重大飛行事故原因調(diào)查

陳路明

（中國民用航空華東地區(qū)空中交通管理局 福建分局，福建 福州 350000）

從1903 年懷特兄弟發(fā)明飛機(jī)至今，人類飛行史整整走過了一百年，回首歷史，航空技術(shù)的每一點(diǎn)進(jìn)步無不是人們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和付出了血的代價(jià)換來的。 重大飛行事故調(diào)查研究并不是為了追究責(zé)任,而是旨在避免事故的再次發(fā)生。飛行事故調(diào)查對(duì)業(yè)界有重要的意義，通過對(duì)調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，查找原因，提出改進(jìn)意見，促進(jìn)航空技術(shù)變革。 本文將通過對(duì)多起重大飛行事故的分類統(tǒng)計(jì)分析，找到共同點(diǎn)，探討解決辦法。

1 重大飛行事故統(tǒng)計(jì)

1.1 1990-1998 事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

按航班類別統(tǒng)計(jì)， 定期客運(yùn)死亡事故76 起， 死亡人數(shù)6119，非定期客運(yùn)航班33 起，死亡人數(shù)1754，短程和支線航班死亡事故184 起，死亡人數(shù)2656，非客運(yùn)航班死亡事故137 起，死亡人數(shù)693，總計(jì)430 起，死亡人數(shù)11222。

按飛機(jī)類型統(tǒng)計(jì)， 噴氣機(jī)死亡事故141 起， 死亡人數(shù)8064，螺旋槳飛機(jī)死亡事故244 起，死亡人數(shù)2911。

按死亡事故原因統(tǒng)計(jì)，機(jī)組錯(cuò)誤導(dǎo)致的死亡事故255 起，死亡人數(shù)6930，可控飛行撞地類的死亡事故122 起，死亡人數(shù)3485，天氣原因?qū)е碌乃劳鍪鹿?14 起，死亡人數(shù)2486，發(fā)動(dòng)機(jī)故障類的死亡事故62 起，死亡人數(shù)847，結(jié)構(gòu)故障類的死亡事故28 起，死亡人數(shù)1640，空中交通管制錯(cuò)誤導(dǎo)致的死亡事故4起，死亡人數(shù)216。

1.2 重大飛行事故形勢(shì)分析

全球民用航空安全狀況正慢慢向好的方向發(fā)展， 主要得益于一系列重大措施的實(shí)施。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)字看，90 年代發(fā)生的重大死亡事故， 由80 年代的370 起增加到480 起，增長了28%；事故造成的死亡人數(shù)由10600 人增加到11950 人，增長了12.5%。

90 年代曾推出了一系列重大的鼓勵(lì)性措施， 這些措施不但迫使各航空公司努力提高航空安全標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)發(fā)生過重大飛行事故的航空公司增加了壓力， 而且在未來10 年將對(duì)商用航空運(yùn)輸業(yè)產(chǎn)生影響。

噴氣式飛機(jī)投入中程和遠(yuǎn)程運(yùn)輸后， 航空公司的安全水平在六七十年代得到了很大提高。 雖然80 年代的航空安全水平有了進(jìn)一步提高，但是死亡事故的統(tǒng)計(jì)曲線并沒有降低。 進(jìn)入90 年代后，死亡事故下降的規(guī)律又有反彈，這就要求航空運(yùn)輸業(yè)更加注意提高安全水平。

90 年代初，人們關(guān)注航空安全的焦點(diǎn)是人為因素。盡管航空運(yùn)輸業(yè)引進(jìn)了更先進(jìn)的駕駛艙， 但是人為錯(cuò)誤造成的事故，仍然居高不下。 人為因素造成的重大死亡事故占65%—80%。

80 年代初，空客A310 飛機(jī)和波音757/767 飛機(jī)采用新型數(shù)字式技術(shù)，減輕了駕駛員的工作負(fù)荷。 然而到了90 年代，僅靠減輕駕駛員的工作負(fù)荷顯然是不夠的。 1992 年，美國聯(lián)邦航空局認(rèn)為有必要重新總結(jié)已經(jīng)引進(jìn)10 年的“無紙駕駛艙”和數(shù)字飛行管理系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)。

1996 年，美國聯(lián)邦航空局公布了一份典型的事故報(bào)告，即“機(jī)組和現(xiàn)代駕駛艙系統(tǒng)接口”，該報(bào)告指出，有時(shí)自動(dòng)化程度越高，工作負(fù)荷反而越重，復(fù)雜的系統(tǒng)和多種狀態(tài)能力可能給機(jī)組造成混亂。 數(shù)字飛行管理系統(tǒng)在使飛行和導(dǎo)航更加準(zhǔn)確的同時(shí)，也使駕駛員產(chǎn)生了新型錯(cuò)誤，而這些錯(cuò)誤是造成一系列重大事故的因素之一。

專家們認(rèn)為， 提高飛行安全的重點(diǎn)， 仍然是解決人為錯(cuò)誤。 到了90 年代末期則要求對(duì)事故數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，要根據(jù)數(shù)據(jù)而不是憑感覺做出進(jìn)一步?jīng)Q定。

隨著客運(yùn)量不斷增長和旅客乘機(jī)旅行的航程不斷延長，特別是到世界各地旅游的人數(shù)逐漸增多，航空安全不再是一家航空公司的問題或一個(gè)國家的問題， 而是世界關(guān)注的問題。雖然在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的支線航空公司運(yùn)營的噴氣機(jī)數(shù)量正在不斷增加，但是短程航班仍然以渦輪螺旋槳飛機(jī)和活塞式飛機(jī)為主。 據(jù)國際民航組織統(tǒng)計(jì)，90 年代渦槳飛機(jī)的客運(yùn)量約占世界定期客運(yùn)航班的5%。但在90 年代渦槳飛機(jī)發(fā)生的死亡事故高達(dá)201 起，占全部死亡事故的42%，死亡2830 人，占總死亡人數(shù)的23%。正如國際民航組織在1998 年年報(bào)中所述，渦槳飛機(jī)的飛行安全大大低于噴氣機(jī)，一則可能是渦槳飛機(jī)的運(yùn)行環(huán)境比噴氣式飛機(jī)差；二則是世界上幾乎所有的國家為載客30 人以下的飛機(jī)頒發(fā)適航證書的規(guī)則要比大飛機(jī)容易得多，這就意味著允許渦槳飛機(jī)在較低的設(shè)備余度標(biāo)準(zhǔn)下飛行。

