超聲檢查非外傷性急腹癥的診斷及應(yīng)用

田永梅 劉言 麻靜平 陳玉偉

急腹癥主要表現(xiàn)為急性腹痛，即較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的腹部疼痛，其中大部分為非外傷性急腹癥，具有起病急、病情重、變化快、病因復(fù)雜等特點(diǎn)［1，2］，因此，早期準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要，直接關(guān)系到患者能否得到及時(shí)治療和預(yù)后情況。目前超聲在急腹癥診療中扮演著越來(lái)越重要的角色，如何在短暫的檢查時(shí)間內(nèi)作出正確的診斷，是超聲醫(yī)生和臨床醫(yī)生共同關(guān)心的問(wèn)題。本文對(duì)我院314例急診病例的超聲檢查情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，力求進(jìn)一步提高急診超聲的速度和質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年12月至2011年12月我院收治的急腹癥超聲病例314例，男155例，女159例;年齡2～76歲。所有病例均為經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)或隨訪證實(shí)的陽(yáng)性病例。

1.2 方法 采用Phlips iu22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5 ～3.5 MHz。

2 結(jié)果

2.1 314例急腹癥，包括急性膽囊炎52例，急性膽囊炎合并膽石癥48例，急性闌尾炎70例，輸尿管結(jié)石60例，膀胱結(jié)石3例，急性胰腺炎15例，急性胃擴(kuò)張1例，腸套疊2例，腸梗阻4例，主動(dòng)脈夾層2例，宮外孕25例，前置胎盤5例，胎盤早剝4例，先兆流產(chǎn)15例，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)4例，黃體囊腫破裂4例。

2.2 本組病例中以急性膽囊炎(及合并膽石癥)，急性闌尾炎，輸尿管結(jié)石，急性胰腺炎多見(jiàn)，其中急性膽囊炎全部正確診斷，無(wú)漏診誤診，輸尿管結(jié)石診斷符合率較高(96.67%)，急性闌尾炎診斷符合率為71.43%，急性胰腺炎的診斷符合率46.67%。婦產(chǎn)科急診中，以宮外孕和先兆流產(chǎn)多見(jiàn)，診斷符合率分別為80%和100%。

2.3 不同年齡段疾病的好發(fā)率有所不同：小兒以腸套疊多見(jiàn);中青年以急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病多見(jiàn)，泌尿系結(jié)石也比較常見(jiàn);老年人以腸梗阻，急性膽囊炎、急性闌尾炎多見(jiàn)。

3 討論

有些疾病超聲的診斷符合率可達(dá)100%，但是有些疾病超聲診斷的符合率尚不足50%。如何提高診斷符合率在短時(shí)間內(nèi)做出準(zhǔn)確診斷十分重要。本文將一年來(lái)我院部分急診陽(yáng)性病例進(jìn)行總結(jié)歸納，具體如下。

3.1 看申請(qǐng)單 超聲醫(yī)生在檢查前一定要詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，申請(qǐng)單上往往有重要的信息有助于超聲診斷：(1)年齡：不同年齡段的人群急診超聲常見(jiàn)的疾病有所不同，如老年人各臟器功能均有不同程度的退化［3］，往往同一病例有多個(gè)臟器的病變，而同一臟器中又可兼有幾種不同的病變。某一臟器的功能失常，常可造成其他臟器的連鎖反應(yīng)，給診斷帶來(lái)一定的困難［4］。本組有一老年女性，腹疼、腹脹、血尿，臨床觸及腹部一腫塊，行急診超聲檢查后發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，腹部腫塊為腸管內(nèi)糞塊，后復(fù)查消失。另外，老年人還應(yīng)該注意腹部血管疾病的發(fā)生，本組有1例老年男性?shī)A層動(dòng)脈瘤。中青年是參與社會(huì)活動(dòng)的主要群體。因此消化系統(tǒng)疾病相對(duì)較多，本組中急性胃擴(kuò)張1例、急性胰腺炎15例中9例、急性闌尾炎70例中54例為中青年人。嬰幼兒急診超聲以腸套疊最常見(jiàn)，值得注意的是小兒常因生理紊亂，如便秘、腸痙攣等引起的腹部功能性腫塊，應(yīng)與病理性腫塊鑒別。(2)性別：女性患者急診超聲檢查時(shí)，除考慮到一般急腹癥外，還應(yīng)考慮到各種婦科腫瘤及妊娠有關(guān)的急腹癥。尤其是非典型宮外孕，因其起病急、病情進(jìn)展快，很容易發(fā)生誤診，延誤治療，造成生命危險(xiǎn)。本組一青年女性，既往月經(jīng)不規(guī)則，突然右下腹疼痛，就診時(shí)面色蒼白，下腹部壓痛、反跳痛明顯，臨床懷疑闌尾炎穿孔，急診超聲檢查顯示腹腔內(nèi)中等量液性暗區(qū)及不規(guī)則包塊，診斷宮外孕破裂，經(jīng)手術(shù)證實(shí)。(3)臨床癥狀和體征：申請(qǐng)單上體現(xiàn)的癥狀和體征對(duì)于超聲診斷是很重要的，而且急診疾病是瞬息變化的，從在臨床醫(yī)生處就診到超聲科檢查或多或少會(huì)間隔一段時(shí)間，在這段時(shí)間里，某些癥狀和體征的變化對(duì)診斷也是十分有幫助的。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)有一部分腹痛患者在超聲檢查中會(huì)自述疼痛減輕了或不疼了，這種情況有相當(dāng)一部分患者超聲檢查為陰性結(jié)果，隨診臨床最終考慮為腸痙攣、胃腸炎等。(4)另外，臨床醫(yī)生往往會(huì)重點(diǎn)提出其所懷疑可能存在疾病的臟器，表述需要超聲檢查解決的問(wèn)題，超聲醫(yī)生要有的放矢地進(jìn)行檢查。

