769），60mg/次，2 次/日。

治療組：通絡(luò)法聯(lián)合對(duì)照組用藥。在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上，運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加味活血化瘀中藥方劑（中藥配方均使用武漢市中醫(yī)院“小包裝”中藥飲片，由武漢市中醫(yī)院中醫(yī)藥學(xué)基地生產(chǎn)炮制），水煎取汁，200ml/次，2 次/日。（附：黃芪桂枝五物湯加味：中藥方劑組成如下：黃芪15g、桂枝10g、白芍10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、三七15g、三棱15g、莪術(shù)10g、片姜黃10g、丹參15g、全蟲10g、蜈蚣2 條、大棗6 枚），3 個(gè)月為1 療程，觀察一個(gè)療程。

2.2 觀察方法

治療前后分別對(duì)觀察病例進(jìn)行全面體格檢查1 次，觀察關(guān)節(jié)疼痛程度、晨僵時(shí)間、腫脹指數(shù)，及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括ESR、RF、CRP、IgA、IgG、補(bǔ)體C3 等。治療前后各檢查1 次，均于觀察結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)定。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 總有效率比較：

表1 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率為90.24%，明顯高于對(duì)照組的75.00（P<0.05）。見表1。

3.2 主要臨床癥狀、體征比較

治療后，兩組主要臨床癥狀和體征較治療前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組較對(duì)照組改善更顯著。見表2。

治療后，兩組異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到改善，ESR、RF、CRP、IgA、IgG、補(bǔ)體C3 指標(biāo)明顯降低；其中，RF、ESR、補(bǔ)體C3，治療組較對(duì)照組改善程度更為明顯。

表2 兩組主要臨床癥狀、體征比較

3.3 主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 兩組主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3.4 不良反應(yīng)

治療前兩組血常規(guī)、肝腎功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后兩組均出現(xiàn)少量患者白細(xì)胞降低或ALT 升高或AST 升高，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但與治療組相比，對(duì)照組出現(xiàn)不良反現(xiàn)的例數(shù)明顯增多，主要表現(xiàn)為血白細(xì)胞降低、ALT 或AST 升高等不良反應(yīng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

4 討論

RA 歸屬中醫(yī)痹證范疇?；颊呦忍旆A賦或后天氣血不足,年老體弱,肝腎虧虛則不足以榮養(yǎng)筋骨,而出現(xiàn)相應(yīng)關(guān)節(jié)疼痛,紅腫甚則畸形等癥狀。痹證發(fā)病初期，邪氣盛，氣血亦不足，氣不行則血瘀，在RA 的整體病程中都伴隨著正虛血瘀，其病理的關(guān)鍵在于一個(gè)“瘀”字。瘀血既是病理產(chǎn)物也是致病因素。此論歷代醫(yī)家均有不少論述：《中藏經(jīng)》曰：“痹者，閉也?！薄夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》曰：“閉而為痛痹斯名?！眾涓叻錥4]從發(fā)病角度將本病概括為“虛”“邪”“瘀”三字，并提出瘀血也可致瘀。此外，RA 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療上，常按“風(fēng)”進(jìn)行論治，《醫(yī)學(xué)心悟·痹》中提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，祛風(fēng)之品必不可少，取其辛散、能行、能潤(rùn)之性，有勝濕、散寒、使邪熱從里外透、發(fā)越之功。綜上所述，筆者針對(duì)風(fēng)濕痹阻型RA，確認(rèn)益氣溫陽,活血化瘀，通絡(luò)的治療大法，選用黃芪桂枝五物湯重在益氣溫陽,加味三棱、莪術(shù)、三七等重在活血化瘀以通絡(luò)，在臨床上取得了較滿意的效果。

黃芪桂枝五物湯加味在黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)上配伍了一組活血化瘀藥?；钛鲋兴幨嵌喾N天然活性物質(zhì)的綜合體，通過作用于不同靶點(diǎn)，發(fā)揮平衡、拮抗、激發(fā)作用于人體的多個(gè)系統(tǒng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，黃芪能提高血漿組織內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，具有擴(kuò)張血管，改善血液運(yùn)行，雙向調(diào)節(jié)人體免疫功能和利水等作用；當(dāng)歸內(nèi)含阿魏酸，能改善外周血液循環(huán)[5]。采用正交設(shè)計(jì)法對(duì)桂枝湯組方分析發(fā)現(xiàn)，在抑制炎性腫脹上，致炎后1 小時(shí)，桂枝湯的單味藥中，以桂枝的作用最強(qiáng)，芍藥同桂枝有協(xié)同作用。桂皮醛可引起兔白細(xì)胞增加[6]?；钛鏊幹委烺A 的藥理作用：1，抑制滑膜的增生和血管翳的形成，防止骨質(zhì)破壞。2，擴(kuò)張血管口徑，加速血流，改善血液循環(huán)和微循環(huán)，增加氧運(yùn)，消除水腫和滲出等。3，松化透明樣變的膠質(zhì)纖維至恢復(fù)正常[7]。

本文結(jié)果提示通絡(luò)法改善患者關(guān)節(jié)癥狀及降低ESR 等活動(dòng)性指標(biāo)，并一定程度上調(diào)節(jié)免疫指標(biāo)。筆者認(rèn)為痹證需從“瘀血”著眼，其病變過程中始終有瘀血存在，但在病程變化中必須考慮氣不足還有陽不足之本，瘀血程度有微甚之分，微者瘀血較淺，或兼雜風(fēng)、寒、濕、熱等證象，辯而治之，始能奏效。

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[2] 王吉耀，廖二元，黃從新.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，1109-1110.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：210-214.

[4] 婁高峰.中國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集·立虛邪癬說的治痹名家婁多峰[M］.貴陽，貴州科技出版社，1995，（2）：398

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[7] 婁玉鈐．中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：985-988