我們有理由，相信未來10 年的飛行安全會(huì)令人樂觀。 國際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)主席皮埃爾·瓊尼特談了對(duì)安全的看法。 他認(rèn)為，21 世紀(jì)最關(guān)鍵的問題是提高先進(jìn)的航空技術(shù)和滿足大眾的期望。 國際民航組織185 個(gè)成員國都要進(jìn)行有效的安全檢查和建設(shè)先進(jìn)的永久性設(shè)施。 航空運(yùn)輸業(yè)一個(gè)潛在的危險(xiǎn)是如果我們?cè)谖磥?2～14 年里，仍然保持目前的事故率，那么重大事故數(shù)量將翻一翻。 國際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)已經(jīng)提出到2004 年為止，把事故率降低到1995 年一半的計(jì)劃。

航空運(yùn)輸業(yè)已接受以往的教訓(xùn)，不但要引進(jìn)新設(shè)備，而且充分發(fā)揮駕駛員的作用。 專家們認(rèn)為，未來10 年航空安全水平一定會(huì)有很大提高。

2 事故原因之人為因素

造成重大航空事故的原因一般來說不是單一的， 而是一連串的失誤所致。 由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可看出，全世界航空公司每年發(fā)生重大事故中，幾乎有三分之二是人為因素造成的。 其中機(jī)組人員錯(cuò)誤占較大比例。

2.1 飛行員的職業(yè)道德和行為規(guī)范

資料表明，1978 年至1990 年美國各航空公司共發(fā)生人為重大事故37 起，其中80%的事故是在機(jī)長駕駛飛機(jī)時(shí)發(fā)生的。駕駛員在37 起事故中共出現(xiàn)錯(cuò)誤302 次，最常見的是與程序、決斷和機(jī)組間相互配合監(jiān)視／質(zhì)詢有關(guān)的錯(cuò)誤。 在37 起事故中，有31 起事故存在著機(jī)組成員相互的監(jiān)視／質(zhì)詢錯(cuò)誤，其中90%造成或促成了事故的發(fā)生。 在監(jiān)視／質(zhì)詢錯(cuò)誤中，最多的情況是機(jī)長判斷錯(cuò)誤而機(jī)組其他人員未提出質(zhì)疑。 機(jī)長和副駕駛之間的良好配合是飛行安全的重要因素，在37 起事故中，有15起事故發(fā)生在機(jī)長和副駕駛共同執(zhí)行航班任務(wù)的第一天，其中7 起事故是在機(jī)組首次配合飛行的航班中發(fā)生的。 從近幾年來看造成世界各航空公司死亡事故的原因中機(jī)組錯(cuò)誤所占比例較大，且呈上升趨勢(shì)，由于機(jī)組錯(cuò)誤造成的死亡事故居各種事故原因之首。 1993 年， 世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共46起，死亡1104 人。 由機(jī)組錯(cuò)誤造成的死亡事故27 起占事故總數(shù)的58.6%，死亡839 人，占總死亡人數(shù)75.9%。 1994 年，世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共47 起，死亡1385 人。 由機(jī)組錯(cuò)誤造成的死亡事故31 起占事故總數(shù)65.9%，死亡800 人，占總死亡人數(shù)57.8%。 1995 年，世界航空公司發(fā)生死亡事故總數(shù)共57 起，死亡1215 人。由機(jī)組錯(cuò)誤造成的死亡事故37 起，占事故總數(shù)65%，死亡824 人，占總死亡人數(shù)68%。

本來有些事故可以避免發(fā)生，但是有的駕駛員技術(shù)不高、心理素質(zhì)差、沒有在任何時(shí)候把安全放在第一位，釀成重大飛行事故，現(xiàn)舉幾例如下：

1994 年3 月22 日， 俄羅斯國際航空公司一架空客A310飛機(jī)，在執(zhí)行航班任務(wù)中，機(jī)長允許他的子女進(jìn)入駕駛艙，并允許其子坐在機(jī)長座位上操縱飛機(jī)，其女坐在副駕駛座位上。 當(dāng)飛機(jī)出現(xiàn)意外情況時(shí)，駕駛員不能立即接過來駕駛飛機(jī)，造成機(jī)毀人亡的慘劇。

1994 年10 月17 日，日本《朝日新聞》和《每日新聞》的兩架直升機(jī)，為爭相拍攝兩艘油輪相撞的鏡頭而在空中相撞。

1994 年12 月17 日，巴布亞新幾內(nèi)亞一架DHC 一6 雙水獺飛機(jī)本來只允許乘坐1 名駕駛員和17 名乘客， 而飛機(jī)上卻實(shí)際乘坐了28 人，有些兒童坐在父母的腿上，飛機(jī)嚴(yán)重超載造成事故。

1995 年3 月14 日，俄羅斯航空公司一架執(zhí)行包機(jī)任務(wù)的安一24 飛機(jī)，10 名機(jī)組人員好像都喝醉酒， 嚴(yán)重違反飛行規(guī)則，忘記給飛機(jī)加足燃油，致使飛機(jī)燃油耗盡摔機(jī)著陸。

1995 年7 月29 日， 一架俄羅斯制造的米一2U 直升機(jī)在飛行表演時(shí)墜入河中。 這架直升機(jī)設(shè)計(jì)載人能力為1 名駕駛員和4 名乘客，飛行表演時(shí)共載10 人，嚴(yán)重超載和發(fā)動(dòng)機(jī)故障造成飛機(jī)墜毀。

