日本國民健康保險(xiǎn)制度改革及其啟示

□文/殷志芳

（宿遷學(xué)院 江蘇·宿遷）

日本自1961 年建立覆蓋全民的國民健康保險(xiǎn)制度，至今已有50 多年歷史，但社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直在不斷地調(diào)整改革。日本的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障國民衛(wèi)生健康和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中起到積極作用，其經(jīng)驗(yàn)?zāi)転槲覈t(yī)療制度的改革起到啟示作用。

一、日本國民健康保險(xiǎn)制度的內(nèi)容

日本的國民健康保險(xiǎn)制度規(guī)定全民必須參加。日本政府一方面通過財(cái)政補(bǔ)貼，吸引和鼓勵所有民國參加醫(yī)保；另一方面資助弱勢群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)。在制度建立和發(fā)展普及階段，政府的負(fù)擔(dān)比例逐漸提高，對不同人群補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，對低收入人群的補(bǔ)助力度最大，這也使制度很快就能普及，實(shí)現(xiàn)國民皆保險(xiǎn)。國民健康保險(xiǎn)制度主要包括四類：第一類針對企業(yè)或團(tuán)體的職工，包括政府管理的生命保險(xiǎn)、互助組織成立的健康組合保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)和公務(wù)員共濟(jì)保險(xiǎn)等；第二類針對個(gè)體經(jīng)營者、農(nóng)民和退職人員，參加這類保險(xiǎn)的都是低收入階層和中老年人，還包括在日居住的外國人；第三類是老齡保險(xiǎn)，針對70 歲及以上老人或超過65 歲臥病在床的老人；第四類是退休者醫(yī)療制度，針對年齡尚未達(dá)到保險(xiǎn)制度要求但退休的參保者及其家屬。繳費(fèi)主要以個(gè)人繳費(fèi)為主，國家負(fù)擔(dān)一半的醫(yī)療費(fèi)用。國民健康保險(xiǎn)費(fèi)的可以是按照市町村法律規(guī)定的納稅或付費(fèi)的方式征收。90%以上的市町村采取納稅方式。其中，個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)中，50%根據(jù)被保險(xiǎn)者的收入和資產(chǎn)多少征收，另外50%根據(jù)被保險(xiǎn)者人均數(shù)以及家庭平均數(shù)征收。

二、日本國民健康保險(xiǎn)制度改革措施

（一）改革藥品供應(yīng)制度，實(shí)行醫(yī)藥分離。日本1993 年度的國民醫(yī)療費(fèi)總額約24.4 萬億日元，1999 年約30.9 萬億日元，2004 年度約為32.1 萬億日元。據(jù)報(bào)道，由于醫(yī)療賠付金額上漲等原因，導(dǎo)致2012 年每人需承擔(dān)的年保險(xiǎn)費(fèi)用增加至98，149 日元（約合人民幣8，004元），比2011 年上漲13，622 日元（約合人民幣1，111 元）。1985 年到1996 年，日本每年醫(yī)藥費(fèi)總額增幅達(dá)到5%～6%左右，而從1997 年改革開始，每年的醫(yī)藥費(fèi)總額增幅開始回落，但參保人的醫(yī)療費(fèi)用比率上升約10%～20%。在2000 年的醫(yī)療改革中，高齡者的醫(yī)療費(fèi)用比率上升約10%。2002 年日本提出新的醫(yī)療保險(xiǎn)改革整體目標(biāo)，診療報(bào)酬本身下降約1.3%，藥價(jià)下降約1.4%。2003 年的改革，參保者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用比率再度大幅上升約20%～30%。2004 年的醫(yī)藥市場改革，導(dǎo)致藥價(jià)下調(diào)約1%。由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場上存在著嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，日本政府在醫(yī)藥管理上實(shí)行醫(yī)藥分離。但醫(yī)藥分離也帶來一些問題，如用量小的藥品較難獲得，容易滋生新的腐敗和壟斷，部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)虧損等。

（二）提高個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的比重。2002年日本政府提出了新的醫(yī)療保險(xiǎn)改革整體目標(biāo)，統(tǒng)一保險(xiǎn)支付率，一律實(shí)行70%支付，同時(shí)提高老年人的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)水平。政府管理的雇員健康保險(xiǎn)的繳費(fèi)率從8.2%提高到8.5%。

（三）改革老年人健康保險(xiǎn)制度。1983 年，日本實(shí)施了《老年人健康和醫(yī)療服務(wù)法案》，覆蓋70 歲以上的老人，特殊情況下，如不能自理的老人65 歲以上也可適用此制度。所提供的醫(yī)療服務(wù)與雇用者醫(yī)療保險(xiǎn)方案相同，對老年人的醫(yī)療費(fèi)用支付方法由原來的全部免費(fèi)改為自我負(fù)擔(dān)一部分。

（四）劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立護(hù)理保險(xiǎn)制度。為了更好地提供醫(yī)療服務(wù)，有必要將病人引導(dǎo)到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)功能明確劃分為綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和診所等，護(hù)理服務(wù)將改由長期照顧提供。2003 年4 月政府對此進(jìn)行了調(diào)整，啟用了新的護(hù)理報(bào)酬定價(jià)，控制保險(xiǎn)費(fèi)用的上升。2005 年6 月《護(hù)理保險(xiǎn)法》等的部分修改法案實(shí)施，向老人提供就近的適合社區(qū)特點(diǎn)的多種服務(wù)。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，有必要提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，尤其是對急性病的診治，確保醫(yī)療環(huán)境符合要求。另外，還應(yīng)鼓勵病人在治療后接受后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

