心理咨詢與治療中的會(huì)談?dòng)绊懙难芯窟M(jìn)展

楊家平，劉玎，張小遠(yuǎn)

心理咨詢與治療發(fā)展至今，已被證實(shí)可以為多數(shù)來(lái)訪者減少痛苦癥狀，解決人際問(wèn)題，恢復(fù)工作表現(xiàn)，改善生活質(zhì)量［1］。但仍有5%～10%的來(lái)訪者會(huì)在心理咨詢中表現(xiàn)出惡化傾向［2］。咨詢惡化存在于各種理論流派、來(lái)訪者群體和咨詢形態(tài)的咨詢中［3］。盡管只是小部分的咨詢失敗，但阻止消極結(jié)果是心理咨詢工作相當(dāng)重要的主題，也是促進(jìn)來(lái)訪者福祉、提升我國(guó)社區(qū)心理健康服務(wù)質(zhì)量的必然要求。心理咨詢效果的監(jiān)控和管理是識(shí)別咨詢惡化，減少咨詢失敗，提高心理咨詢效果的重要方法之一［4］。連續(xù)的單次咨詢效果評(píng)估可幫助咨詢師識(shí)別惡化個(gè)案，進(jìn)而借用這一反饋改進(jìn)和調(diào)整咨詢過(guò)程［5］，避免咨詢惡化。因此需要在心理咨詢過(guò)程中對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行多次評(píng)估，特別是在咨詢初期有必要對(duì)每個(gè)咨詢單元都進(jìn)行評(píng)估［6］。心理咨詢的連續(xù)效果監(jiān)測(cè)需選用合適的效果變量以及相應(yīng)的評(píng)估工具。其中咨詢效果變量分為即時(shí)效果、會(huì)談效果和咨詢效果。即時(shí)效果是咨詢師采取某一干預(yù)后來(lái)訪者的即刻變化；會(huì)談效果是一次會(huì)談結(jié)束后來(lái)訪者的變化；咨詢效果是咨詢?nèi)拷Y(jié)束后來(lái)訪者的變化［7］。即時(shí)效果的評(píng)估程序繁瑣、費(fèi)時(shí)耗力，而咨詢效果無(wú)法連續(xù)反映每次會(huì)談對(duì)來(lái)訪者的即時(shí)影響，因此會(huì)談效果評(píng)估是連續(xù)監(jiān)測(cè)心理咨詢效果最合適的方法。另外，咨詢過(guò)程包含各種各樣的分析單元，從微觀水平的單句言語(yǔ)，到單次咨詢會(huì)談，再到宏觀水平的咨詢?nèi)?。在這個(gè)框架內(nèi)，會(huì)談為微觀分析和宏觀分析提供了一個(gè)便利的評(píng)價(jià)咨詢影響的中間單元。盡管在心理咨詢的微觀研究中已經(jīng)獲得了相當(dāng)多的關(guān)于咨訪互動(dòng)細(xì)節(jié)及其意義的知識(shí)，但微觀水平的內(nèi)容尚不足以讓研究者們了解心理咨詢的變化過(guò)程；同時(shí)，在宏觀水平上，對(duì)不同的咨詢方法的結(jié)果比較并未發(fā)現(xiàn)有顯著差異，讓人懷疑不同的咨詢之間是否存在重要的操作性差異。因此，對(duì)于會(huì)談變量的研究能夠?yàn)槲⒂^和宏觀水平的分析之間架構(gòu)“橋梁”，并且能產(chǎn)生更多有意義的結(jié)果。同時(shí)，與評(píng)估整個(gè)咨詢或單個(gè)片段的咨訪互動(dòng)相比，評(píng)估單次會(huì)談的影響是更為便利和可控的。心理咨詢實(shí)踐中連續(xù)效果監(jiān)測(cè)的需要以及心理咨詢理論研究中的瓶頸，促使國(guó)外研究者開(kāi)始關(guān)注會(huì)談效果評(píng)估這一問(wèn)題，并以“會(huì)談?dòng)绊憽边@一概念來(lái)探討除會(huì)談所達(dá)到的效果外，在更廣范圍內(nèi)咨詢會(huì)談對(duì)來(lái)訪者所產(chǎn)生的影響。會(huì)談?dòng)绊懯侵敢淮螘?huì)談對(duì)來(lái)訪者造成的直接、主觀的影響。本文介紹了會(huì)談?dòng)绊戇@一概念及其測(cè)量方式，并對(duì)其影響因素以及臨床研究進(jìn)展進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為我國(guó)心理咨詢理論研究與實(shí)踐的發(fā)展提供參考。