1995 年9 月20 日，蒙古航空公司一架安一24 飛機(jī)，從烏蘭巴托飛往木倫途中，飛機(jī)無任何故障，由于駕駛員沒按飛行規(guī)則飛行，又沒有服從空管員導(dǎo)航指令，擅自下降高度導(dǎo)致飛機(jī)撞山。

更有甚者，1994 年11 月22 日，一架塞斯納441 飛機(jī)的駕駛員在美國圣路易斯蘭勃特國際機(jī)場(chǎng)，憑自己主觀意念，以抵達(dá)時(shí)使用的跑道離港，聽不進(jìn)管制員調(diào)度，錯(cuò)誤地認(rèn)為被指定的離港跑道就是他著陸的跑道，結(jié)果造成與一架正在離港的麥道一82 飛機(jī)相撞。

從以上的事例可以看出， 機(jī)長的錯(cuò)誤或玩忽職守常常造成嚴(yán)重后果，因此為駕駛員制定一個(gè)包括法律、規(guī)章制度和受多方面可預(yù)見和不可預(yù)見困難制約的行為規(guī)范，以保證駕駛員在困難環(huán)境中能按正確方法工作是必要的。

為保證飛行安全， 中國民航借鑒了國際上有關(guān)的航空條約、公約和國際民航組織有關(guān)的附件，制定了我國的民用航空法，并把駕駛員的職業(yè)道德和行為規(guī)范納入到法律之中。 1995年10 月31 日第八屆全國人大常委會(huì)第十六次會(huì)議通過，于1996 年3 月起施行的《中華人民共和國民用航空法》，關(guān)于機(jī)組人員協(xié)同配合共同保證飛行安全，在第五章航空人員中的第二節(jié)，對(duì)機(jī)組提出10 條規(guī)定，特別是對(duì)機(jī)長在飛行活動(dòng)中的職權(quán)和各項(xiàng)權(quán)利與義務(wù)有明確條文規(guī)定，在這里不一一贅述。

2.2 駕駛艙錯(cuò)誤容限

“駕駛艙錯(cuò)誤容限”是指駕駛員在飛行中面臨的一個(gè)冷酷現(xiàn)實(shí)：所有的駕駛員在飛行中都會(huì)犯這樣或那樣的錯(cuò)誤，因此，防止發(fā)生重大飛行事故的最好方法就是假設(shè)錯(cuò)誤已經(jīng)發(fā)生，但在錯(cuò)誤像滾雪球般迅速擴(kuò)大之前，要用駕駛艙操作程序和檢查單發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯(cuò)誤。

駕駛艙有錯(cuò)誤容限并不意味著駕駛員用不著在飛行中設(shè)法避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。 錯(cuò)誤容限僅僅意味著盡管駕駛員在飛行中已經(jīng)盡了最大限度的努力，但錯(cuò)誤仍然會(huì)發(fā)生。 駕駛艙容許駕駛員出現(xiàn)錯(cuò)誤就像我們?nèi)菰S有蚊子一樣，但要設(shè)法找到蚊子并消滅之。

很難想像世界上確實(shí)會(huì)有認(rèn)為自己永遠(yuǎn)不會(huì)在飛行中出現(xiàn)過失或犯錯(cuò)誤的駕駛員。 在錯(cuò)誤容限駕駛艙飛行的駕駛員應(yīng)該明白，他們可能會(huì)犯錯(cuò)誤，但要設(shè)法在錯(cuò)誤擴(kuò)大之前發(fā)現(xiàn)和糾正這些錯(cuò)誤。

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)不久前公布了對(duì)美國近13 年來所發(fā)生的37 起重大飛行事故的研究結(jié)果。 國家運(yùn)輸安全委員的重新研究并不是為了找出飛機(jī)失事的新原因，而只是希望對(duì)造成飛機(jī)失事的人為因素進(jìn)行分類研究，從中找出最容易造成飛機(jī)失事的人為錯(cuò)誤。 重大飛行事故當(dāng)作一片森林，而不是單獨(dú)的樹木，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)重大飛行事故都有著驚人的共同點(diǎn)。

2.2.1 錯(cuò)誤類型

為了對(duì)駕駛員的錯(cuò)誤進(jìn)行深入細(xì)致的研究， 國家運(yùn)輸安全委員會(huì)在近13 年的重大飛行事故中選擇的37 起事故都具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)： 失事飛機(jī)是美國一家航空公司的大型運(yùn)輸機(jī)；國家運(yùn)輸安全委員會(huì)曾進(jìn)行過全面的調(diào)查；國家運(yùn)輸安全委員會(huì)認(rèn)為，飛行機(jī)組錯(cuò)誤是造成飛機(jī)墜毀的原因之一。

美國近13 年來共發(fā)生符合上述三條標(biāo)準(zhǔn)的重大飛行事故37 起。 安全委員會(huì)已經(jīng)確認(rèn)，飛行機(jī)組所犯的特定錯(cuò)誤促成了航空公司的37 架大型運(yùn)輸機(jī)失事。

機(jī)組人員錯(cuò)誤的定義是實(shí)例錯(cuò)誤， 也就是機(jī)組人員做了某件不應(yīng)該做的事、沒有完全做好某件事和沒有做某件應(yīng)該做的事。

國家運(yùn)輸安全委員會(huì)的研究人員在選擇的37 起重大飛行事故中，共認(rèn)定機(jī)組人員錯(cuò)誤302 個(gè)，平均每起飛行事故有8個(gè)機(jī)組人員錯(cuò)誤。 研究人員又按哪個(gè)機(jī)組人員犯的錯(cuò)誤和所犯錯(cuò)誤的性質(zhì)(例如航行錯(cuò)誤、飛機(jī)操作錯(cuò)誤和了解情況不夠等)進(jìn)行了更詳細(xì)的分類。

國家運(yùn)輸安全委員會(huì)隨后又根據(jù)各類錯(cuò)誤的數(shù)量進(jìn)行了非常錯(cuò)綜復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)旋轉(zhuǎn)：一天之中什么時(shí)間最容易發(fā)生重大飛行事故?事故發(fā)生前的總計(jì)飛行時(shí)間是否影響駕駛員的飛行操作水平? 延誤航班實(shí)際上是否與容易發(fā)生飛行事故有關(guān)?飛行機(jī)組疲勞是飛行操作水平下降，容易造成飛機(jī)失事的一個(gè)因素嗎?機(jī)組成員在某種機(jī)型上的飛行經(jīng)驗(yàn)或在某個(gè)飛行崗位上的經(jīng)驗(yàn)是否影響重大飛行事故的發(fā)生?

