健康檔案在我國社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用

董曉紅，孫 靜，朱勁松，郭桂芳

近年來，慢性病已嚴(yán)重危害城鄉(xiāng)廣大人民群眾的健康。慢性病的發(fā)展過程漫長，晚期無有效的治療方法，預(yù)后不可逆轉(zhuǎn)，致殘率高，但多數(shù)可以預(yù)防。利用健康檔案對病人進(jìn)行連續(xù)性服務(wù)和主動性服務(wù)，可使慢性病獲得良好的診治和預(yù)防機(jī)會。2009年，黨中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和醫(yī)改近期重點實施方案，將建立統(tǒng)一規(guī)范的居民健康檔案作為一項重要實施內(nèi)容提出，并將建立居民健康檔案工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。要求至2020年初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的、符合基層實際的、統(tǒng)一科學(xué)規(guī)范的健康檔案，以健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)［1］。基于上述原因，現(xiàn)從健康檔案的內(nèi)涵、應(yīng)用及效果、存在問題及解決方法等幾個方面進(jìn)行綜述。

1 健康檔案的內(nèi)涵

1．1 健康檔案的定義 健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄，是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源［2］。電子健康檔案（EHR）記錄的是符合信息標(biāo)準(zhǔn)的居民基本信息及接受醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)信息，它不僅能為衛(wèi)生工作者提供診療依據(jù)，還能夠與其他信息系統(tǒng)實現(xiàn)資源交換與共享［3］。目前我國對于EHR的概念并沒有給出正式的定義，衛(wèi)生部在《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》一文中提及：“電子健康檔案也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息資源庫以計算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全地存儲和傳輸，各級授權(quán)用戶均可訪問”。

1．2 健康檔案對慢性病管理的意義 慢性病包括心血管疾病和代謝疾病、癌癥、外傷和神經(jīng)精神疾患，是造成居民疾病負(fù)擔(dān)的主要疾?。?］。目前，我國城鄉(xiāng)居民慢性病患病率為15．11%，患病率較高的5種慢性病分別是：高血壓、胃腸炎、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和腦血管病，占患病總數(shù)的48．3%［5］。死亡原因前3位的是惡性腫瘤、腦血管病和心臟?。?］。慢性病也是造成居民殘疾的主要原因，通常會伴隨病人幾十年，直到生命結(jié)束，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。而慢性病管理中面臨的困難是如何實現(xiàn)規(guī)范、有序、長期的跟蹤管理，在管理的過程中不斷地進(jìn)行過程的“評價－干預(yù)”循環(huán)，而實現(xiàn)這樣的循環(huán)不但需要有責(zé)任機(jī)構(gòu)而且需要有具體的責(zé)任人，將責(zé)任人的利益與目標(biāo)病人的慢性病管理狀態(tài)間建立目標(biāo)一致的機(jī)制。建立電子健康檔案，通過信息化手段，可實現(xiàn)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間健康信息資源共享，促進(jìn)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診和分工協(xié)作，有利于提高衛(wèi)生服務(wù)效率，改善服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)藥費用。隨著健康檔案建立范圍的不斷擴(kuò)大，居民群體健康信息可作為各級政府制定衛(wèi)生政策的重要參考依據(jù)。完整的健康檔案記錄，也是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核、評價的重要工具［7］。

2 健康檔案在慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及效果

2．1 健康檔案的建設(shè)情況 我國自2009年啟動城鄉(xiāng)居民健康檔案建立工作以來取得了積極的進(jìn)展，截至2011年6月，全國城鄉(xiāng)居民健康檔案累計建檔率達(dá)到50．2%，規(guī)范化電子健康檔案建檔率達(dá)到27．2%，其中城市建檔率為37．6%，農(nóng)村建檔率為21．8%。北京、黑龍江、江蘇、浙江、山東、湖北、陜西、青海8個?。▍^(qū)、市）規(guī)范化電子健康檔案建檔率超過40%［8］。為推進(jìn)建立健康檔案工作，衛(wèi)生部制定了《城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)規(guī)范》，印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》，對健康檔案的建立、使用、管理各環(huán)節(jié)提出了明確要求。衛(wèi)生部提出了實施“3521信息化工程”，發(fā)布《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》和《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》，啟動實施中央財政轉(zhuǎn)移支付地方衛(wèi)生信息化項目，加快推進(jìn)以電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，推動電子化健康檔案工作。

