經(jīng)皮冠狀動脈旋磨術治療復雜冠狀動脈病變的護理

李艷萍

冠狀動脈造影已成為診斷冠心病最有價值的方法之一［1］。隨著經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA）的應用，冠心病的介入治療取得巨大發(fā)展，但對于嚴重纖維化或鈣化性、復雜冠狀動脈性病變不能行PTCA術病人，采用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術（CRA）取得了較好效果。CRA是采用超高速的旋磨頭將動脈粥樣硬化斑塊磨成很多細小的碎屑而起到清除冠狀動脈管腔阻塞，擴大管腔的目的。旋磨的細屑一般小于5μm，這些小碎屑通過毛細血管不會產(chǎn)生臨床后果，然后在肝、脾和肺清除掉［2］。2012年8月我科在山西地區(qū)率先開展了CRA，擴大了介入治療的適應證，起到了對PTCA的補充作用；至2013年9月，已對21例病人行CRA，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例中男11例，女10例；年齡55歲～78歲；穩(wěn)定性心絞痛8例，不穩(wěn)定性心絞痛13例；伴有糖尿病10例，高血壓14例，高血脂11例。

1.2 CRA方法 首先穿刺右側橈動脈［3］，行冠狀動脈造影以顯示病變部位，并選擇適宜的投影角度，經(jīng)血管鞘插入導引導管，將旋磨導引鋼絲緩慢插至狹窄近端，使旋磨儀與旋磨導管尾端相接調(diào)節(jié)旋磨儀轉速，從慢到快逐漸增加到每分鐘300轉，在X線透視監(jiān)視下逐漸向前推進導管，直至通過病變狹窄處，當旋磨頭通過狹窄部位后，再退回病變近端，再次旋磨，直至造影結果滿意。

2 護理

2.1.1 術前準備 術前為病人做碘過敏試驗，測體重、血壓，訓練病人床上解大小便，術前晚口服鎮(zhèn)靜劑。術前1周做血、尿、便常規(guī)以及肝腎功能、血糖、乙肝五項、出凝血時間、凝血酶原時間、血型等實驗室檢查。術前4h～6h禁飲食，以防術中嘔吐誤吸并排空膀胱。

2.1.2 藥物準備 術前給病人口服氯吡格雷、阿司匹林，以抗血小板凝集，對于較緊張的病人術前30min可給安定10mg肌肉注射。

2.1.3 儀器及導管的準備 檢查生理記錄儀、旋磨儀、氧氣、除顫儀、吸引器、測壓導管、換能器、起搏器等設備，使之處于備用狀態(tài)，并備好各類搶救藥品及各種類型的導管。

2.1.4 心理護理 向病人介紹手術目的，大致過程及手術的安全性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使病人情緒穩(wěn)定，消除緊張恐懼焦慮等不良心理，充分發(fā)揮其主觀能動性，積極配合治療，避免不良情緒致體內(nèi)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮誘發(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥［4］。

2.2 術中配合 ①協(xié)助病人平臥于X線診斷床上，連接心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測，備好造影劑，生理鹽水肝素溶液（每500mL生理鹽水中加肝素25mg～50mg）、生理鹽水、硝酸甘油液等。②建立靜脈通道以備用藥。③記錄壓力曲線及心電圖，并嚴密觀察病情變化。④手術開始后先行冠狀動脈造影，當注入造影劑后立即讓病人連續(xù)用力咳嗽，使胸腔內(nèi)壓力增大，以加速冠狀動脈內(nèi)造影劑的排空［5］。⑤手術過程中密切觀察病人反應以及血壓、心率、心律的變化，尤其在旋磨過程中可能發(fā)生血管痙攣或旋磨的粉末小碎塊阻塞血管，引起血管閉塞的發(fā)生，病人會有胸悶、胸痛情況，應密切注意心電圖上ST－T段變化及病人癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時提醒醫(yī)生給予處理。⑥持續(xù)心電監(jiān)護和血壓監(jiān)測，密切觀察心電圖和血壓的變化，在造影及擴張時，由于導管的機械刺激加上造影劑對血管的抑制作用，會加重心肌缺血，誘發(fā)嚴重心律失常，故應準確及時向術者報告示波情況，以便及時采取相應措施［6］。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)監(jiān)測 術后持續(xù)心電血壓監(jiān)護48h，觀察病人意識、視力、心率、心律、體溫、血壓、呼吸及心電圖變化，以便及時發(fā)現(xiàn)心律失常、及時處理。

2.3.2 術肢護理 嚴密觀察橈動脈穿刺部位有無滲血，肢端皮膚溫度與顏色，預防發(fā)生血栓，告知病人不能屈曲術肢及過度用力，以免穿刺部位出血。

2.3.3 用藥護理 為預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，病人手術結束回病房后需以肝素鈉700U/h的速度，微量泵靜脈維持24h，護士應嚴格掌握劑量和速度，監(jiān)測凝血酶原時間，注意視網(wǎng)膜及傷口有無出血，同時口服抗血小板凝集藥以及鈣離子拮抗劑等藥物，為預防感染術后可應用抗生素3d。

2.3.4 術后水化 術后囑病人飲水600mL～800mL，以減少術中應用造影劑對腎臟的損害，記錄尿量，對于不能飲水者，必要時給予補液［7］。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察 若病人術后出現(xiàn)持續(xù)心絞痛，用擴張血管藥物無效，心電圖出現(xiàn)缺血征表現(xiàn)，出現(xiàn)心臟壓塞征象時，應立即行冠狀動脈搭橋術或冷激光形成術。

總之，術中及術后監(jiān)護是影響經(jīng)皮冠狀動脈旋磨術成功率的關鍵，應當引起高度重視。

［1］李博，彭立軍.心電圖、磁共振成像、超聲心動圖和冠狀動脈造影在冠心病診斷中的對比觀察［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10（2）：240－241.

［2］高東升，董殿階.臨床心血管疾病［M］.濟南：山東科學技術出版社，2000：315.

［3］趙領會，郭維軍，嚴士榮，等.三種不同路徑行冠狀動脈介入診治的可行性和安全性的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10（4）：407－408.

［4］覃淑英.162例冠狀動脈介入治療病人的護理［J］.全科護理，2011，9（3A）：608－609.

［5］金建美.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術的護理［J］.護士進修雜志，2001，16（1）：75.

［6］沈衛(wèi)峰.心血管疾病新理論新技術［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：545.

［7］楊玉芳.新編護理學［M］.濟南：濟南出版社，2002：313.