變應(yīng)性支氣管肺曲霉病誤診5例分析

范姝文

大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,遼寧大連116100

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)是人體對寄生于支氣管內(nèi)的煙曲霉(Af)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所引起的一種肺部疾病,1952年英國學(xué)者Hinson等[1]首先對ABPA進(jìn)行詳細(xì)描述,ABPA的主要特征為支氣管哮喘(簡稱哮喘)發(fā)作時,肺部侵潤影及中心性支氣管擴(kuò)張等,如不能早期診斷和治療,病情反復(fù)發(fā)作,最終導(dǎo)致肺纖維化,肺功能障礙及呼吸衰竭[1-2].由于臨床醫(yī)生對ABPA認(rèn)識不足,以及大多數(shù)醫(yī)院缺少對煙曲霉特異性檢查手段等因素,導(dǎo)致誤診誤治.為了探討變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)的臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷和治療方法,提高對ABPA的認(rèn)識,現(xiàn)通過分析該院2008年7月-2012年7月確診的5例ABPA臨床資料,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組男2例,女3例,年齡31～60歲,(平均40.2歲)病程3～40年,平均15年,5例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組[3]制定的"肺真菌病診斷和治療專家共識"中ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2008年美國感染學(xué)會[4]制定的曲霉病,臨床實(shí)用指南中ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn).

1.2 臨床表現(xiàn)

該組臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰5例,喘息4例,咳血2例,發(fā)熱1例,4例誤診為哮喘,3例誤診為支氣管擴(kuò)張,1例誤診為肺部感染,有的病例被誤診為1種以上疾病.見表1.

1.3 輔助檢查

5例外周血中嗜酸粒細(xì)胞比例增高,為8%～29%,5例外周血清總IgE增高,3例血清特異性煙曲霉IgG升高,4例曲霉皮膚穿刺試驗(yàn)陽性,胸部CT胸部主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片影,中心性支氣管擴(kuò)張及支氣管黏液栓形成.其中1例去上級醫(yī)院行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù),病理為支氣管黏膜慢性炎癥,可見曲霉及其菌絲.1.4治療方法

表1 5例患者的病歷特點(diǎn)

5例給予糖皮質(zhì)激素(簡稱激素治療),口服潑尼松15～30 mg/d治療,伊曲康唑200 mg,1次/12h,治療2周后改為15～30 mg,隔日1次,治療6～8周,然后根據(jù)病情逐漸減量,每2周減5～10 mg至停藥.每6～8周復(fù)查血清總IgE水平和肺部影像學(xué),抗真菌治療首選伊曲康唑200 mg2次/d,持續(xù)16周.

2 結(jié)果

出院后3例在該院隨診,患者口服潑尼松30 mg/d,咳嗽、咳痰、胸悶、喘息癥狀迅速緩解,2周后血液嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常,血清總IgE下降,6個月后復(fù)查胸部CT肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn),中心性支氣管擴(kuò)張內(nèi)高衰減粘液(HAM)已排空,目前在隨診中.2例外院隨診均在癥狀緩解后自行停藥.

3 討論

哮喘患者中ABPA的患病率為1%～12.9%[2],多數(shù)患者在確診ABPA前誤診為哮喘,提示對哮喘合并支氣管擴(kuò)張的患者應(yīng)高度警惕ABPA的可能,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行曲霉皮膚試驗(yàn)進(jìn)行篩查及其他相關(guān)檢查.以提高ABPA的診斷率.該病誤診率高主要原因是臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足,目前ABPA的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查、及胸部影像學(xué),病理不是ABPA必須的診斷標(biāo)準(zhǔn).2008年美國感染學(xué)會制定的曲霉病臨床實(shí)用指南中,ABPA主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①發(fā)作性哮喘;fg5外周血嗜酸粒細(xì)胞增多;③Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)即刻反應(yīng)陽性;④血清總IgE水平升高>1 000 mg/mL;⑤Af沉淀抗體陽性;⑥IgE-Af,IgG-Af水平升高;⑦影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部侵潤影;⑧中心性支氣管擴(kuò)張.滿足其中7條診斷標(biāo)準(zhǔn),即可確診ABPA.滿足其中6條診斷標(biāo)準(zhǔn),則診斷ABPA的可能性很大.不必為明確診斷進(jìn)行肺活檢.

ABPA治療以往多集中在對哮喘的控制方面,目前更多關(guān)注于對曲霉菌的清除上,治療主要目的是保護(hù)氣道及肺組織的正常結(jié)構(gòu)及功能,包括控制急性癥狀、抑制機(jī)體對Af的變態(tài)反應(yīng)、在Af定居于氣道內(nèi)前將其清除等.ABPA的治療原則為:早期診斷與治療發(fā)作期ABPA,防止支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和治療哮喘.目前主要的治療藥物為糖皮質(zhì)激素,已經(jīng)證實(shí)口服皮質(zhì)激素可減輕或減少臨床癥狀、陽性痰培養(yǎng)發(fā)生率和X線侵潤.強(qiáng)的松為首選藥物,但是不能無限期應(yīng)用,ABPA的治療取決于患者的分期,對于急性期患者,強(qiáng)的松0.5 mg/(kg.d),持續(xù)4～6周至肺侵潤消除、哮喘控制、血清總IgE降低,疾病進(jìn)入緩解期,然后糖皮質(zhì)激素改為隔日療法,并逐漸減量,直至停用.抗曲菌可作為輔助療法,伊曲康唑有使糖皮質(zhì)激素減量作用,研究證實(shí)200 mg伊曲康唑每日頓服、16周可以較安慰劑組糖皮質(zhì)激素用量減少50%,血清總IgE降低至少25%,目前多適用于糖皮質(zhì)激素療效不佳者.

綜上所述,ABPA常有哮喘病史,鑒于在難治性哮喘及曲霉過敏性哮喘患者中,ABPA的患病率較高.因此在診治哮喘,尤其是合并支氣管擴(kuò)張的哮喘時,應(yīng)高度警惕ABPA的可能,必要時進(jìn)行相關(guān)檢查.如能早期診斷和治療,則預(yù)后較好.可避免發(fā)生肺纖維化不可逆性肺功能損害及呼吸衰竭.

[1]Agarwalr.Allergic bronchopulmonary aspergillosis[J].Chese,2009,135:805-826.

[2]Greenberger PA.Allergicbronchopulmonary.aspergillosis[J].J AllergyClin Immnnol,2002,110:685-692.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(11):821-834.

[4]Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Treatmeat of aspergillosis:Clinical practice guidelines of the Infections Diseases society America[J].Clin Infect Dis,2008,46:327-360.