2．2 健康檔案建立流程及記錄內(nèi)容 轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，還可通過入戶服務(wù)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。已建檔居民到相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)部門復(fù)診時，持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況及時更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，可事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總并及時歸檔［9］。健康檔案按國際標(biāo)準(zhǔn)，多采取以問題為中心的記錄方式，內(nèi)容主要包括人口學(xué)資料、健康行為與既往史、過去家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料、危險因素等。建立檔案時可根據(jù)疾病特點制定收集的重點內(nèi)容［10］。

2．3 利用健康檔案進(jìn)行慢性病健康教育 健康教育是屬于三級預(yù)防中的一級預(yù)防，對病因明確的疾病尤為重要，是防治慢性病的重要手段。醫(yī)務(wù)人員可以通過社區(qū)居民的健康檔案有針對性地對居民進(jìn)行有效的健康教育。陳雁等［11］為社區(qū)糖尿病病人建立健康檔案，針對不同的糖尿病病人制定健康教育路徑表，明確每天健康教育的內(nèi)容并記入檔案。對建立健康檔案的糖尿病病人進(jìn)行家庭訪視，實地觀察病人所學(xué)的知識在家庭中的運(yùn)用情況，如自我護(hù)理中的足部護(hù)理；血糖、尿糖測量是否正確；有無按時服藥、注射等，隨時發(fā)現(xiàn)病人存在的問題，及時給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助。護(hù)士根據(jù)病人健康檔案提供的信息，向病人及其家屬進(jìn)行持續(xù)的健康指導(dǎo)，講解相關(guān)慢性病的基礎(chǔ)知識，飲食、運(yùn)動、慢性病的危害和慢性病的藥物治療注意事項等，讓病人改變各種不利的生活方式，提高病人自我保健意識。

2．4 依托健康檔案開展慢性病行為干預(yù) 我國利用健康檔案對高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病也進(jìn)行了大量醫(yī)學(xué)研究。通過建立健康檔案，明確干預(yù)的目標(biāo)人群及其特征，確定需要干預(yù)的關(guān)鍵點，制訂個人健康狀況危險評估和生活方式干預(yù)或循證醫(yī)療保健的具體方案［12］。疾病行為干預(yù)與一般健康教育不同，更加注重個體化、目的性、反饋性和動態(tài)管理［13］，有效監(jiān)控病人的行為方式錯在哪里、錯誤情況、如何改善、改善情況及身體指標(biāo)變化過程。張曉梅等［14］對冠心病病人的體重、血壓、血糖、血脂等進(jìn)行長期監(jiān)測，雙方實現(xiàn)互動，即病人將每個階段的生活情況告知隨訪員，經(jīng)隨訪員評估后再對其做針對性指導(dǎo)，利用健康檔案能夠真正把健康指導(dǎo)方案變成可操作性的健康行動。周一帆等［15］對高血壓的行為干預(yù)包括發(fā)放“限鹽控油”小冊子、發(fā)放鹽勺、油壺，開設(shè)減肥競賽等。同時健康檔案記錄顯示，大部分高血壓病人可以堅持服藥，但是堅持測血壓的不多，故行為干預(yù)還可包括監(jiān)督病人合理用藥，開設(shè)免費測血壓點等，提醒病人對病情的監(jiān)測等。張俠等［16］對糖尿病人采用了個性化護(hù)理干預(yù)計劃，佩戴能量監(jiān)測儀，進(jìn)行膳食調(diào)查，并錄入到軟件中進(jìn)行分析，查看攝入量與消耗量是否平衡，并錄入健康檔案，取得了較好的護(hù)理效果。總之，對慢性病病人建立健康檔案并進(jìn)行系統(tǒng)化管理，可以有效地指導(dǎo)病人用藥，并及時調(diào)整其生活方式，使病人能夠?qū)β圆〉姆乐斡锌茖W(xué)認(rèn)識，最終達(dá)到防控慢性病的目的。

2．5 健康檔案在慢性病管理中應(yīng)用的效果評價

2．5．1 提高了護(hù)理人員的工作質(zhì)量 社區(qū)健康檔案工作流程的實施使建檔工作有了規(guī)范性，改變了以往護(hù)理人員在建檔時缺乏條理性、工作隨意性的現(xiàn)象，使用流程管理使建檔工作更有計劃性、預(yù)見性、條理性，強(qiáng)化了規(guī)范意識，時間安排合理，工作更緊湊，使建檔的每個環(huán)節(jié)都有章可循，質(zhì)控人員檢查工作有據(jù)可查，規(guī)范了工作，規(guī)范了行為，使工作效率有了很大的提高。王嵐等［17］研究表明，電子健康檔案的應(yīng)用實現(xiàn)了對慢性病病人出院后的健康管理及數(shù)據(jù)的動態(tài)管理與隨訪分析，并且可以延緩肺功能下降的速率，降低慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困難程度，提高病人的生活質(zhì)量及運(yùn)動耐力。

