瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效觀察

王東生，商亞娜，李紅磊，毛興珍

(通許縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 通許 475400)

急性心肌梗死(AMI)主要是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，導(dǎo)致血管急性閉塞、血流中斷，心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生壞死，病死率高。緊急開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)前向血流是治療AMI最有效的方法，主要的治療手段為靜脈溶栓和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)。基層醫(yī)院因條件限制無(wú)法實(shí)施PCI治療，靜脈溶栓治療成為AMI再灌注常規(guī)療法。本文總結(jié)通許縣人民醫(yī)院2009～2011年應(yīng)用瑞替普酶靜脈溶栓治療78例急性心肌梗死患者，現(xiàn)將療效分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 溶栓病例入選條件：①持續(xù)性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油癥狀不緩解。②心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上的肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mv，或在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mv。③年齡≤70歲，性別不限。④發(fā)病時(shí)間在6 h以?xún)?nèi)，若患者來(lái)院時(shí)已發(fā)病6～12 h，心電圖ST段抬高仍然明顯，伴嚴(yán)重胸痛者仍可入選。⑤無(wú)溶栓禁忌證，患者家屬同意并簽字。選擇該院2009年1月至2011年12月住院的急性心肌梗死患者78例，均符合中華心血管學(xué)會(huì)頒布的急行心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男性53例，女性25例;年齡33～75歲，平均年齡56歲。梗死部位：前壁和前間壁32例，廣泛前壁19例，下壁15例，高側(cè)6例，下壁并右室3例，下壁并正后壁3例。發(fā)病至溶栓時(shí)間：2 h 15例，2～4 h 23例，4～6 h 30例，＞6 h 10例。

1.2 治療方法 絕對(duì)臥床、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥處理。溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢測(cè)血常規(guī)，出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、肌鈣蛋白T及心肌酶譜。溶栓前均立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷(波立維)300 mg，而后每天口服拜阿斯匹林100 mg、氯吡格雷75 mg并長(zhǎng)期維持。溶栓開(kāi)始前低分子肝素鈣5000 u皮下注射，以后給予低分子肝素鈣5000 u皮下注射，每12 h 1次，連用7 d。然后靜脈注射瑞替普酶(商品名：瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)有限公司)18 mg，注射時(shí)間3～5 min，間隔30 min再次注射18 mg。其他給予靜脈滴注硝酸甘油、口服卡托普利和倍他樂(lè)克(有禁忌證者待血壓、心率和心功能平穩(wěn)后使用)，他汀類(lèi)藥物等對(duì)癥支持治療。溶栓后30 min～4 h復(fù)查心電圖1次，以后每日復(fù)查2次。溶栓后24 h內(nèi)每2 h測(cè)心肌酶譜1次，48 h、72 h及出院前各測(cè)血清心肌酶1次。并注意觀察胸痛情況，病情變化及有無(wú)皮膚、臟器出血情況以及不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 血管臨床再通標(biāo)準(zhǔn)［2］①胸痛在給溶栓劑后2 h內(nèi)基本緩解或完全消失;②心電圖抬高的ST段在開(kāi)始溶栓后2 h內(nèi)下降≥50%;③心肌血清肌酸激酶峰值提前至16 h和肌酸激酶同功酶的酶峰值提前至14 h內(nèi);④溶栓開(kāi)始后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。具備以上2條或2條以上診斷為再通，但①與④組合不能診斷為再通。

2.2 血管臨床再通率 經(jīng)溶栓治療后血管臨床再通率為84.6%(66/78)，其中溶栓治療距發(fā)病時(shí)間2 h以?xún)?nèi)再通率100%(15/15)，2～4 h再通率為91.3%(21/23)，4 ～6 h再通率為80%(24/30)，6 h以上再通率為60%(6/10);經(jīng)溶栓治療癥狀(胸痛)緩解率為87.1%，溶栓治療距發(fā)病時(shí)間2 h以?xún)?nèi)、2～4 h、4～6 h、6 h以上胸痛緩解率分別為100%，87.0%、83.3%、70%;心電圖抬高的 ST 段在開(kāi)始溶栓后2 h內(nèi)下降≥50%占的比例為85.9%。心肌血清肌酸激酶峰值提前至16 h和肌酸激酶同功酶的酶峰值提前至14 h內(nèi)53例67.9%。

