3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治中存在的問題

師維紅

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的一種腦血管病，致死率和病殘率較高，早期診斷并處理動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血的有效手段。我院自2010年6月至2011年11月收治了121例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫患者。現(xiàn)就診斷及治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年6月至2011年11月共收治蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者121例。

1.2 方法 均首先采用8排或16排3D-CTA檢查確定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，對(duì)可疑動(dòng)脈瘤行DSA檢查進(jìn)一步確診。并對(duì)患者在3DCTA診治過程存在問題進(jìn)一步深入研究并提出解決辦法。

2 結(jié)果

2.1 影像結(jié)果 121例蛛網(wǎng)膜出血患者，經(jīng)3D-CTA檢查，確定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤110例，共118個(gè)動(dòng)脈瘤。其中多發(fā)動(dòng)脈瘤6個(gè)，其余為單發(fā)。

2.2 動(dòng)脈瘤形狀 囊狀動(dòng)脈瘤91例，分葉狀動(dòng)脈瘤2個(gè)，葫蘆狀動(dòng)脈瘤9個(gè)，假性動(dòng)脈瘤12個(gè)。梭性動(dòng)脈瘤4個(gè)。

2.3 動(dòng)脈瘤分布區(qū)域 前交通動(dòng)脈瘤48例，后交通動(dòng)脈瘤32個(gè)，大腦準(zhǔn)動(dòng)脈瘤18個(gè)，其他部位動(dòng)脈瘤12個(gè)。其準(zhǔn)小腦后下動(dòng)脈瘤1個(gè)，眼動(dòng)脈瘤1個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段4個(gè)，胼周動(dòng)脈瘤2個(gè)，大腦后動(dòng)脈1個(gè)。

2.4 預(yù)后 其中2例外傷性蛛網(wǎng)膜出血患者，因并發(fā)顱內(nèi)血腫及血管痙攣，首次CTA檢查動(dòng)脈瘤顯示不清，經(jīng)保守治療2周后，二次行CTA檢查確診胼周動(dòng)脈瘤。4例蛛網(wǎng)膜出血患者經(jīng)CTA+DSA檢查均無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)出院，1例患者出院3個(gè)月后，二次蛛網(wǎng)膜下腔出血來院CTA檢查為后交通小動(dòng)脈瘤漏診。5例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)CTA檢查為其它腦血管疾患。2例蛛網(wǎng)膜出血患者，將后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部圓錐誤認(rèn)為陽(yáng)性動(dòng)脈瘤，后被否定。

110 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)76例，其中2例動(dòng)脈瘤行開顱手術(shù)，在動(dòng)脈瘤附近發(fā)現(xiàn)另一個(gè)囊泡狀或泡狀動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈瘤夾閉+包裹術(shù)。2例因動(dòng)脈瘤頸寬，粘連較重，分離困難行包裹術(shù)。其中1例較大動(dòng)脈瘤夾閉后第2天在對(duì)側(cè)蛛網(wǎng)膜出血并腦內(nèi)血腫，后經(jīng)CTA檢查證實(shí)對(duì)側(cè)大腦準(zhǔn)動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤破裂出血。38例動(dòng)脈瘤行介入彈簧圈栓塞(其中1例行支架+彈簧圈治療)。6例多發(fā)性動(dòng)脈瘤4例行二次手術(shù)治療。