2.2.2 飛機(jī)失事的共同點(diǎn)

航空公司發(fā)生的37 起重大飛行事故的最大共同點(diǎn)共有二條：第一是飛機(jī)失事時(shí)機(jī)長駕駛飛機(jī)(占全部飛行事故81%)；其次是以前從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機(jī)組第一天飛行就發(fā)生飛行事故(占73%)；第三是副駕駛第一年就任副駕駛工作(占53%)。

從統(tǒng)計(jì)學(xué)觀點(diǎn)來看，最令人不可思議的是將近一半(44%)重大飛行事故發(fā)生在以前從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機(jī)組第一次飛行中的第一個(gè)航線段。

重大飛行事故的上述統(tǒng)計(jì)數(shù)字與航空公司沒有發(fā)生事故的飛行相比令人震驚。 用不著仔細(xì)研究安全委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)方法，就可以發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)字中令人吃驚的差異。 在美國各大航空公司里，從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機(jī)組第一次執(zhí)行飛行任務(wù)大約僅占航空公司全部飛行任務(wù)的6%。 在美國各航空公司的所有飛行任務(wù)中，機(jī)長操縱飛機(jī)的時(shí)間一般只占全部飛行時(shí)間的50%。

這到底是為什么呢? 為什么這么多重大飛行事故會(huì)發(fā)生在從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機(jī)組的第一天的首次飛行和首次飛行的第一個(gè)航線段呢?為什么新飛行機(jī)組首次飛行的第一個(gè)航線段的事故率會(huì)比其他飛行高7 倍呢?為什么機(jī)長操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生重大飛行事故的百分比會(huì)這么高呢?這些問題的答案還需要進(jìn)一步深入研究。 國家運(yùn)輸安全委員會(huì)提供了下列研究結(jié)果：

第一，研究人員發(fā)現(xiàn)將近半數(shù)重大飛行事故(37 起飛行事故中的17 起)是機(jī)長決定錯(cuò)誤促成了飛機(jī)墜毀。 機(jī)長出現(xiàn)決定錯(cuò)誤后，副駕駛對(duì)機(jī)長的錯(cuò)誤沒有提出異議，在有領(lǐng)航員時(shí)，領(lǐng)航員也沒有對(duì)機(jī)長的錯(cuò)誤提出異議。

第二，研究人員對(duì)機(jī)長如何作出決定進(jìn)行了深入研究。 國家運(yùn)輸安全委員會(huì)的研究和以前的研究(其中包括國家航空航天局在模擬機(jī)上進(jìn)行的研究)都表明，機(jī)長操縱飛機(jī)時(shí)作決定用的時(shí)間比不操縱飛機(jī)時(shí)作決定所用的時(shí)間長很多。 同樣，機(jī)長操縱飛機(jī)時(shí)要把更多的時(shí)間用來注意自己的操作是否錯(cuò)誤。 對(duì)機(jī)長來說監(jiān)視副駕駛的操作顯然要比監(jiān)視自己的飛行操作容易得多。

在研究工作已經(jīng)發(fā)展到如此深入的情況下， 國家運(yùn)輸安全委員會(huì)沒有對(duì)上述復(fù)雜問題作出結(jié)論。 雖然過于簡單的結(jié)論可能漏掉某些要點(diǎn)，但機(jī)長操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生飛機(jī)墜毀事故多的一個(gè)原因是副駕駛沒有對(duì)機(jī)長的錯(cuò)誤決定明確提出異議。

可以想像， 一個(gè)仍然處于見習(xí)期的較新的機(jī)組成員怎么會(huì)對(duì)具有豐富駕駛經(jīng)驗(yàn)的機(jī)長的判斷和決定提出疑問呢?而且，新機(jī)組成員擔(dān)心對(duì)機(jī)長的決定提出異議后會(huì)影響他們的前途。 國家運(yùn)輸安全委員會(huì)指出，令人遺憾的是機(jī)長在駕駛飛機(jī)時(shí)，有時(shí)不能確定自己的錯(cuò)誤。 機(jī)長的錯(cuò)誤決定和其他機(jī)組成員對(duì)機(jī)長的錯(cuò)誤不愿提出異議結(jié)合后，就造成了機(jī)長操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生的飛機(jī)墜毀事故多于副駕駛操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生的飛機(jī)墜毀事故。 另外，機(jī)長指出副駕駛或其他機(jī)組成員的錯(cuò)誤，從慣例上來看不會(huì)感到不安。 總之，機(jī)長的任務(wù)之一就是指導(dǎo)缺乏駕駛經(jīng)驗(yàn)的副駕駛員操縱飛機(jī)。 因?yàn)楦瘪{駛在飛行中出現(xiàn)操作錯(cuò)誤時(shí)，機(jī)長隨時(shí)都會(huì)大聲糾正錯(cuò)誤，所以副駕駛操縱飛機(jī)時(shí)發(fā)生飛機(jī)墜毀事故就少。