1 會(huì)談?dòng)绊懙亩x及相關(guān)理論

咨詢會(huì)談的1 h應(yīng)該如何度過(guò)？什么樣的咨訪互動(dòng)/咨詢技術(shù)對(duì)來(lái)訪者是有益、無(wú)效或是有害的？這是心理咨詢領(lǐng)域中的基本問(wèn)題，然而咨詢師通常無(wú)法及時(shí)回答，因?yàn)樗麄兺ǔＶ荒茉谝幌盗谐煞只祀s的會(huì)談以后，從總體咨詢效果的評(píng)估中了解所有咨詢干預(yù)措施的累積效應(yīng)。系統(tǒng)地檢測(cè)心理咨詢會(huì)談的影響有助于探明對(duì)來(lái)訪者而言如何度過(guò)1 h的咨詢時(shí)間是最有益、最有用處的［8］。會(huì)談?dòng)绊懜拍罴捌鋬?nèi)涵的確定主要得益于 ORLINSKY［9］、ELLIOTT等［10］、STILES［11］3個(gè)研究團(tuán)隊(duì)。ORLINSKY［9］提出心理治療的普遍 模型（generic model of psychotherapy），用以描述心理治療過(guò)程中內(nèi)容、過(guò)程及結(jié)果間的內(nèi)在關(guān)系。該模型是一個(gè)跨理論的概念框架，包含5個(gè)治療性過(guò)程，分別為治療合約（therapeutic contract）、治療操作（therapeutic operations）、治療關(guān)系（therapeutic bond）、自我聯(lián)結(jié)（self-relatedness）、治療實(shí)現(xiàn)（therapeutic realizations）。其中，治療實(shí)現(xiàn)指的是來(lái)訪者在單次心理治療中達(dá)到的目標(biāo)，與治療實(shí)現(xiàn)與治療結(jié)果是不同的概念。治療實(shí)現(xiàn)促成單次治療中的微觀結(jié)果，而微觀結(jié)果進(jìn)一步組成更長(zhǎng)期的宏觀結(jié)果。治療實(shí)現(xiàn)構(gòu)成來(lái)訪者的體驗(yàn)過(guò)程，幫助理解來(lái)訪者在心理治療中的改變。治療實(shí)現(xiàn)最初主要強(qiáng)調(diào)來(lái)訪者在單次會(huì)談中獲得的積極影響，但他們逐漸發(fā)現(xiàn)治療中也可能出現(xiàn)對(duì)來(lái)訪者的消極影響，因此便將治療實(shí)現(xiàn)這一概念改稱為會(huì)談?dòng)绊?，與ELLIOTT等［10］、STILES［11］提出的相關(guān)概念一致。

綜上所述，會(huì)談?dòng)绊懯侵敢淮螘?huì)談對(duì)來(lái)訪者造成的直接、主觀的影響。內(nèi)容包含：來(lái)訪者對(duì)會(huì)談?dòng)杏眯缘脑u(píng)價(jià)，來(lái)訪者在會(huì)談中的感受和體驗(yàn)，來(lái)訪者對(duì)會(huì)談的情感氛圍的覺(jué)察，來(lái)訪者對(duì)咨詢師的評(píng)價(jià)，來(lái)訪者與咨詢師的關(guān)系，來(lái)訪者對(duì)會(huì)談任務(wù)及其完成度的評(píng)價(jià)，來(lái)訪者在會(huì)談后的情緒。會(huì)談?dòng)绊戧P(guān)注的是來(lái)訪者對(duì)咨詢會(huì)談的內(nèi)在反應(yīng)。會(huì)談?dòng)绊懓S富的內(nèi)容，研究者們的關(guān)注點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)各有不同，也體現(xiàn)在其編制的評(píng)估工具上。

2 會(huì)談?dòng)绊懙臏y(cè)評(píng)工具

2.1 治療實(shí)現(xiàn)量表（Therapeutic Realization Scale，TRS）KOLDEN等［12］以心理治療的普遍模型為理論框架編制了TRS，強(qiáng)調(diào)來(lái)訪者在會(huì)談中的獲益。KOLDEN等［12］認(rèn)為治療實(shí)現(xiàn)包括卸下負(fù)擔(dān)、獲得領(lǐng)悟、問(wèn)題澄清、鼓勵(lì)、增強(qiáng)信心、應(yīng)對(duì)能力增長(zhǎng)6個(gè)條目。經(jīng)修訂后TRS包含13個(gè)條目，分成重振士氣、消除負(fù)擔(dān)、聚焦于過(guò)去的理解、聚焦于現(xiàn)在的領(lǐng)悟4個(gè)維度。

