急性肺栓塞早期識別分析

翟桂芬

(天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津 300350)

肺栓塞(pulmonary emblism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征［1］。包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboemblism，PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞等［2］。急性肺栓塞發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，使臨床醫(yī)生對肺栓塞的漏診率和誤診率普遍較高。PTE在總?cè)巳褐械哪臧l(fā)病率約為0.5‰，病死率在全國疾病死亡原因中位居第3［3］。由此可見肺栓塞對人類健康構(gòu)成了極大威脅。結(jié)合臨床工作體會對急性肺栓塞早期識別分析如下，以引起臨床醫(yī)師重視，盡早做出診斷，積極診治肺栓塞。

1 病因及臨床表現(xiàn)

急性肺栓塞的病因復(fù)雜，危險因素包括：下肢深靜脈血栓形成(DVT)、長期制動、長期臥床、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、服用激素類藥物、惡性腫瘤等。PTE的發(fā)病率在老年人群中較高，且隨年齡增加而增加［4］。血管內(nèi)膜損傷、血流滯緩、高凝狀態(tài)是血栓形成的三大因素。在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。創(chuàng)傷可損傷靜脈內(nèi)膜、疼痛、患肢制動或腫脹壓迫靜脈、麻醉致周圍靜脈擴(kuò)張、下肢肌肉麻痹等易造成血流滯緩;組織損傷可引起血小板聚集，可使纖維蛋白原水平升高，可見創(chuàng)傷常使血液呈高凝狀態(tài)。臨床特點(diǎn)是多發(fā)于傷肢，多在傷后1周內(nèi)發(fā)生［5］。手術(shù)后致死性的肺栓塞栓子來源大多是盆腔或股靜脈，其主要原因在于術(shù)后失血、休克、失液、繃帶等限制呼吸動度引起血流減慢、血液高凝狀態(tài)等因素［6］，外科醫(yī)師應(yīng)引起重視，積極預(yù)防急性肺栓塞的發(fā)生。急性肺栓塞癥狀和體征通常無特異性，患者在活動后突然出現(xiàn)不明原因呼吸困難或氣促、胸痛、暈厥、低血壓、休克、咯血、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。尤其是伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹(下肢周徑檢測，兩側(cè)周徑相差1 cm即有診斷意義)、疼痛的患者，應(yīng)及時進(jìn)行檢查，以盡可能提供進(jìn)一步支持或排除PTE的證據(jù)。

2 輔助檢查

急性肺栓塞是臨床上常見的急危重癥疾病之一，盡管近幾年在診斷及治療上有了較大進(jìn)展，但其死亡率仍高居不下。同時，肺栓塞的早期誤診率也較高，耽誤了最佳的診斷及處理時機(jī)。因此，早期快速診斷、判斷患者嚴(yán)重程度、采取不同治療方案對其預(yù)后的影響極為重要。

急性肺栓塞的確診需要特殊檢查，但關(guān)鍵是提高診斷警惕性，對于高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者，應(yīng)及時安排相應(yīng)檢查。在基層醫(yī)院，為盡早確診急性肺栓塞可進(jìn)行以下步驟：

對于初診患者有不明原因的胸悶、咳嗽、胸痛，尤其活動后呼吸困難的患者，常規(guī)檢查心電圖，結(jié)合患者病史除外急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺炎、氣胸等疾病后，要考慮肺栓塞。典型心電圖改變是SI、QⅢ、TⅢ，其他心電圖異常還可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖檢查無異常僅說明肺栓塞的可能性小，但不能完全除外。

詳細(xì)詢問病史，對于有危險因素，尤其是伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛的患者，立即查動脈血?dú)夥治黾把獫{D-二聚體(D-dimer)，以盡可能提供進(jìn)一步支持或排除的證據(jù)，是重要的鑒別檢查手段［7］。血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。在臨床應(yīng)用中D-二聚體對急性肺栓塞有較大的排除診斷價值，若其含量低于500 μg·L-1時，可基本除外急性肺栓塞［8］。血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差［P(A-a)O2］增大。

對于疑診肺栓塞的患者行心臟超聲心動圖檢查，超聲心動圖檢測多數(shù)有右心結(jié)構(gòu)及功能改變，典型表現(xiàn)為右室增大，右室壁運(yùn)動減低，右室/左室內(nèi)徑比值增大，室間隔凸向左室，三尖瓣返流速度增加等。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，提示或高度懷疑肺栓塞，但尚不能作為肺栓塞的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)過以上檢查仍不能確定急性肺栓塞的患者行肺動脈CT血管造影(CTPA)，CTPA最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高，對急癥尤為有價值。CTPA屬于解剖顯像，敏感度、特異度分別為83%和96%［9］，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是肺栓塞確診手段之一。肺栓塞的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影;肺栓塞間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。

3 診斷

對于急性肺栓塞的診斷，下列患者應(yīng)高度懷疑：臨床上具有下肢靜脈血栓形成的患者;無誘因突發(fā)呼吸困難加重的心臟病患者;原無心肺疾病的患者突發(fā)呼吸困難且不能用哮喘或心力衰竭來解釋尤其近期有手術(shù)、外傷史者。對疑診肺栓塞者應(yīng)常規(guī)查心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體及超聲心動圖作為篩查，結(jié)果高度懷疑者進(jìn)一步查CTPA，有條件時行肺灌注/通氣顯像或選擇性肺動脈造影。如何進(jìn)一步提高早期確診率、降低誤診率、減少病死率是臨床醫(yī)師對急性肺栓塞研究的關(guān)鍵。

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