2.2.3 機(jī)組成員的熟悉因素

為什么這么多飛機(jī)墜毀事故會(huì)發(fā)生在互不熟悉的駕駛員的第一次共同飛行中呢?為了回答這個(gè)問題，國家運(yùn)輸安全委員會(huì)參照國家航空航天局在模擬機(jī)上進(jìn)行的研究，對(duì)互相熟悉的飛行機(jī)組和互不熟悉的飛行機(jī)組的飛行操作水平進(jìn)行了比較。 對(duì)這兩種機(jī)組的研究結(jié)果表明，近期常在一起執(zhí)行飛行任務(wù)的正副駕駛員犯嚴(yán)重錯(cuò)誤的次數(shù)大大低于第一次結(jié)對(duì)飛行的正副駕駛員。

相互熟悉的正副駕駛員， 在飛行中犯嚴(yán)重錯(cuò)誤少的一個(gè)主要原因是當(dāng)他們看到對(duì)方出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，他們會(huì)毫不考慮自己的地位，不顧一切糾正對(duì)方的錯(cuò)誤。 互相熟悉的機(jī)組在飛行中起碼可以更好地交流信息和增加飛行安全感。

2.2.4 其他研究結(jié)果

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)公布的其他研究結(jié)果如下：

在美國各航空公司發(fā)生的37 起重大飛行事故中， 有31起飛行事故與缺乏監(jiān)視和對(duì)駕駛員出現(xiàn)的錯(cuò)誤沒有提出異議有關(guān)。 這就是說，當(dāng)一名機(jī)組成員做錯(cuò)某件事情(如沒有逐字朗讀檢查單)時(shí)，其他機(jī)組成員沒有糾正他的錯(cuò)誤。 雖然監(jiān)視方面的錯(cuò)誤在認(rèn)定的駕駛員錯(cuò)誤中僅占l／4，但安全委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)視方面的錯(cuò)誤往往會(huì)對(duì)飛行造成悲慘的后果。

航空公司半數(shù)以上的重大飛行事故發(fā)生在延誤航班中。安全委員會(huì)估計(jì)，延誤航班發(fā)生的重大飛行事故比率大約是正常航班的3 倍。

極疲勞的機(jī)組出現(xiàn)的程序錯(cuò)誤和技術(shù)錯(cuò)誤比率大大高于休息良好的機(jī)組。 傍晚和夜間是駕駛員最疲勞和警覺性最差的時(shí)間，這段時(shí)間發(fā)生的重大飛行事故約占73%。

惡劣的氣象條件和機(jī)械故障等外界因素和機(jī)組錯(cuò)誤相結(jié)合造成的重大飛行事故占3／4。

絕大多數(shù)重大飛行事故發(fā)生在飛機(jī)起飛、 進(jìn)近和著陸階段。

2.2.5 嚴(yán)防機(jī)組錯(cuò)誤

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)在37 起重大飛行事故的研究報(bào)告中，對(duì)所有駕駛員嚴(yán)防出現(xiàn)錯(cuò)誤提出了下列要求：要學(xué)會(huì)與同一駕駛艙飛行的駕駛員清楚地交換意見，特別是對(duì)飛行采取的特殊措施有懷疑時(shí)，更應(yīng)該明確提出異議；永遠(yuǎn)不要讓性格差異影響你操縱飛機(jī)安全飛行；提高“監(jiān)視和提出異議”的藝術(shù)形式，太肯定的語氣可能會(huì)造成沒有必要的對(duì)立情緒；要懂得，當(dāng)你駕駛飛機(jī)飛行時(shí)或駕駛艙只有你自己時(shí)，你很難發(fā)現(xiàn)你自己的錯(cuò)誤；對(duì)自己的局限性、飛行的適應(yīng)性和處理預(yù)料之中情況的能力要誠實(shí)；處理問題不要冒冒失失；無論駕駛什么型號(hào)的飛機(jī)，都要自始至終完全一絲不茍地使用檢查單和按標(biāo)準(zhǔn)程序操作；要充分認(rèn)識(shí)重要飛行階段注意力要高度集中和隨機(jī)應(yīng)變。

飛行員完全做到上述要求就能防止出現(xiàn)任何錯(cuò)誤嗎?當(dāng)然不能，但在這些錯(cuò)誤變成嚴(yán)重問題之前，大部分錯(cuò)誤都可以被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到糾正，從而大幅度提高航班飛行安全水平。

重大飛行事故總結(jié)的糾正措施往往都是針對(duì)系統(tǒng)的最終使用者——飛行員、管制員、維護(hù)人員等制定的。 但事故中持續(xù)出現(xiàn)的人為因素迫使我們尋找更深層次的原因。

2.3 管理決策影響飛行安全

國際民航組織對(duì)由于管理不善造成飛機(jī)失事和事故早有認(rèn)識(shí)，然而管理對(duì)飛行安全的影響往往被忽略。

航空是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)， 要求保證正常運(yùn)行的大批人員和機(jī)械要素密切配合。 作為一個(gè)系統(tǒng)，航空具有精密的安全保障。飛機(jī)失事是多種因素結(jié)合造成的，每種因素都是失事產(chǎn)生的重要因素，但是每種因素單獨(dú)不會(huì)造成飛機(jī)失事。 技術(shù)的不斷進(jìn)步使大的設(shè)備故障很難成為飛機(jī)失事的根本原因，相反，人為故障，特別是管理方面的人為故障經(jīng)常造成飛機(jī)失事。 人為故障的特點(diǎn)之一是不會(huì)立刻顯示出來，而隨后造成嚴(yán)重后果。 根據(jù)直接后果，人為故障分為下列兩種：