3.2 詢問(wèn)病史 了解病史是急診超聲的重要診斷步驟，有些急性疾病的病史比檢查更重要。臨床送診醫(yī)生可能由于某種原因提供的病史不足，需要超聲醫(yī)生細(xì)心詢問(wèn)。詢問(wèn)病史應(yīng)抓住主要癥狀，從發(fā)病開(kāi)始按時(shí)間順序詳詢其起病的緩急、發(fā)展、變化及輕重程度。如有體征出現(xiàn)，應(yīng)詳詢其演變情況及與主要癥狀之間的關(guān)系。如在就診前曾進(jìn)行過(guò)診療，須詳詢經(jīng)過(guò)情況及診療結(jié)果、用藥情況和效果?；颊咛弁吹牟课粚?duì)疾病的診斷有非常重要的提示作用［5，6］。本組病例顯示急性右上腹疼痛以急性膽囊炎、膽石癥多見(jiàn);急性左上腹疼痛見(jiàn)于急性胃炎;急性右下腹疼痛見(jiàn)于急性闌尾炎、右側(cè)附件炎、宮外孕、右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢黃體囊腫破裂和右側(cè)輸卵管結(jié)石;急性左下腹疼痛見(jiàn)于宮外孕、左側(cè)附件炎、左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢黃體囊腫破裂和左側(cè)輸卵管結(jié)石。

3.3 超聲檢查 (1)在檢查過(guò)程中，要盡可能全面掃查臨床醫(yī)生要求檢查的臟器，觀察臟器的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、回聲和血流情況，注意減少盲區(qū)，識(shí)別偽像。(2)不只局限在醫(yī)生所申請(qǐng)檢查的部位，根據(jù)病史和體征可適當(dāng)放大掃查范圍，本組中有1例臨床醫(yī)生懷疑右側(cè)輸尿管結(jié)石，超聲檢查發(fā)現(xiàn)為膽囊結(jié)石;還有1例臨床懷疑肝膽或右腎及輸尿管可能有問(wèn)題，超聲檢查陰性，擴(kuò)大掃查范圍，在右下腹發(fā)現(xiàn)腸套疊病灶。(3)若檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性病灶不足以解釋當(dāng)前患者的癥狀和體征，也要繼續(xù)擴(kuò)大掃查范圍尋找可能的病灶，如腎內(nèi)結(jié)石一般不是急腹癥的原因，本組1例宮外孕合并腎結(jié)石，1例急性闌尾炎合并腎結(jié)石。(4)注意檢查患者的疼痛最為顯著的部位。本組中1例夾層動(dòng)脈瘤、50%以上的宮外孕和急性闌尾炎是根據(jù)患者所指最痛處檢出的。

3.4 超聲報(bào)告 要根據(jù)具體病例的不同，盡可能把對(duì)鑒別診斷有利的陰性和陽(yáng)性征象寫(xiě)清楚，內(nèi)容和描述可適當(dāng)簡(jiǎn)化和壓縮，以爭(zhēng)取盡早發(fā)出檢查報(bào)告。當(dāng)病因診斷不明確時(shí)，盡可能做出符合客觀實(shí)際的影像學(xué)描述性診斷，供臨床醫(yī)師參考。

總之，由于超聲具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好和實(shí)時(shí)檢查等優(yōu)點(diǎn)，已成為急腹癥診療的重要環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師對(duì)急診病人的正確診斷和及時(shí)治療均離不開(kāi)超聲檢查的輔助，超聲醫(yī)生必須保持良好的思維方法才能透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，做出正確的診斷與鑒別診斷，為急癥患者的搶救和治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

1 邵孝，蔣朱明主編.急診醫(yī)學(xué).第2版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2001.358-359.

2 于漢力，王新春主編.急診醫(yī)學(xué).修訂版.黑龍江教育出版社，2000.56-63.

3 趙慧卿，張淑艷，龐興然，等.老年急腹癥患者就診特點(diǎn)和急診護(hù)理體會(huì).河北中醫(yī)，2010，32：1252-1253.

4 季秀玲，龐秀英，王麗群，等.老年急腹癥49例超聲診斷及誤診分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11：6174.

5 梁碧玲，張嶸.急腹癥的影像學(xué)診斷特點(diǎn).臨床外科雜志，2005，13：743-746.

6 尤家堯.急腹癥的診斷與治療體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17：24-25.