3 討論

多數(shù)SAH患者發(fā)病時(shí)伴有意識(shí)障礙，煩躁不安，急診CTA檢查時(shí)放射科醫(yī)師適當(dāng)給患者鎮(zhèn)靜劑，以免檢查失敗。CTA檢查時(shí)使用對(duì)比劑要適當(dāng)，大量應(yīng)用對(duì)比劑會(huì)引起過敏反應(yīng)，劑量小，腦血管顯示欠清。正確掌握掃描時(shí)間，對(duì)年齡小，體重輕，心臟功能好的患者，延遲掃描時(shí)間短，反之長(zhǎng)些。對(duì)腦血管痙攣患者適當(dāng)延長(zhǎng)［1，2］。成像數(shù)據(jù)采集，盡量做到薄層多次切割，以顯示內(nèi)部隱藏的病變組織。當(dāng)切割組織厚度大于血管直徑時(shí)，由于容積效應(yīng)，血管清晰度會(huì)顯著下降，所需病變組織——小動(dòng)脈瘤會(huì)遺漏［1］。三維圖像處理及重建，需要較長(zhǎng)時(shí)間，在圖像編輯過程中可能會(huì)出現(xiàn)偽影。正確掌握重建基本原則，利用平面、斜面剪輯方法，去除顱內(nèi)非血管組織、顱骨、深靜脈血管影像干擾，保留待處理組織，從俯臥位、前后位、側(cè)位依次觀察逐條動(dòng)脈血管，思維跟隨多方位多角度旋轉(zhuǎn)圖像進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)圖像亮度及透明度找到動(dòng)脈瘤，充分顯露瘤體瘤頸，觀察瘤體大小、形態(tài)、朝向及瘤頸寬度和長(zhǎng)度，瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，動(dòng)脈瘤與顱骨關(guān)系，腦血管痙攣程度，血管鈣化范圍，瘤內(nèi)血栓［3］。綜合應(yīng)用MIP、SSD、VR、仿真血管內(nèi)窺鏡成像技術(shù)，以不同角度獲得真實(shí)三維圖像［4］。

臨床若使用16排或8排CT機(jī)器進(jìn)行3D-CTA檢查，圖像偽影減少，其真實(shí)性會(huì)加強(qiáng)。3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤重建過程中可能出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性的情況。出現(xiàn)假陰性可能是由于：(1)動(dòng)脈瘤過小，對(duì)直徑小于2 mm的動(dòng)脈瘤顯示率很低，囊泡狀或泡狀微小動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)率幾乎為零，多在手術(shù)過程中被發(fā)現(xiàn)。(2)由于血管痙攣、狹窄，動(dòng)脈血管顯示不清，在血管痙攣期過后，動(dòng)脈瘤再次被發(fā)現(xiàn)，本組2例外傷胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，由于透明隔血腫壓怕，胼周血管痙攣，動(dòng)脈瘤顯示欠情楚，2周后重做CTA檢查，確診為多發(fā)性動(dòng)脈瘤。(3)位于鞍旁，前后床突旁動(dòng)脈瘤，顱底顱骨遮蓋易漏診［2，5-7］。(4)海綿竇動(dòng)脈瘤易遺漏，其原因海綿竇動(dòng)脈瘤很少引起SAH，往往在顱內(nèi)其它部位動(dòng)脈瘤破裂出血檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。另外放射科醫(yī)師對(duì)海綿竇解剖不熟悉，在剔除顱骨過程中將海綿竇小動(dòng)脈切除，出現(xiàn)假陰性。(5)當(dāng)腦池內(nèi)大量積血，顱底血管顯示欠清，小動(dòng)脈瘤被漏診。出現(xiàn)假陽(yáng)性的原因：誤將頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后交通動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起始部圓錐為動(dòng)脈瘤。若多角度多方向旋轉(zhuǎn)圖像尋找其分支是從圓錐孤頂發(fā)出，還是由圓錐根部發(fā)出，若后者為動(dòng)脈瘤，前者為圓錐［8］。

多發(fā)性動(dòng)脈瘤容易被漏診，可能是由于下列因素引起：(1)放射科醫(yī)師在重建圖像時(shí)，沒按正常操作程序進(jìn)行，僅注意顱底Willis環(huán)一級(jí)血管動(dòng)脈瘤，對(duì)Willis環(huán)以遠(yuǎn)二級(jí)血管缺乏細(xì)致觀查，造成該處動(dòng)脈瘤遺漏。(2)重建中發(fā)現(xiàn)了1個(gè)動(dòng)脈瘤，終止進(jìn)一步全面尋找，遺漏其它動(dòng)脈瘤。因顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤多發(fā)生在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)稱部位，頸內(nèi)動(dòng)脈——后交通，前交通動(dòng)脈處。除常見部位外，其它部位如大腦準(zhǔn)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)也可能有動(dòng)脈瘤發(fā)生。(3)由于CT機(jī)型較落后，均小于8排，起窗值太小，對(duì)Willis環(huán)以遠(yuǎn)二級(jí)血管動(dòng)脈瘤信息丟失太多易漏診。若采用8排、16排、64排CT機(jī)型可能克服掃描遺漏。(4)位于載瘤動(dòng)脈起始段較大動(dòng)脈瘤，由于動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供應(yīng)效應(yīng)，其遠(yuǎn)端血管痙攣?zhàn)兗?xì)，遠(yuǎn)端小動(dòng)脈瘤逸出CT閾值范圍而不顯示。