2．5．2 提高了社區(qū)居民的滿意度 利瓊等為出院后剛進(jìn)入社區(qū)的腦卒中病人建立個人健康檔案，并對病人進(jìn)行長期護(hù)理干預(yù)，如加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、糾正不良行為、促進(jìn)肢體功能康復(fù)，使病人及家屬掌握了康復(fù)知識和技能，得到了系統(tǒng)和正規(guī)的康復(fù)治療，降低了致殘率，提高了生活質(zhì)量［18］。社區(qū)護(hù)士通過查閱“電子健康檔案管理系統(tǒng)”，在服務(wù)態(tài)度、內(nèi)容及功能上滿足了病人的要求，提供及時出診、方便可及、服務(wù)周到、貼近病人生活的服務(wù)方式，真正做到了“立足社區(qū)、融入家庭”。社區(qū)護(hù)士與居民朋友建立了良好的人際關(guān)系并在建檔過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷，提高了社區(qū)居民滿意度［19］。

3 健康檔案面臨的困境及對策

3．1 建檔率問題 由于大多數(shù)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保健服務(wù)存在認(rèn)識不到位的問題，進(jìn)而產(chǎn)生了對建立居民健康檔案的排斥情緒，不予配合。居民健康檔案信息是動態(tài)的，居民健康檔案的建立是一項長期、系統(tǒng)的工作。為了保證健康檔案信息的真實、準(zhǔn)確、完整，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對居民健康檔案工作的宣傳力度，同時采用入戶調(diào)查與預(yù)防保健及參保農(nóng)民免費健康體檢等工作相結(jié)合的方式來完成對健康檔案信息的采集工作［20］。

3．2 標(biāo)準(zhǔn)化問題 統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是電子健康檔案互聯(lián)互通的基礎(chǔ)，國際許多標(biāo)準(zhǔn)化組織都在進(jìn)行電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)，主要有 HL7，CEN，ASTM，DI－COM，IHE 等［21］。我國電子 健康檔案系統(tǒng)之間、電子健康檔案系統(tǒng)與其他醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)程度仍然較低。一些地方和單位采用不同公司開發(fā)的軟件，由于還沒有可供使用的統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，再加上各地區(qū)的醫(yī)療個性化服務(wù)，形成了信息孤島，為信息交換和共享帶來很大的困難。2009年5月，衛(wèi)生部出臺了《健康檔案基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，使電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)化的實施有了一定依據(jù)，對標(biāo)準(zhǔn)化問題提出了明確的要求，是一個很好的開端，健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)是一個不斷完善的過程，將隨著實際需要在今后的應(yīng)用中不斷完善和發(fā)展。

3．3 監(jiān)督管理機(jī)制問題 監(jiān)督管理制度是各項管理工作的靈魂，如果沒有一個規(guī)劃完整的管理制度，檔案收集、處理的過程將十分混亂。國外電子檔案使用過程中重視監(jiān)督管理機(jī)制問題，如美國2010年正式頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子健康檔案“有意義使用”的第一階段評價標(biāo)準(zhǔn)［22］，主要是評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有效利用了電子健康檔案系統(tǒng)的重要功能。我國地方各級衛(wèi)生行政部門要把建立、使用和管理城鄉(xiāng)居民健康檔案工作作為衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的重要內(nèi)容。要會同有關(guān)部門，加強(qiáng)對建立居民健康檔案工作的檢查評估，及時向同級政府及上級衛(wèi)生行政部門反映檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，調(diào)整相關(guān)政策措施。

3．4 資金問題 目前，電子健康檔案建設(shè)和應(yīng)用的資金主要來自于政府，總體不足，雖然完成了前期建檔和初步的業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，但缺乏后期應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)、升級、系統(tǒng)互聯(lián)、標(biāo)準(zhǔn)研究和貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金，造成電子健康檔案很難推廣［23］。應(yīng)鼓勵各地區(qū)逐步建立電子健康檔案，地方各級衛(wèi)生行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，按照有關(guān)要求，將建立健康檔案工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目并落實相關(guān)經(jīng)費。健康檔案的保管保存、日常運(yùn)行維護(hù)、人員培訓(xùn)以及信息系統(tǒng)建設(shè)等費用應(yīng)當(dāng)納入財政預(yù)算，保障相關(guān)經(jīng)費投入。經(jīng)費的撥付應(yīng)當(dāng)與健康檔案建立的數(shù)量和質(zhì)量等考核結(jié)果掛鉤。