2.2 會(huì)談評(píng)估問(wèn)卷（Session Evaluation Questionnaire，SEQ）

STILES［11］編制了SEQ，主要關(guān)注來(lái)訪者對(duì)會(huì)談的總體評(píng)價(jià)以及會(huì)談后的即時(shí)情感反應(yīng)和情緒質(zhì)量。SEQ是目前使用最為廣泛的會(huì)談?dòng)绊憸y(cè)量工具，擁有多種語(yǔ)言版本。問(wèn)卷由21對(duì)兩極形容詞組成，分為深度性、流暢性、正向性和激動(dòng)性4個(gè)維度。深度性指來(lái)訪者在會(huì)談中感受到的力量與價(jià)值；流暢性指的是來(lái)訪者在會(huì)談中感受到舒服、愉快和安全的程度；正向性是指來(lái)訪者在會(huì)談后感覺(jué)到的自信、快樂(lè)的程度以及高興、不再憤怒、恐懼的感受；激動(dòng)性指來(lái)訪者在會(huì)談后激發(fā)出的活力、興奮、希望的感受。

2.3 會(huì)談?dòng)绊懥勘恚⊿ession Impact Scale，SIS） SIS 則源于ELLIOTT等［10］對(duì)重要咨詢事件的研究。ELLIOTT等［10］讓學(xué)生模擬來(lái)訪者，接受咨詢后進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，由此得到量表?xiàng)l目。SIS測(cè)量會(huì)談的具體內(nèi)容，包括來(lái)訪者對(duì)目前問(wèn)題、咨詢師和咨詢本身的體會(huì)和思考。量表共16個(gè)陳述性條目，分別為對(duì)自己的洞察、對(duì)他人的洞察、領(lǐng)悟、問(wèn)題的定義、問(wèn)題的進(jìn)展、被理解、被支持、釋放、更加參與到咨詢中、接近咨詢師、多余的想法、多余的責(zé)任、被誤解、攻擊-拒絕、困惑的-心煩意亂的、不耐煩的-懷疑的。這些條目分為有益、妨礙2個(gè)維度，從而更全面地反映來(lái)訪者在會(huì)談中受到的影響。

綜上所述，SIS、SEQ是目前較為重要的和常用的會(huì)談?dòng)绊憸y(cè)量工具。SIS測(cè)量會(huì)談具體內(nèi)容，SEQ測(cè)量會(huì)談情緒，兩者聯(lián)合使用能全面具體地反映會(huì)談?dòng)绊懀?3］。會(huì)談?dòng)绊懙膬?nèi)容豐富，主要包含2個(gè)方面：一是會(huì)談的有用性；二是會(huì)談所帶來(lái)的感受和體驗(yàn)。另外，研究者們對(duì)不同量表所測(cè)得內(nèi)容的命名習(xí)慣也不同：使用SEQ時(shí)通常稱“會(huì)談感受”“會(huì)談評(píng)估”；使用SIS時(shí)稱“會(huì)談?dòng)绊憽?；使用TRS時(shí)稱“治療實(shí)現(xiàn)”。

3 會(huì)談?dòng)绊懙挠绊懸蛩?/h2>

3.1 來(lái)訪者特征及其在咨詢中的活動(dòng) 作為心理咨詢活動(dòng)的主體之一，來(lái)訪者對(duì)于會(huì)談狀況有著尤為重要的影響。影響因素包括來(lái)訪者的人格特征、依戀模式、思維模式和應(yīng)對(duì)方式。3.1.1 來(lái)訪者特征 來(lái)訪者的人格特征對(duì)心理咨詢的應(yīng)用、過(guò)程及結(jié)果有關(guān)鍵的作用［14］，這種作用自然也體現(xiàn)在會(huì)談?dòng)绊懮?。?nèi)向的來(lái)訪者對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙脑u(píng)價(jià)及會(huì)談后情緒相較于外向者更為消極；而外向、主動(dòng)的來(lái)訪者對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙脑u(píng)價(jià)以及會(huì)談后情緒都更為積極［15］。