為了避免漏診及誤診，我們強(qiáng)調(diào)重建CTA圖像判定，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)放射科及神經(jīng)外科醫(yī)師共同完成做出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷，以利于神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)前評(píng)估選擇方式，手術(shù)或介入。若進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前根據(jù)模擬手術(shù)入路，術(shù)中依據(jù)動(dòng)脈瘤位置，找到載瘤動(dòng)脈，分離暴露瘤頸，選擇合適動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤。

對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，梭狀動(dòng)脈瘤，HUNT-HESS分級(jí)較高，有并發(fā)癥老年人動(dòng)脈瘤，以及入路困難難以暴露后循環(huán)的動(dòng)脈瘤，均適合介入治療;一般多發(fā)性動(dòng)脈瘤，只有1個(gè)責(zé)任動(dòng)脈瘤，不管采取何種治療方法，首先要處理責(zé)任動(dòng)脈瘤，條件容許可處理多個(gè)動(dòng)脈瘤;一次不能徹底處理的動(dòng)脈瘤，術(shù)后使患者恢復(fù)后，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行二次手術(shù)或介入。3D-CTA若發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈有硬化斑塊，管腔相對(duì)狹窄，同時(shí)動(dòng)脈瘤頸有鈣化灶及動(dòng)脈瘤附壁血栓。在選擇動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)易發(fā)生載瘤動(dòng)脈血栓形成或閉塞，相當(dāng)危險(xiǎn)應(yīng)提高警惕。對(duì)復(fù)雜、巨大動(dòng)脈瘤，術(shù)前除做CTA檢查外，還必須做DSA檢查，以了解血流及代償情況［8］。例如，CTA不能估計(jì)Willis環(huán)之間各血管代償情況：若一側(cè)后交通動(dòng)脈缺如，對(duì)側(cè)后交通直徑必須大于1 mm才能代償;若損傷，造成失代償。對(duì)大腦中動(dòng)脈M1近段或分叉動(dòng)脈瘤，一般動(dòng)脈瘤大，而且分葉不規(guī)則動(dòng)脈瘤為破裂，出血形成顳葉腦內(nèi)血腫，一旦破入腦室易發(fā)生腦疝，甚至造成患者死亡。由于大腦準(zhǔn)動(dòng)脈解剖及病理特征，與Willis環(huán)前部其它不同，多數(shù)不適合介入血管內(nèi)治療，需開顱直視下手術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉［9］。

除了解動(dòng)脈瘤大小，形狀是否分葉，瘤頸寬窄，注意囊瘤有無穿支發(fā)出，及動(dòng)脈分支壁并排共享一個(gè)瘤頸。若巨大復(fù)雜準(zhǔn)動(dòng)脈瘤囊瘤有血腫形成，術(shù)中先阻斷載瘤動(dòng)脈，時(shí)間不應(yīng)超過10 min，清除瘤內(nèi)血栓后，行動(dòng)脈瘤塑型術(shù)，多個(gè)動(dòng)脈瘤夾夾閉。若仍處理困難，寧可殘留部分瘤頸保持載瘤動(dòng)脈通暢，以免引起永久性神經(jīng)損害［10］。

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10 Shin BG，Kim JS，Hong SC.Single-Stage，operation for bilateral middle cerebral artery aneurysms.JActa Neurochirurgica，2005，147：33-38.