米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止瘢痕子宮中期引產(chǎn)的對(duì)比觀(guān)察

文秀芬

近年來(lái)，由于各種原因，我國(guó)的剖腹產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，因非意愿妊娠要求終止妊娠者中有剖宮產(chǎn)史的比率也隨之上升，由于中期妊娠宮頸成熟度差，特別是瘢痕子宮引產(chǎn)過(guò)程中易出現(xiàn)劇烈疼痛，產(chǎn)程長(zhǎng)，軟產(chǎn)道損傷，出血多等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。中期妊娠引產(chǎn)甚為棘手。我院采用雙米配伍聯(lián)合使用在終止孕16～24周有剖宮產(chǎn)史的引產(chǎn)對(duì)象中取得了較好臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年6月因計(jì)劃外懷孕和其他原因(胎兒畸形等)要求終止妊娠的瘢痕子宮孕婦120例收至我院住院引產(chǎn)，至少一次為剖宮產(chǎn)，術(shù)后至本次妊娠時(shí)間最短為6個(gè)月，最長(zhǎng)8年，年齡20～42歲，平均(27.55±3.39)歲。孕周16～24周，平均(19.56±2.36)。入院后，所有對(duì)象經(jīng)檢查血尿常規(guī)，凝血四項(xiàng)，肝腎功能等均正常，B超定位確定孕周并排除胎盤(pán)位置異常者。所有孕婦無(wú)依沙吖啶、米非司酮、米索禁忌證。隨機(jī)分為A、B、C組，每組40例。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 A組單用依沙吖啶100 mg經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注射，B組術(shù)前1 d空腹口服米非司酮75 mg，手術(shù)當(dāng)天上午再空腹口服米非司酮75 mg，后行羊膜腔內(nèi)穿刺注入依沙吖啶100 mg，C組采用米非司酮50 mg，2次/d，連服3 d，第4天晨，空腹服用米索前列醇0.4 mg，陰道后穹窿放置米索0.2 mg，若無(wú)規(guī)律宮縮，4～6 h后可重復(fù)放置0.2 mg，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察產(chǎn)程發(fā)動(dòng)至胎兒娩出時(shí)間、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血量、胎盤(pán)胎膜殘留率及產(chǎn)道損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以ˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)情況及成功率 A組從規(guī)律宮縮至胎兒、排出時(shí)間平均(10.35±3.25)h，有6例用藥后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮至72 h胎兒未娩出，視為引產(chǎn)未成功，改用其他方法，引產(chǎn)成功率為85%。B組從產(chǎn)程發(fā)動(dòng)至胎兒娩出時(shí)間平均(8.35±2.25)h，有4例用藥后3 d未娩出胎兒，改為陰道上藥，引產(chǎn)成功率為90%。C組從規(guī)律宮縮至胎兒排出平均時(shí)間為(6.35±2.25)h，引產(chǎn)成功率100%，3組比較，C組從規(guī)律宮縮至排出胎兒所用時(shí)間最短，成功率最高，與其他2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

2.2 宮內(nèi)殘留、產(chǎn)后出血及引產(chǎn)并發(fā)癥 A組在胎兒娩出0.5 h后不同程度的胎盤(pán)或胎膜未完整娩出者34例，為預(yù)防產(chǎn)后大出血，均行清宮術(shù)，清宮率占85%。出血較多，產(chǎn)后24 h出血量平均為(252±104)ml。并且引產(chǎn)成功者中有2例宮頸輕度裂傷。B組因米非與依沙吖啶均能刺激子宮收縮且米非有使胎盤(pán)胎膜易于完全剝離的作用，故40例孕婦中有24例在胎兒娩出后胎盤(pán)胎膜易于剝離完整娩出，余16例行清宮術(shù)，清宮率40%，手術(shù)較順利，出血少，產(chǎn)后24 h出血量平均為(132±60)ml，并有2例用藥后宮縮較強(qiáng)，經(jīng)靜推地西泮鎮(zhèn)靜及軟化宮頸后引產(chǎn)成功，未導(dǎo)致子宮破裂及軟產(chǎn)道損傷。C組胎盤(pán)均易娩出，胎膜未完整剝離娩出者6例，行清宮術(shù)，清宮率占15%。產(chǎn)后24 h出血量平均為(103±32)ml，且無(wú)產(chǎn)道損傷。3組比較，C組完全流產(chǎn)率高，清宮率低，產(chǎn)后出血少，無(wú)引產(chǎn)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

依沙吖啶是一種外科殺菌劑，價(jià)格低廉，應(yīng)用方便，效果肯定，被臨床廣泛應(yīng)用，它主要通過(guò)提高羊水中前列腺素的含量機(jī)械性刺激子宮收縮，繼而起到殺死胎兒，并使胎盤(pán)和蛻膜組織變性、壞死等機(jī)制達(dá)到引產(chǎn)效果［1］。處于中期妊娠的瘢痕子宮其宮頸尚未成熟，內(nèi)口緊閉，瘢痕處多為纖維結(jié)締組織，宮頸擴(kuò)張較困難，當(dāng)連續(xù)高強(qiáng)度的宮縮作用于未成熟的宮頸時(shí)，會(huì)導(dǎo)致子宮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可能使下段瘢痕破裂或軟產(chǎn)道損傷。胎盤(pán)胎膜殘留率高是依沙吖啶引產(chǎn)的主要缺點(diǎn)。目前，應(yīng)用利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)雖然高效、經(jīng)濟(jì)、成功率高，但無(wú)促宮頸成熟的作用，易導(dǎo)致上述并發(fā)癥的發(fā)生。所以在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前對(duì)宮頸做一定的預(yù)處理顯得尤為重要。

米非司酮為抗孕酮類(lèi)受體水平的藥物，能競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗體內(nèi)的孕激素。它促進(jìn)宮頸成熟并且釋放前列腺素，促使子宮收縮使子宮蛻膜和絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞變性，引起宮頸張力降低，能夠達(dá)到引產(chǎn)的目的。其優(yōu)勢(shì)是能明顯提高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性，引產(chǎn)同時(shí)也能促使蛻膜和絨毛組織完整排出，從而減少胎盤(pán)胎膜殘留。米非司酮可使內(nèi)源性前列腺素合成增加，導(dǎo)致蛻膜組織變性、水腫、壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤(pán)、胎膜易于完全剝離，影響妊娠維持［2］從而提高完全流產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量。

米索前列醇為人工合成的前列腺素類(lèi)似物，一方面刺激子宮頸纖維細(xì)胞釋放膠原酶及彈性酶，加速宮頸組織裂解，從而軟化宮頸，擴(kuò)張宮頸，另一方面還可加強(qiáng)宮縮促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展［3］。由此可見(jiàn)，米非司酮配伍米索前列醇既能軟化宮頸又能促進(jìn)子宮收縮，兩者聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同作用，使宮縮與宮頸擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，既可防止瘢痕子宮未成熟的宮頸在持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用下發(fā)生宮頸裂傷甚至子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，又可使排胎時(shí)間縮短，減少出血量，降低清宮率，提高引產(chǎn)成功率，避免手術(shù)損傷，此種方法是一種比較理想的引產(chǎn)方法，值得臨床推廣。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.2586，2592，2845，2846.

2 王晨紅.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：267.

3 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.434.