來(lái)訪者依戀模式對(duì)心理咨詢的影響同樣體現(xiàn)在會(huì)談?dòng)绊懼?。安全型依戀的?lái)訪者對(duì)會(huì)談順暢性的評(píng)價(jià)較高，高依戀回避和高依戀焦慮的來(lái)訪者對(duì)會(huì)談順暢性的評(píng)價(jià)較差［16］。有研究表明，來(lái)訪者對(duì)咨詢師的依戀關(guān)系也會(huì)影響咨詢過(guò)程，來(lái)訪者對(duì)咨詢師的安全型依戀與會(huì)談深度、順暢度存在正相關(guān)［17］、與來(lái)訪者在會(huì)談中獲得的自我探索呈正相關(guān)［18］。因此，安全型依戀模式有助于來(lái)訪者在會(huì)談中獲得積極的影響，而依戀回避和焦慮則不利于其獲得良好的會(huì)談體驗(yàn)。這可能是因?yàn)榘踩缿倌Ｊ降膩?lái)訪者能夠更好地與咨詢師建立起相互信任的工作關(guān)系［19］，并伴隨著積極情緒的產(chǎn)生，良好的咨訪關(guān)系促使咨詢工作順利進(jìn)行。此外，來(lái)訪者的認(rèn)知錯(cuò)誤、應(yīng)對(duì)策略也影響其會(huì)談體驗(yàn)。有“非黑即白”的思維模式的來(lái)訪者更少體驗(yàn)到問(wèn)題解決，并且更容易感到不被咨詢師支持和被咨詢師誤解，消極關(guān)注的來(lái)訪者會(huì)更多地感受到壓力以及被咨詢師評(píng)判［20］。相反，投入于問(wèn)題解決的來(lái)訪者比那些通過(guò)屈服、逃避或反對(duì)來(lái)應(yīng)對(duì)壓力事件的來(lái)訪者更容易獲得更深刻、更有價(jià)值的會(huì)談［20］。

3.1.2 來(lái)訪者在咨詢中的活動(dòng) 來(lái)訪者在咨詢中的活動(dòng)與會(huì)談?dòng)绊懹幸欢ǖ南嚓P(guān)性。來(lái)訪者的投入水平（出席會(huì)談、會(huì)談內(nèi)的投入、會(huì)談外的思考、會(huì)談外的行動(dòng)和堅(jiān)持咨詢）與會(huì)談效果存在正相關(guān)［21］；同時(shí)，當(dāng)來(lái)訪者在會(huì)談中使用更正向情感的詞匯時(shí)，他們對(duì)會(huì)談深度的評(píng)價(jià)會(huì)更高［22］。來(lái)訪者在會(huì)談中微笑的頻率與會(huì)談?wù)蛐?、激?dòng)性也存在正相關(guān)，來(lái)訪者的身體姿勢(shì)變化與會(huì)談激動(dòng)性存在正相關(guān)［23］。因此，來(lái)訪者在言語(yǔ)和非言語(yǔ)活動(dòng)上越投入于會(huì)談當(dāng)中，對(duì)會(huì)談的評(píng)價(jià)就越積極，越能從中獲益，這也證明了來(lái)訪者的努力對(duì)良好咨詢效果的取得有著重要作用。

3.2 咨詢師的咨詢活動(dòng)與干預(yù)技術(shù) 有研究旨在探究咨詢師的咨詢活動(dòng)（言語(yǔ)活動(dòng)和非言語(yǔ)活動(dòng)）、干預(yù)技術(shù)與會(huì)談?dòng)绊懙年P(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)首次進(jìn)行心理咨詢，咨詢師的傾聽(tīng)性反應(yīng)與會(huì)談深度性、激動(dòng)性存在正相關(guān)，因此，認(rèn)為傾聽(tīng)性反應(yīng)有利于咨訪雙方在首次會(huì)談中建立良好的咨詢關(guān)系，進(jìn)而促使咨詢順利進(jìn)行并取得良好效果［24］。而咨詢師的言語(yǔ)活動(dòng)水平（咨詢師的言語(yǔ)活動(dòng)所占會(huì)談時(shí)間的比例）與來(lái)訪者對(duì)會(huì)談深度的評(píng)價(jià)也存在正相關(guān)，咨詢師的言語(yǔ)活動(dòng)水平越高，來(lái)訪者對(duì)咨詢會(huì)談的評(píng)價(jià)越積極［25］。此外，有些研究比較不同干預(yù)技術(shù)對(duì)會(huì)談的影響。當(dāng)咨詢師使用促進(jìn)性的干預(yù)時(shí)，例如提供指導(dǎo)、驗(yàn)證情感、澄清、強(qiáng)化、面質(zhì)和探索等，來(lái)訪者對(duì)會(huì)談深度的評(píng)價(jià)會(huì)更高［26］；咨詢師關(guān)注來(lái)訪者的情感、關(guān)系模式和關(guān)系的“此時(shí)此地”等干預(yù)技術(shù)也有助于增進(jìn)會(huì)談的深度［27］。

