1例脊柱手術后病人眼部炎癥性改變的討論

李勝云，趙麗麗

非眼科手術中有征兆的失明每年發(fā)生率很低，約為1／609 6 5［1］，在 脊 柱 手 術 中 較 常 見［2，3］，發(fā) 生 率 為0.5% ～1.0%［4］。手術期間急性失明的誘發(fā)因素為高血壓、吸煙、糖尿病、高黏滯綜合征（鐮狀細胞貧血、真性紅細胞增多癥）、閉角型青光眼、心臟病、動脈粥樣硬化和膠原性血管疾病等［5］。危險因素則包括長時間低血壓、靜脈高壓、貧血、過量輸入液體、俯臥位或頭低腳高位和長時間的手術［6］。我院2011年12月29日收治1例脊柱手術病人，術后病人發(fā)生眼部炎癥性改變，現(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

病人，男，52歲，2011年12月29日16：00在全身麻醉下行“頸后路單開門椎管擴大成形術”。麻醉后巡回護士、施術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同將病人擺放于俯臥位，前額部放置于帶果凍墊的支架托上，經(jīng)巡回護士、施術醫(yī)生共同檢查確認眼、鼻部無受壓后開始手術。手術期間巡回護士多次觀察病人眼部，確認均無移位受壓。手術于19：20結束，巡回護士、施術醫(yī)生等將病人搬至接送車上，觀察病人眼部及全身皮膚均完好同術前。術中失血量約1 600mL，補充液體量約4 500mL，血壓低于60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），未進行輸血。病人清醒后，未發(fā)現(xiàn)眼睛及全身皮膚有任何異常，遂將其送回病房監(jiān)護室。病房護士檢查病人全身皮膚等無異常后在手術清點記錄單上簽字接收。2012年1月6日，病人行MRI檢查，結果考慮病人眼部炎癥性改變，存在導致球結膜水腫、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、眶尖綜合征甚至失明的危險因素。

2 討論

術前檢查顯示本例病人無高血壓、糖尿病等全身性基礎病變。從理論上講，病人不存在發(fā)生術后視力改變的危險。病人可能的發(fā)病原因：①病人長時間處于俯臥位。Pandey等［4］研究顯示，在無眼部受壓的半髖關節(jié)置換術中，因存在長時間的低血壓、貧血、俯臥位或頭低腳高位、拖長的手術時間等因素的存在，亦可出現(xiàn)因視網(wǎng)膜中央動脈阻塞導致的單眼失明。俯臥位導致失明的原因可能與直接作用于眼球的壓力導致眼內(nèi)壓的升高超過了視網(wǎng)膜的灌注壓有關；同時俯臥位頭部靜脈充血、淤血［7］；以上情況共同導致視覺器官的氧供不足、血管痙攣、血流動力學改變、血液循環(huán)遲緩、血液黏稠度增高等因素。由于視網(wǎng)膜內(nèi)層氧耗對缺氧極敏感，缺氧0.5h即可造成視網(wǎng)膜細胞受損［8］。②失血量多，血壓低。Lee等［9］研究結果顯示，缺血性眼病是大多數(shù)健康病人脊柱術后的最常見的失明原因，在96%失明的病人中，失血量超過1 000mL。本例病人手術失血約1 600mL，雖然靜脈輸入液體4 500mL，但收縮壓60mmHg以下持續(xù)了一段時間。失血、低血壓進一步加重了受壓眼球的缺血程度。

在今后的工作中，應對高危人群術前行血液流變學檢查，完善術前準備；對于行長時間俯臥位手術的病人，術前談話需要提及失明的風險。手術護士、醫(yī)師及麻醉師均應密切注意保護病人的眼部免受壓迫，尤其在全身麻醉時，應該選用專門的保護枕墊。發(fā)現(xiàn)問題及時診斷搶救，最大限度地挽救病人視力。

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