（1） 現(xiàn)存故障： 人為錯(cuò)誤和違反規(guī)定造成的直接有害影響，而且一般與飛行員、管制員和技師等最終用戶有關(guān)。

（2） 潛在故障： 就是長期潛伏后才造成后果的決定或行為。 潛在故障被現(xiàn)存故障、技術(shù)問題、不規(guī)則條件或復(fù)雜系統(tǒng)條件觸發(fā)后變得明顯， 并可能打破航空系統(tǒng)的安全保障造成失事。 潛在故障在事故發(fā)生前安然存在于航空系統(tǒng)，而且很可能是決策者、管理者、經(jīng)營者和其他人員造成的。 人機(jī)界面，最終用戶方面的潛在故障是系統(tǒng)內(nèi)部缺陷的產(chǎn)物， 如不適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)、相沖突的目標(biāo)、有缺陷的機(jī)構(gòu)和管理決策差錯(cuò)都會(huì)造成航空系統(tǒng)內(nèi)部潛在故障。 開始工作的方向應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)和解決這些潛在故障，而不是集中所有力量來減少現(xiàn)存故障。 現(xiàn)存故障不僅是眾所周知的，而且是既成事實(shí)，不可改變的過去。

潛在故障最初起源于決策者的錯(cuò)誤， 甚至在管理最好的組織中，相當(dāng)數(shù)量的重要決定將被證明是錯(cuò)誤的。 由于這些錯(cuò)誤決定是難以避免的，因此一定要采取有效措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低它們的不良后果。

各級(jí)管理部門的錯(cuò)誤決定可能造成最終用戶在不知情況下有不安全行為的狀況。 比如缺乏訓(xùn)練可能造成工作負(fù)擔(dān)重、時(shí)間過緊、對(duì)危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足和對(duì)系統(tǒng)不知，這些不安全狀況可能被環(huán)境影響或存在的危險(xiǎn)進(jìn)一步加重。 管理不善和失事／事故征候有直接關(guān)系。 缺乏訓(xùn)練可能導(dǎo)致工作負(fù)擔(dān)重等，同時(shí)存在維修質(zhì)量不好和計(jì)劃安排不當(dāng)加重工作負(fù)擔(dān)和壓力。 系統(tǒng)控制故障會(huì)使缺乏經(jīng)驗(yàn)的機(jī)組成員的配合處于難以承受的逆境中。

引發(fā)失事的潛在故障是預(yù)示性原因， 而造成失事的現(xiàn)存故障則是征象性原因。 如缺乏訓(xùn)練是預(yù)示性原因，它可以上升為多種征象性原因。 這種觀點(diǎn)具有重要的補(bǔ)救含義，因?yàn)閷?duì)預(yù)示性原因補(bǔ)救后可以消滅大量征象性原因， 而且對(duì)征象(或征候) 采取補(bǔ)救措施比對(duì)已經(jīng)發(fā)生的錯(cuò)誤采取補(bǔ)救措施更能減少不安全行為。 對(duì)航空安全情報(bào)的管理和反應(yīng)非常重要，及時(shí)有效的修正行為能提高飛行安全。 及時(shí)修正和改進(jìn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，不但能提高航空安全，而且會(huì)促進(jìn)合理的管理。

3 事故發(fā)生階段

故發(fā)生階段劃分，可分為地面、起飛、爬升、航路中、進(jìn)近、著陸。 統(tǒng)計(jì)顯示，從80 年代初到90 年代中，世界范圍內(nèi)運(yùn)輸飛行共發(fā)生重大飛行事故621 起，其中，重大的進(jìn)近著陸階段發(fā)生的事故為287 起， 占46%。 這287 事故共導(dǎo)致的死亡人數(shù)7185 人，平均每起事故死亡人數(shù)25 人。按進(jìn)近發(fā)生的不同階段分析，起始和中間進(jìn)近階段l08 起，處于最后進(jìn)近階段82 起，著陸段97 起；按狀態(tài)分析，飛機(jī)失去控制或在惡劣氣象條件下墜毀占131 起，可控飛行撞地120 起。 由統(tǒng)計(jì)數(shù)字可以看出，進(jìn)近著陸是發(fā)生重大事故最頻繁階段。

3.1 80 年代初到90 年代中世界重大進(jìn)近著陸事故分析

從1980 年起的17 年間， 世界范圍內(nèi)噴氣和渦槳式中重型運(yùn)輸機(jī)共發(fā)生重大死亡事故621 起。 按飛機(jī)生產(chǎn)商劃分，歐美國家制造的飛機(jī)在進(jìn)近著陸階段發(fā)生的重大死亡事故和死亡人數(shù)處于上升趨勢(shì)中。 當(dāng)然這樣的上升趨勢(shì)與歐美國家飛機(jī)制造公司的市場(chǎng)占有率大有密切的聯(lián)系。

按事故嚴(yán)重程度分析，1990 年至1997 年間，，世界范圍內(nèi)共發(fā)生重大進(jìn)近著陸事故148 起，平均每年發(fā)生21 起。 這些事故共造成死亡人數(shù)3774 人，平均每年死亡540 人。 在1992 年，事故嚴(yán)重程度達(dá)到了頂峰，發(fā)生27 起進(jìn)近著陸重大事故，死亡人數(shù)970 人，接近7 年平均死亡人數(shù)的2 倍。 可以看出進(jìn)近著陸事故造成的人員傷亡是十分慘重的。

按進(jìn)近發(fā)生的不同階段分析， 起始和中間進(jìn)近階段l08起，處于最后進(jìn)近階段82 起，著陸段97 起。 由統(tǒng)計(jì)可以看出進(jìn)近各階段都是事故高發(fā)的危險(xiǎn)時(shí)段。

按事故發(fā)生地分析， 重大進(jìn)近著陸事故74 起發(fā)生在北美，占當(dāng)?shù)厝恐卮箫w行事故44%；拉丁美洲，占當(dāng)?shù)刂卮箫w行事故35%；34 起發(fā)生在非洲， 占當(dāng)?shù)刂卮箫w行事故49%；62 起發(fā)生在歐洲，占當(dāng)?shù)刂卮箫w行事故57%；7 起發(fā)生澳洲，占當(dāng)?shù)刂卮箫w行事故50%。與其他地區(qū)相比，亞洲所占比率相對(duì)較低，但也占到了35%。 歐洲比率最高，達(dá)到了57%。 可見在世界各地，不分區(qū)域，進(jìn)近著陸事故在重大飛行事故中所占比率都處于較高水平。