不同取向、流派的咨詢方法的會(huì)談?dòng)绊懘嬖诓町?。心理?dòng)力學(xué)-人際關(guān)系技巧與來(lái)訪者評(píng)價(jià)的會(huì)談深度存在正相關(guān)、與咨詢師評(píng)價(jià)的會(huì)談深度也存在正相關(guān)［28］。咨詢師使用心理動(dòng)力-人際技巧時(shí)來(lái)訪者對(duì)會(huì)談深度的評(píng)價(jià)，高于咨詢師使用認(rèn)知-行為技巧時(shí)來(lái)訪者對(duì)會(huì)談深度的評(píng)價(jià)。此外，心理動(dòng)力-人際取向的咨詢會(huì)談被咨詢師和第三方評(píng)價(jià)為更深刻和有力，認(rèn)知-行為取向的咨詢會(huì)談被咨詢師和第三方評(píng)價(jià)為更順暢和容易的，在認(rèn)知-行為取向的咨詢會(huì)談之后，來(lái)訪者的情緒也更為積極［29］。REYNOLDS等［30］也發(fā)現(xiàn)在咨詢初期接受過(guò)心理動(dòng)力取向咨詢的來(lái)訪者，其會(huì)談感受的流暢性比接受過(guò)認(rèn)知行為取向咨詢的來(lái)訪者低，并且較少地聚焦于解決問(wèn)題。因此，來(lái)訪者對(duì)人際/心理動(dòng)力取向的咨詢會(huì)談的深度評(píng)價(jià)更高，而對(duì)認(rèn)知/行為取向的咨詢會(huì)談的流暢性評(píng)價(jià)更高，同時(shí)來(lái)訪者會(huì)談后的情緒會(huì)更積極。這可能是因?yàn)槿穗H/心理動(dòng)力流派更注重深層的關(guān)系和人格的探索，而認(rèn)知/行為更注重現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的解決，這提示不同流派之間的咨詢理論及其干預(yù)技術(shù)的不同會(huì)經(jīng)由會(huì)談?dòng)绊懙牟町惗憩F(xiàn)出來(lái)。

3.3 來(lái)訪者與咨詢師的匹配程度 咨訪匹配能有效地促進(jìn)咨訪雙方在咨詢中的協(xié)作，最終取得良好的咨詢效果。來(lái)訪者與咨詢師在種族、咨詢目標(biāo)、病因信念等方面的匹配程度與會(huì)談?dòng)绊懘嬖诼?lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)，與白種人咨詢師工作，黑種人女性來(lái)訪者對(duì)第1次會(huì)談感受的評(píng)價(jià)低于白種人女性來(lái)訪者，但無(wú)論咨詢師的種族，黑種人男性對(duì)首次會(huì)談感受的評(píng)價(jià)均高于白種人男性來(lái)訪者［31］；來(lái)訪者與咨詢師在咨詢目標(biāo)上的一致程度會(huì)影響來(lái)訪者的會(huì)談感受［32］；來(lái)訪者認(rèn)同的咨詢師指導(dǎo)（指咨詢師采用指導(dǎo)性干預(yù)技術(shù)后，來(lái)訪者認(rèn)可并接受）能正向預(yù)測(cè)來(lái)訪者評(píng)定的會(huì)談效果［33］；咨訪雙方在問(wèn)題病因信念上的匹配與會(huì)談深度呈正相關(guān)［34］。因此，咨訪雙方在咨詢問(wèn)題及目標(biāo)上的匹配度越好，就越能協(xié)調(diào)一致地進(jìn)行工作，從而有利于咨詢的進(jìn)展和深入。咨訪匹配的會(huì)談?dòng)绊懷芯咳匀挥性S多有待探究的方面，包括人口社會(huì)學(xué)因素、心理、人格因素。雖然目前不乏咨訪匹配對(duì)心理咨詢總體效果的影響研究的成果，但在更微觀的會(huì)談?dòng)绊憣用嫔涎芯孔稍L匹配，有助于深化理解咨訪匹配如何影響咨訪互動(dòng)及咨詢效果。