3．5 隱私和安全保護(hù)問題 紙質(zhì)健康檔案轉(zhuǎn)化為電子健康檔案后個人檔案、既往病史等隱私信息都會記錄在系統(tǒng)中，安全性問題也會隨之而來。1996年美國頒布了一項數(shù)據(jù)安全與共享規(guī)范：健康保險可移植性及責(zé)任法案（HIPAA）。HIPAA可以保護(hù)病人的病歷記錄等個人隱私。除了HIPAA對病人信息的保護(hù)外，政府也通過數(shù)據(jù)訪問授權(quán)、審計、限制數(shù)據(jù)的商業(yè)化應(yīng)用、數(shù)據(jù)終止通知等手段來保護(hù)病人信息的安全和隱私，并對不適當(dāng)訪問和披露病人健康信息的單位或個人施以懲罰［24］。我國應(yīng)著重制定安全管理制度，確保設(shè)備安全系統(tǒng)、防火墻及防病毒系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫備份等的安全性；明確人員工作職責(zé)，如由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)安全，定期檢查；明確控制每個人的權(quán)限等。

為居民建立健康檔案，對慢性病防控實施規(guī)范化管理，是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，是落實科學(xué)發(fā)展觀、體現(xiàn)“以人為本”的具體表現(xiàn)。相信隨著利學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，不久的將來，健康檔案在慢性病的連續(xù)性管理中將起到更為重要的作用。

［1］ 衛(wèi)生部．關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見［EB／OL］．［2009－12－01］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohbgt／s10695／200912／44787．htm．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）［EB／OL］．［2009－05－15］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohbgt／s6 718／200905／40699．htm．

［3］ Jennifer FW．Making electronic health records meaningful［J］．Annals of Internal Medicine，2009，151（4）：293－296．

［4］ WHO．Preventing chronic diseases a vital investment［EB／OL］．［2010－08－16］．http：／／www．who．int．

［5］ 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心．中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究［M］．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：29．

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：276－315．

［7］ 黃煊，范啟勇．電子健康檔案對實現(xiàn)慢性病目標(biāo)管理的作用［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（8）：863．

［8］ 衛(wèi)生部召開加快推進(jìn)健康檔案工作電視電話會議［EB／OL］．［2011－09－16］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／chenz／pldhd／201110／53093．htm．

［9］ 衛(wèi)生部．國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）［EB／OL］．［2009－10－10］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohfybjysqwss／s3577／200910／43183．htm．

［10］ 魯玲．健康檔案對慢性病防控的作用［J］．檔案管理，2011，5（192）：41．

［11］ 陳雁，胡云．社區(qū)糖尿病患者健康管理模式的建立和探討［J］．解放軍護(hù)理雜志，2007，24（10B）：63．

［12］ 楊金俠，王章澤．基于社區(qū)健康管理的慢性病綜合防控策略構(gòu)想［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（7）：67．

［13］ 高海紅．建立社區(qū)健康檔案在管理老年人冠心病中的應(yīng)用［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（26）：311．

［14］ 張曉梅，張穎，吳紅瑾，等．對冠心病患者實施疾病管理的實踐與效果［J］．護(hù)理管理雜志，2010，10（7）：511．

［15］ 周一帆，畫寶勇，田慶豐．健康檔案在高血壓社區(qū)管理中的效果［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報，2010，45（1）：121．

［16］ 張俠，陳莉，榮良．護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病高危人群生活方式的影響［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（1）：12．

［17］ 王嵐，張清，劉素彥，等．電子健康檔案對社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病人管理效果的研究［J］．護(hù)理研究，2011，25（8C）：2191．

［18］ 胡俊紅，劉福艷，張秀洲．社區(qū)護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者生存質(zhì)量的影響［J］．齊魯護(hù)理雜志，2010，16（13）：8－9．

［19］ 劉士君，蘆菊花，王卓．高血壓病規(guī)范化健康檔案管理療效與評估［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（14）：154．

［20］ 王瑾．社區(qū)居民健康檔案的采集［J］．浙江檔案，2011，11（3）：42－44．

［21］ Gems D．News［J］．Nature，2009，458（7236）：259－260．

［22］ Center for medicare and medicaid services（CMS）［EB／OL］．［2012－02－18］．http：／／www．cms．gov／HER Incentive Programs／．

［23］ 劉德香，馬海燕，郭清．我國電子健康檔案建設(shè)面臨的問題及對策［J］．醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010，13（6）：1－5．

［24］ 黃薇，代濤，李新偉，等．美國電子健康檔案發(fā)展策略及啟示［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31（5）：58．