按運(yùn)營人所在地區(qū)分析，287 起重大進(jìn)近著陸事故中北美洲占78 起，拉丁美洲占67 起，歐洲占64 起，亞洲占42 起，非洲占31 起，澳洲占5 起。

按飛機(jī)運(yùn)營種類劃分， 客運(yùn)飛行重大進(jìn)近著陸事故177起，占62%；貨運(yùn)、轉(zhuǎn)場(chǎng)和校驗(yàn)飛行發(fā)生重大進(jìn)近著陸事故73起，占25%；公務(wù)飛行和其他經(jīng)營性飛行發(fā)生重大進(jìn)近著陸事故30 起，占10%；訓(xùn)練飛行和其他非經(jīng)營性飛行發(fā)生重大進(jìn)近著陸事故7 起，占3%。由于客運(yùn)飛行起降架次遠(yuǎn)高于貨運(yùn)等其他商業(yè)運(yùn)輸飛行的起降數(shù)，所以從進(jìn)近著陸階段重大事故發(fā)生數(shù)的絕對(duì)值看，客運(yùn)飛行要高于貨運(yùn)和其他商業(yè)運(yùn)輸飛行。 而實(shí)際上，貨運(yùn)等其他商業(yè)運(yùn)輸飛行的進(jìn)近著陸階段重大事故率是明顯高于客運(yùn)飛行的。 由以下統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們可以大體了解貨運(yùn)飛行在公司運(yùn)營航班總量中所占比例。 IATA 所屬成員航空公司，在1990 年至1996 年間，國際和國內(nèi)貨運(yùn)飛行占全部航班的3.6%。 根據(jù)英國民航局統(tǒng)計(jì)，從1986 年到1996 年，中型以上的固定翼貨運(yùn)飛機(jī)在英國的平均起降架次僅占客貨運(yùn)起降架次的5%。從1980 年到1996 年，貨運(yùn)航班起降架次所占比率從4.4%上升到5.6%。拒此，我們可以把1980 年至1996 年期間的貨運(yùn)飛行在英國機(jī)場(chǎng)起降架次所占比率定為4.6%，貨運(yùn)、轉(zhuǎn)場(chǎng)和校驗(yàn)飛行加起來約占商業(yè)運(yùn)輸飛行的5%。由統(tǒng)計(jì)分析可以看出，貨運(yùn)和其他商業(yè)運(yùn)輸飛行在進(jìn)近著陸階段發(fā)生的重大死亡事故率接近客運(yùn)飛行事故率的8 倍。 由此我們得出一個(gè)重要的結(jié)論，貨運(yùn)飛行應(yīng)當(dāng)與客運(yùn)飛行同樣執(zhí)行嚴(yán)格的安全和運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)。

按進(jìn)近方式劃分， 在這287 起進(jìn)近著陸重大事故中，有169 起的進(jìn)近方式不明。 在剩余的已掌握進(jìn)近方式的118 起重大進(jìn)近著陸事故中，ILS 或ILS／DME 進(jìn)近30 起， 占25.4%；VOR／DME 進(jìn) 近16 起， 占13.6%；NDB 進(jìn) 近 著 陸11 起，占9.3%；VOR 進(jìn)近著陸10 起，占8.5%；目視進(jìn)近49 起，占4.5%；其他進(jìn)近方式2 起，占1.7%。 使用精密儀表進(jìn)近方式的飛行，在進(jìn)近著陸階段發(fā)生的重大事故占25%，其他75%的重大進(jìn)近著陸事故均發(fā)生在使用非精密儀表進(jìn)近或目視進(jìn)近著陸過程中。

按進(jìn)近時(shí)段劃分，由于夜間的目視條件低于晝間，不利于機(jī)組能見地面和跑道，夜間進(jìn)近要比晝間進(jìn)近困難。 客運(yùn)航班時(shí)刻主要安排在7 到24 點(diǎn)間運(yùn)行 （24 點(diǎn)后的航班即紅眼航班數(shù)量較少），按平均18 點(diǎn)左右日落掌握，飛機(jī)夜間進(jìn)近著陸架次所占比率約為25%-29%。 由此推算，夜間進(jìn)近著陸的重大事故率約是晝間進(jìn)近著陸時(shí)的3 倍。

3.2 原因分析

一起進(jìn)近著陸階段重大飛行事故往往是多種因素造成的，在一連串的事故誘因中，事故調(diào)查人員需要從中找出主要原因。 在本文統(tǒng)計(jì)的287 起重大進(jìn)近著陸事故中，有8 起事故原因不明，剩余中，導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因有5 類。 決斷高度、最低下降高度處置不當(dāng)有69 起，占24.7%；不清楚飛機(jī)在空中的位置有52 起，占18.6%；操縱問題有34 起，占12.2%；“盲目亂干”造成重大事故有31 起，占11.1%；判斷／飛行技術(shù)差造成重大事故12 起，占4.3%。上述5 種主要原因造成了279起重大事故中198，占事故比率高達(dá)71%。 加上機(jī)組造成重大進(jìn)近著陸事故的其他因素，機(jī)組的人為因素造成的重大事故比率更高達(dá)82%。

造成重大進(jìn)近著陸事故的最主要是決斷高度、 最低下降高度處置不當(dāng)。 決斷高度、最低下降高度處置不當(dāng)是指，在決斷高度、最低下降高度不能獲得目視參考還繼續(xù)進(jìn)近。 其次不清楚飛機(jī)在空中的位置是名列第二的主要因素，通常是指機(jī)組人員無法正確判斷飛機(jī)相對(duì)于著陸剖面的位置和高度。