4 會(huì)談?dòng)绊懪c咨詢過(guò)程、結(jié)果變量的關(guān)系研究

對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙难芯靠煞譃?種類型：第1類研究是將會(huì)談?dòng)绊懽鳛橐蜃兞?，探討各類因素，如?lái)訪者、咨詢師及其行為活動(dòng)對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙淖饔?；?類研究將會(huì)談?dòng)绊懽鳛樽宰兞?，探討其與諸如總體咨詢結(jié)果等宏觀變量的關(guān)系；第3類研究則探究會(huì)談?dòng)绊懪c其他咨詢過(guò)程變量之間的關(guān)系，例如研究咨詢聯(lián)盟與會(huì)談?dòng)绊懙年P(guān)系。但在實(shí)際研究中，對(duì)研究變量的選擇及設(shè)計(jì)并非完全遵循上述3種分類。最常見(jiàn)的研究設(shè)計(jì)是同時(shí)探究會(huì)談感受與工作同盟的關(guān)系及二者對(duì)咨詢結(jié)果的影響。

在短期心理咨詢當(dāng)中，MALLINCKRODT［35］讓來(lái)訪者在前12次會(huì)談結(jié)束后均填寫SEQ，在第3或4次會(huì)談、咨詢?nèi)拷Y(jié)束后均完成工作同盟問(wèn)卷，在咨詢開(kāi)始前和結(jié)束后均填寫簡(jiǎn)明癥狀量表，以前后測(cè)評(píng)差值作為總體咨詢結(jié)果。結(jié)果顯示前期（前4次咨詢）的會(huì)談評(píng)估結(jié)果與早期咨詢同盟存在正相關(guān)，總體會(huì)談評(píng)估結(jié)果與結(jié)束時(shí)的咨詢同盟也存在正相關(guān)。同時(shí)，會(huì)談評(píng)估和咨詢同盟的總均分對(duì)咨詢結(jié)果有明顯的正向預(yù)測(cè)作用。另外也有研究證實(shí)了會(huì)談深度、會(huì)談順暢性、會(huì)談?wù)蛐耘c咨詢同盟和咨詢結(jié)果存在正相關(guān)關(guān)系［36-38］。CLARKE等［39］使用SIS對(duì)團(tuán)體咨詢會(huì)談進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，對(duì)會(huì)談?dòng)绊懺u(píng)價(jià)越積極的來(lái)訪者，咨詢結(jié)束時(shí)其癥狀緩解程度越大。有研究發(fā)現(xiàn)，以治療實(shí)現(xiàn)所代表的會(huì)談?dòng)绊懪c心理治療的普遍模型中的其他會(huì)談水平內(nèi)的過(guò)程變量、結(jié)果變量之間存在正相關(guān)關(guān)系；治療聯(lián)結(jié)與治療實(shí)現(xiàn)相互聯(lián)系、相互促進(jìn)，治療實(shí)現(xiàn)促進(jìn)了來(lái)訪者在會(huì)談中的進(jìn)展以及會(huì)談后的即時(shí)結(jié)果［40］。

來(lái)訪者對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙脑u(píng)估與咨訪關(guān)系的狀況有關(guān)，并能在一定程度上反映咨訪關(guān)系的質(zhì)量。來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中所受到會(huì)談?dòng)绊懘_實(shí)與其總體咨詢結(jié)果息息相關(guān)，說(shuō)明對(duì)會(huì)談?dòng)绊戇M(jìn)行持續(xù)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)能夠有效地幫助咨詢師了解來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中的狀況、進(jìn)展及預(yù)測(cè)其總體咨詢效果。會(huì)談?dòng)绊?咨詢結(jié)果的關(guān)系是研究者們一直關(guān)注的問(wèn)題，既有研究已經(jīng)證實(shí)了二者的相關(guān)關(guān)系，包括會(huì)談?dòng)绊懪c其他咨詢過(guò)程變量的關(guān)系也得到了證實(shí)。但會(huì)談?dòng)绊?、咨詢過(guò)程變量和結(jié)果變量三者間的作用機(jī)制仍不明確。STILES等［41］提出會(huì)談?dòng)绊憣?duì)于咨詢過(guò)程-結(jié)果關(guān)系有著明顯的中介作用。MCCLINTOCK等［42］發(fā)現(xiàn)會(huì)談?wù)蛐栽谧稍兺?咨詢結(jié)果關(guān)系中起中介作用，良好的咨詢同盟使得來(lái)訪者在每次會(huì)談結(jié)束后感到愉悅、自信、明確，進(jìn)而在咨詢過(guò)程中取得更多進(jìn)展。因此，會(huì)談?dòng)绊懙牟煌S度和內(nèi)容具體是如何與咨詢過(guò)程、結(jié)果相互作用還需進(jìn)一步研究的，以幫助充分會(huì)談?dòng)绊懺谧稍冞^(guò)程-結(jié)果關(guān)系中的“橋梁”作用。