三、我國居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)水平低，報(bào)銷難，個(gè)人負(fù)擔(dān)重。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的覆蓋面逐年擴(kuò)大，但城市和農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平有一定差距。居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要針對住院，起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，個(gè)人對于門診和特殊大病承擔(dān)的費(fèi)用依然比較多。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例雖然多次上調(diào)，但住院和門診等醫(yī)療費(fèi)用也普遍上漲，甚至一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后對價(jià)格做了不合理上調(diào)。另外，還出現(xiàn)了小病大治、無病用藥、不合理用藥及檢查等一系列問題，這樣會變相增加居民的醫(yī)療費(fèi)用，直接影響居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

（二）醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，財(cái)政投入偏低。人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，醫(yī)療保健需求增加，醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的提高和高新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用逐年大幅攀升，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的趨勢。雖然居民醫(yī)療保險(xiǎn)允許參保者選擇是否參加并繳費(fèi)的權(quán)利，但還是難以避免出現(xiàn)逆向選擇的問題。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來源于財(cái)政投入和個(gè)人籌資，而籌資的成功與否是整個(gè)制度能否順利運(yùn)行的重要前提條件。合作醫(yī)療基金籌集很不穩(wěn)定，雖然政府鼓勵，但沒有財(cái)政支持，特別是某些貧困地區(qū)，經(jīng)濟(jì)相對落后，農(nóng)民支付能力不高，以各村為單位進(jìn)行統(tǒng)籌的能力很弱，即使有政府的財(cái)政支持，也很難得到落實(shí)。

（三）醫(yī)療資源配置效率低下。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療過多地集中在大城市的大醫(yī)院，而在一些中小城市和偏遠(yuǎn)地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏。群眾重大疾病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了醫(yī)院的承受壓力，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（四）缺乏健全有力的監(jiān)管制度。雖然建立了醫(yī)療管理委員會和監(jiān)督委員會來負(fù)責(zé)有關(guān)組織、管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的工作，但是監(jiān)督者的專業(yè)性不強(qiáng)，且沒有指定強(qiáng)制的規(guī)范制度來約束監(jiān)督者，導(dǎo)致實(shí)際監(jiān)督的方式隨機(jī)性、任意性很大，不能做到嚴(yán)格監(jiān)督、全面覆蓋。且各級職責(zé)不明確，存在相互推諉的問題，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度在推行的過程中不可避免地出現(xiàn)了一些醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為、資金挪用和區(qū)別對待等矛盾，最終補(bǔ)償不能真正落實(shí)到居民身上。

四、日本國民健康保險(xiǎn)制度改革對我國的啟示

（一）改善籌資分擔(dān)機(jī)制，逐步提高個(gè)人籌資責(zé)任。日本東京都后期高齡者醫(yī)療廣域聯(lián)合會宣布，將居住于東京都內(nèi)的75 歲以上老年人2012 年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高16.1%。對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合，個(gè)人籌資比例較低，大多僅占籌資總額的20%以下。這樣的籌資機(jī)制，盡管有助于擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面，但是對財(cái)政依賴較重，對于參保人員也不利于他們樹立費(fèi)用控制的意識。因此，我國在完善醫(yī)保制度過程中應(yīng)逐步改善籌資分擔(dān)機(jī)制，適度增加個(gè)人的籌資比例、降低雇主和政府補(bǔ)助的分擔(dān)比例。

（二）加大政府在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的資金投入。日本政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的作用值得借鑒。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府進(jìn)行合理的分工，為公共衛(wèi)生、預(yù)防服務(wù)、衛(wèi)生基建發(fā)展和特殊疾病的治療提供資金。政府切實(shí)履行職責(zé)的同時(shí)對貧困地區(qū)中央政府還要加大資金投入力度以保證居民得到醫(yī)療保障。

（三）深入醫(yī)藥分離改革，解決藥品價(jià)格過高的問題。我國在進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革時(shí)可以借鑒日本的做法，不同醫(yī)保制度實(shí)施統(tǒng)一的服務(wù)包和價(jià)目表，加強(qiáng)對供方的約束力，積極探索適合中國國情的支付方式改革，盡快緩解目前支付方式碎片化、對供方控制力度較弱的局面，以盡快控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲。一方面完善醫(yī)院的自我約束機(jī)制；另一方面加強(qiáng)患者和社會保障機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的評議監(jiān)督。我國應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式，反對藥品流通環(huán)節(jié)的暴利，藥品的定價(jià)必須通過國家價(jià)格主管部門嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院、藥店的藥品流通環(huán)節(jié)，加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

（四）加強(qiáng)老年醫(yī)療保障相關(guān)配套政策與措施。我國應(yīng)該改革現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，建立老年護(hù)理服務(wù)體系。要建立老年醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，降低老年醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。對退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給予適當(dāng)?shù)恼疹?。從日本的情況看，退休的老年人受到特殊的照顧，有利于社會公平。我們應(yīng)借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，充分考慮離退休人員的特殊情況，給予一些優(yōu)惠。首先要確保離休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變，實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。對退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人可不繳納保險(xiǎn)費(fèi)，對他們負(fù)擔(dān)的比例也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)恼疹櫋?/p>

（五）整合醫(yī)療資源，建立全民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。通過縮小不同醫(yī)保制度之間的保障待遇差距，提高醫(yī)保的公平性，逐步實(shí)現(xiàn)保障待遇的統(tǒng)籌和統(tǒng)一，而不僅僅是將重點(diǎn)放在提高統(tǒng)籌層次（人群和地區(qū)）上。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國家衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

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