如前所述，重大飛行事故大多是由系列因素而造成的，除人為因素這一主要原因外，其他因素也是造成重大事故的不可忽視的部分。 其中環(huán)境因素在重大進(jìn)近著陸事故中扮演了重要角色。 在我們統(tǒng)計(jì)分析的279 起事故中，最常見的環(huán)境因素是沒有必要的機(jī)載安全設(shè)備，駕駛艙資源管理不當(dāng)，氣象條件惡劣，低云低能見度和地面導(dǎo)航設(shè)備故障。 必要的機(jī)載安全設(shè)備是指近地報(bào)警系統(tǒng)（GPWS）、空中交通預(yù)警和防撞系統(tǒng)（TCAS）和氣象雷達(dá)等，重大進(jìn)近著陸事故中許多飛機(jī)沒有安裝GPWS系統(tǒng)和TCAS 系統(tǒng)或安裝了未能正確使用， 占事故比例的47%。 駕駛艙資源管理因素是進(jìn)近著陸事故的37%。

3.3 防止進(jìn)近著陸事故建議

（1）建立并遵守適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)，加強(qiáng)駕駛艙資源管理。 依據(jù)民航局法規(guī)和規(guī)章，運(yùn)營者應(yīng)當(dāng)制定和執(zhí)行嚴(yán)格的進(jìn)近著陸標(biāo)準(zhǔn)操作程序；運(yùn)營者應(yīng)當(dāng)制定適用于飛行環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)操作程序， 實(shí)施飛行品質(zhì)的監(jiān)控和管理； 運(yùn)營者應(yīng)當(dāng)對(duì)SOP 序進(jìn)行例行評(píng)估和重大評(píng)估， 以決定程序是否需要修改；運(yùn)營者應(yīng)當(dāng)對(duì)機(jī)組進(jìn)行培訓(xùn)， 以提高決斷能力和特情處置能力。

（2）加強(qiáng)機(jī)組和空中交通管制員之間的交流。 一次成功的進(jìn)近離不開飛行員和管制員的配合， 了解對(duì)方的工作環(huán)境，能增強(qiáng)雙方的情景意識(shí)，有利于雙方的更好配合。 缺乏了解或錯(cuò)誤理解對(duì)方的工作環(huán)境和意圖，往往是進(jìn)近事故發(fā)生的誘因。

（3）不穩(wěn)定進(jìn)近易造成進(jìn)近著陸事故。 穩(wěn)定進(jìn)近是指，根據(jù)不同的進(jìn)近方式，在最后進(jìn)近的一個(gè)最低限定高度上，主要飛行參數(shù)和飛機(jī)形態(tài)達(dá)到穩(wěn)定范圍（穩(wěn)定狀態(tài)）。 通常，儀表進(jìn)近的最低穩(wěn)定高度為1000 英尺， 目視進(jìn)近的最低穩(wěn)定高度為500 英尺。穩(wěn)定進(jìn)近同時(shí)需要滿足穩(wěn)定的航道和下滑道跟蹤，穩(wěn)定的著陸形態(tài)，穩(wěn)定的發(fā)動(dòng)機(jī)功率，穩(wěn)定的安定面配平，穩(wěn)定的目標(biāo)速度，著陸檢查單和特殊簡令已完成。 應(yīng)當(dāng)明確，穩(wěn)定進(jìn)近要求的是所有的參數(shù)都達(dá)到穩(wěn)定， 而不是部分或大部分穩(wěn)定。飛行人員經(jīng)常出現(xiàn)的問題是，對(duì)穩(wěn)定進(jìn)近的重要性和不穩(wěn)定進(jìn)近的危害認(rèn)識(shí)不足，不能像對(duì)待決斷高度一樣嚴(yán)格執(zhí)行穩(wěn)定進(jìn)近標(biāo)準(zhǔn)，到達(dá)穩(wěn)定高度下限發(fā)現(xiàn)難以恢復(fù)穩(wěn)定進(jìn)近時(shí)，不是果斷終止進(jìn)近，而是勉強(qiáng)落地，導(dǎo)致事故發(fā)生。 此外，空中交通管制員在穩(wěn)定進(jìn)近中扮演著重要角色。 恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和有序的交通有助于確保進(jìn)近參數(shù)。 管制員應(yīng)當(dāng)了解不同飛機(jī)的基本飛行性能，以便發(fā)布恰當(dāng)?shù)闹噶?，避免破壞飛機(jī)的穩(wěn)定進(jìn)近。

（4） 用無線電高度表作為最有效的工具可防止發(fā)生進(jìn)近著陸事故。 必要的教育和培訓(xùn)措施能提高機(jī)組人員對(duì)無線電高度表的作用及長處的了解；公司應(yīng)該規(guī)定必須使用無線電高度表并制定使用無線電高度表的具體程序；制造廠商應(yīng)該設(shè)計(jì)出能用本國語言喊出高度數(shù)字的設(shè)備。

4 總結(jié)

本文通過對(duì)大量飛行事故的統(tǒng)計(jì)調(diào)查， 從不同角度分析比較，得出結(jié)論：飛行事故往往是多種原因造成的，其可分為主要因素和次要因素，天氣、設(shè)備固然是影響航空安全的重要因素，通過本文的研究證明，人為因素是最主要的導(dǎo)致事故原因。從事故發(fā)生的階段看，進(jìn)近著陸階段事故發(fā)生最頻繁。 由這兩點(diǎn)結(jié)論，本文提出了一些操作性強(qiáng)，較具現(xiàn)實(shí)意義的防范方法。

[1]世界航空安全與事故分析（第二集）.中國民航出版社.楊春生 孟昭蓉

[2]世界航空安全與事故分析（第三集）.中國民航出版社.楊春生 孟昭蓉

[3] 危險(xiǎn)的11 分鐘——世界航空安全與事故分析 （第四集）.中國民航出版社.楊春生 孟昭蓉

[4]世界航空事故匯編（1990-2001）.中國民用航空雜志社.楊春生 孟昭蓉

[5]世界空難探秘.中國民航出版社.郭增麟

[6]Flight International magazine

[7]ICAO Aircraft Accident Investigation annex 13