5 建議

盡管對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙难芯恳呀?jīng)取得了一些重要的成果，為心理咨詢實(shí)踐提供了非常有意義的參考，但仍然存在一些不足，可在未來(lái)繼續(xù)予以關(guān)注和探究。

5.1 改進(jìn)評(píng)估工具 會(huì)談?dòng)绊懙脑u(píng)估工具仍然有可以改進(jìn)的空間。良好的評(píng)估工具應(yīng)該立足于一定的理論基礎(chǔ)。心理咨詢的目的在于改善來(lái)訪者在認(rèn)知功能、情感功能或行為功能任一或所有領(lǐng)域的無(wú)能或功能不良［43］。會(huì)談?dòng)绊懺u(píng)估工具應(yīng)能反映每一次會(huì)談對(duì)來(lái)訪者的認(rèn)知功能、情感功能或行為功能等任一領(lǐng)域或所有領(lǐng)域所造成的影響，包括積極和消極兩方面。而目前用于測(cè)量會(huì)談?dòng)绊懙闹饕ぞ呋騼H關(guān)注會(huì)談?dòng)绊懙哪骋环矫婊蛘呶瓷婕皶?huì)談?dòng)绊懙南麡O影響，這導(dǎo)致對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙脑u(píng)估尚不完整。未來(lái)研究可以在現(xiàn)有量表的基礎(chǔ)上嘗試編制綜合性的、更全面的會(huì)談?dòng)绊懺u(píng)估工具，工具能更好地反映來(lái)訪者在情緒、認(rèn)知、行為3個(gè)領(lǐng)域受到的會(huì)談積極影響和消極影響。另外，目前的會(huì)談?dòng)绊懺u(píng)估工具側(cè)重測(cè)量來(lái)訪者一方對(duì)會(huì)談的評(píng)估，較少同時(shí)采納咨詢師和第三方的評(píng)估信息，即使有也只是讓咨詢師和第三方使用來(lái)訪者用的評(píng)估工具。因此未來(lái)研究也可以嘗試編制專供咨詢師或第三方使用的評(píng)估工具，并嘗試在研究中同時(shí)采納來(lái)訪者、咨詢師及第三方視角，對(duì)三方面評(píng)估的異同點(diǎn)進(jìn)行比較，進(jìn)而更深入地對(duì)會(huì)談?dòng)绊戇M(jìn)行研究。

5.2 加強(qiáng)對(duì)會(huì)談?dòng)绊懷芯康耐暾?對(duì)于會(huì)談?dòng)绊懙难芯啃柙谛睦碜稍冃Ч饔脵C(jī)制研究的總體框架之下進(jìn)行。對(duì)照影響咨詢總體效果的來(lái)訪者和咨詢師因素是否同樣影響單次會(huì)談效果、其差異的來(lái)源與意義如何等，對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙难芯渴沟眯睦碜稍冃Ч芯扛鼮樨S富和完整。咨詢作為一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，通過(guò)對(duì)不同咨詢方法的會(huì)談?dòng)绊戇M(jìn)行連續(xù)評(píng)估和比較，很可能會(huì)找到各流派咨詢會(huì)談的變化規(guī)律和特點(diǎn)，并促進(jìn)對(duì)各咨詢方法的效果作用機(jī)制的了解，最終促進(jìn)咨詢實(shí)踐。