2.3 不良反應(yīng) 治療溶栓后出現(xiàn)再灌注心律失常71例，其中頻發(fā)室性早博及加速性室性自主心律為66例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，應(yīng)用阿托品后恢復(fù)，1例心室纖顫死亡。溶栓后不良反應(yīng)較少，主要有牙齦出血、鼻出血3例，皮下少許小片狀瘀斑3例，穿刺部位皮下血腫3例，黑便1例，應(yīng)用洛賽克抑制胃酸分泌，余未予特殊處理，出血自行停止，無(wú)危及生命的出血如腦出血、空腔臟器出血等。

3 討論

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死，并可產(chǎn)生室性心律失常和泵衰竭。該病起病急而兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是心血管疾病中最危重的急性事件。治療急性心肌梗死的主要目的是使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈血流再灌注。當(dāng)今，再灌注治療包括溶栓和急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)。其中溶栓治療應(yīng)用最廣泛，它是通過(guò)靜脈注入溶栓劑，溶解梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈(RCA)內(nèi)的新鮮血栓［3］，使RCA再通。而本病由發(fā)生至心肌缺血性壞死有一時(shí)間過(guò)程，大約6 h，在6 h時(shí)間窗內(nèi)越是早期治療讓栓塞血管再通而中止以上壞死過(guò)程，越能更多更有效地挽救瀕臨死亡但仍存活的心肌。在急性心肌梗死發(fā)生的2～6 h內(nèi)，溶栓每提前1 h病死率可降低1%［4］。早期治療血運(yùn)再通后，心肌細(xì)胞可恢復(fù)正常，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，血栓機(jī)化，導(dǎo)致溶栓效果差，再通率低。因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)溶栓治療盡早進(jìn)行，一般應(yīng)在起病6 h內(nèi)溶栓，讓血管再通。本組資料不同時(shí)間靜脈溶栓的療效數(shù)據(jù)分析顯示，接受溶栓治療愈早，血管再通率愈高，再通所需時(shí)間愈短，心肌受損面積越小，胸痛緩解率越高，死亡率愈低，預(yù)后越好。

近幾年新型溶栓藥物尤其是第三代溶栓藥物瑞替普酶的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了血管的開(kāi)通率和安全性。瑞替普酶為組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)的衍生物，通過(guò)重組DNA技術(shù)由大腸桿菌包涵體內(nèi)獲得，與t-PA相比瑞替普酶保留了較強(qiáng)的選擇性纖維蛋白溶解作用，對(duì)全身的凝血及纖溶系統(tǒng)影響較小，同時(shí)與肝臟的清除受體結(jié)合力降低，血漿半衰期顯著延長(zhǎng)，可通過(guò)靜脈推注直接給藥，使用更加方便。而且瑞替普酶與血栓結(jié)合相對(duì)松散，提高了對(duì)血凝塊的穿透力，增強(qiáng)了溶栓能力，其療效和安全性得到了多個(gè)國(guó)際臨床對(duì)照研究如RAPID系列研究、INJECT研究的證實(shí)。本組臨床觀察中均未發(fā)生顱內(nèi)出血及嚴(yán)重臟器出血，10例患者出現(xiàn)不同程度出血，出血率12.8%(10/78)，余無(wú)不良反應(yīng)。

總之，國(guó)產(chǎn)瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死有較高的冠脈再通率，無(wú)嚴(yán)重出血不良反應(yīng)，用藥方便，經(jīng)濟(jì)能耐受，適合在無(wú)介入治療條件的基層醫(yī)院應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(4)：675-687.

［2］葉仁高.內(nèi)科學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：305-305.

［3］Fox KA，Goodm an SG，Anderson FA Jr，et al.From guidelines to clinicalpractice the impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes The Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)［J］.EurHeart J，2003，24：1 414-1 424.

［4］馮建章.當(dāng)代心臟病學(xué)［M］.廣州：廣東教育出版社，2000：721.