目前的研究一般是將會(huì)談?dòng)绊憜为?dú)作為自變量或者因變量進(jìn)行研究，對(duì)會(huì)談?dòng)绊懺谶B續(xù)咨詢過(guò)程中如何影響總體效果的探究仍有欠缺。會(huì)談內(nèi)咨訪互動(dòng)或者事件、會(huì)談?dòng)绊憽⒖傮w咨詢效果應(yīng)該是環(huán)環(huán)相扣的，未來(lái)研究應(yīng)對(duì)三者做系統(tǒng)的、整體的探究，以促進(jìn)對(duì)心理咨詢的發(fā)生和變化過(guò)程有更全面的了解。對(duì)發(fā)生在個(gè)體水平上的咨詢有效因素的探尋以及個(gè)體在咨詢中的癥狀改變路線是心理咨詢過(guò)程研究關(guān)注的問(wèn)題［44］。而連續(xù)的會(huì)談?dòng)绊懺u(píng)估能夠提供來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中的內(nèi)在狀態(tài)及其變化的信息，從而對(duì)以癥狀改變?yōu)橹饕P(guān)注點(diǎn)的心理咨詢過(guò)程研究提供有意義的補(bǔ)充。目前會(huì)談?dòng)绊懙南嚓P(guān)研究對(duì)會(huì)談的消極影響關(guān)注不足，部分原因是目前的會(huì)談?dòng)绊懝ぞ咴谙麡O影響的測(cè)量上有所欠缺。需注意的是，來(lái)訪者對(duì)于會(huì)談的消極評(píng)價(jià)并不一定是咨詢惡化，也可能源于心理成長(zhǎng)的痛苦或具有動(dòng)力學(xué)意義的阻抗，未來(lái)研究不僅需要補(bǔ)充對(duì)會(huì)談消極影響的評(píng)估，更應(yīng)考察會(huì)談消極影響的原因，從而為咨詢師預(yù)防咨詢惡化的發(fā)生提供有益參考。對(duì)會(huì)談消極影響在連續(xù)咨詢過(guò)程中與其他咨詢變量的交互作用機(jī)制，也有助于深化心理咨詢過(guò)程研究。

5.3 完善評(píng)估體系 在國(guó)內(nèi)心理咨詢與治療實(shí)踐中，從業(yè)人員對(duì)咨詢效果評(píng)估的重視有所欠缺，大多數(shù)咨詢師只在咨詢結(jié)束后讓來(lái)訪者接受一次效果評(píng)估［45］。很多咨詢師沒(méi)有采用規(guī)范的評(píng)估工具，只憑主觀感受判斷咨詢的效果，可能造成的后果是咨詢師單方面感覺(jué)良好，而來(lái)訪者并沒(méi)有真的從咨詢中獲益。在我國(guó)社區(qū)心理健康服務(wù)體系的建設(shè)過(guò)程中，強(qiáng)化監(jiān)督考核以及建立評(píng)估機(jī)制也是亟待解決的議題［46］。因此，引入心理咨詢效果連續(xù)監(jiān)測(cè)和會(huì)談?dòng)绊懺u(píng)估的理念，對(duì)于促進(jìn)我國(guó)心理咨詢的實(shí)踐及研究都是非常必要的。一方面，使用會(huì)談?dòng)绊懺u(píng)估工具能夠增強(qiáng)心理咨詢從業(yè)人員對(duì)心理咨詢效果的監(jiān)管，預(yù)防來(lái)訪者在咨詢中發(fā)生惡化情況；另一方面，會(huì)談?dòng)绊懯切睦碜稍冃Ч芯款I(lǐng)域不可或缺的部分。目前會(huì)談?dòng)绊戇@一概念仍未進(jìn)入國(guó)內(nèi)研究者的視野，引進(jìn)這一概念并開(kāi)展相關(guān)研究宜早不宜遲。并且，在未來(lái)的研究中，需要不斷加強(qiáng)對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙谋就粱剿鳎M(jìn)一步探究在國(guó)內(nèi)咨詢情境和被試群體下的會(huì)談?dòng)绊懙母拍?、結(jié)構(gòu)及其對(duì)咨詢效果的作用以及與西方研究成果的差異。研究發(fā)現(xiàn)東方人的權(quán)威心理使得國(guó)內(nèi)來(lái)訪者希望咨詢師是專家、權(quán)威，給予建議和指導(dǎo)，甚至直接幫助其解決問(wèn)題［47］，這是否會(huì)使來(lái)訪者在會(huì)談中更偏好認(rèn)知獲益以及更難以如實(shí)報(bào)告會(huì)談的消極影響，都是值得探討的問(wèn)題。對(duì)會(huì)談?dòng)绊懙难芯繉樾睦碜稍兣c治療理論和實(shí)踐的本土化“添磚加瓦”。

作者貢獻(xiàn)：楊家平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫及英文修訂；劉玎進(jìn)行論文修訂；劉玎、張小遠(yuǎn)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張小遠(yuǎn)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。