9例面癱晚期經(jīng)跨面神經(jīng)移植術(shù)后病人的護(hù)理

肖克珍，杜曉霞

面神經(jīng)癱瘓簡稱面癱，是由多種原因造成面神經(jīng)損害，是以面部表情功能喪失和組織營養(yǎng)障礙為主要表現(xiàn)的癥候群，表現(xiàn)為面部肌肉的隨意運(yùn)動障礙。嚴(yán)重面癱晚期后遺癥中以面肌聯(lián)動最為常見，每當(dāng)病人微笑時，患側(cè)口角卻不能正常的上提，引起口角歪斜，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量［1］。肌肉長期癱瘓后恢復(fù)困難，故晚期面癱的治療一直是整形外科的難題，近年來我科采用跨面神經(jīng)移植術(shù)，即將患側(cè)離斷的神經(jīng)分支的遠(yuǎn)側(cè)斷端與健側(cè)跨面轉(zhuǎn)移來的移植神經(jīng)吻合，當(dāng)神經(jīng)再生后，由健側(cè)神經(jīng)提供動力可支配患側(cè)的部分面肌，使該面肌獲得與健側(cè)同步的動作［2］。我院耳鼻咽喉頭頸外科2009年6月—2011年6月共完成9例跨面神經(jīng)移植術(shù)，經(jīng)精心治療及護(hù)理，術(shù)后無并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)面神經(jīng)的功能恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2011年6月在我院耳鼻咽喉頭頸外科完成跨面神經(jīng)移植術(shù)病人9例，其中男7例，女2例；年齡35歲～58歲，平均41歲；病程2年～5年，平均3年；面癱原因：頭顱外傷2例，面神經(jīng)鞘膜瘤4例，中耳炎及手術(shù)損傷2例，不明原因1例；伴有糖尿病3例，高血壓2例。面肌電圖檢查結(jié)果均為面肌電圖神經(jīng)源性損害，患側(cè)面神經(jīng)周圍中重度傳導(dǎo)性異常，瞬目反射，患側(cè)面神經(jīng)傳出型傳導(dǎo)受損。術(shù)后隨訪病人6個月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，先行耳部病變部位的切除，再行跨面神經(jīng)的移植。取病人下肢20cm～25cm腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)備用；再于患側(cè)面神經(jīng)腮腺區(qū)“＞”形切口，切開腮腺尋找面神經(jīng)主干段，然后同法于健側(cè)面神經(jīng)腮腺區(qū)“＜”形切口，切開腮腺尋找面神經(jīng)頸面段；取腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)與健側(cè)面神經(jīng)頸面段端側(cè)縫合3針～5針，自腮腺前方經(jīng)上唇打孔引導(dǎo)神經(jīng)至患側(cè)面神經(jīng)斷端，端－端吻合3針～5針，腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)固定周圍肌肉，然后逐層縫合雙側(cè)腮腺切吸皮膚，加壓包扎。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 晚期面癱的病人長期承受著身體及心理的巨大痛苦，術(shù)后病人焦慮緊張，擔(dān)心手術(shù)效果并欲立即觀察面部情況，護(hù)士要細(xì)心的做好護(hù)患溝通及心理輔導(dǎo)工作，告知病人手術(shù)切口部位局部加壓包扎，術(shù)后面部及下肢腫脹、疼痛、睜眼困難是常見癥狀，因此不可急于打開外敷料。術(shù)后1周～2周面癱有可能會較術(shù)前更嚴(yán)重，因病程越長，面神經(jīng)損傷越重，其功能恢復(fù)越困難。神經(jīng)再生和功能鍛煉需要很長一段時間，面癱會逐步改善［3］。不容忽視的是，病人家屬對疾病和手術(shù)的正確認(rèn)識也很重要，家屬的負(fù)性影響會加重病人的心理負(fù)擔(dān)。因此術(shù)后取得家屬的支持及配合也會增強(qiáng)病人的自信心，讓病人術(shù)后處于最佳的心理狀態(tài)，利于疾病的恢復(fù)。

2.2 引流管觀察及護(hù)理 該手術(shù)復(fù)雜，操作精心，切口部位分別在兩側(cè)腮腺處有吻合口及下肢長達(dá)20cm～25cm切口，傷口內(nèi)引流液的積聚易導(dǎo)致感染，故其切口部位常規(guī)放置負(fù)壓引流管。本研究病人腮腺部位2處吻合口24h引流量為30mL～50mL，下肢切口引流量為15mL～30mL，引流液為暗紅色，之后逐漸變清。準(zhǔn)確記錄24h引流液的量、顏色、性質(zhì)，保持有效的負(fù)壓吸引及引流通暢。本研究病人有8例均在術(shù)后第2天下午撤除引流管，局部縫合1針～3針，局部加壓包扎。其中有1例下肢引流液較多，引流管于術(shù)后第3天撤除，切口均無感染。2.3 下肢供區(qū)的觀察及護(hù)理

2.3.1 供區(qū)切口的觀察及護(hù)理 本研究病人選取下肢神經(jīng)為腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)，切口的長度為20cm～25cm，術(shù)后腿部傷口敷料包扎期，護(hù)士密切觀察傷口敷料的滲血面積，病人主訴腿部傷口出現(xiàn)異常疼痛、腫脹、體溫升高、負(fù)壓引流管內(nèi)的分泌物增多現(xiàn)象，應(yīng)懷疑切口感染的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后3d下肢換藥時注意觀察局部切口有無紅、腫、熱、痛及異常的分泌物。本研究病人均在術(shù)后第10天、第11天給予腿部切口拆線，其中1例病人左下肢切口處周圍組織腫脹，縫合處愈合良好，無感染征象，病人主訴腿部脹痛，囑病人臥床休息，抬高患肢30°，促進(jìn)血液回流，減輕局部腫脹，并給予局部理療。1周后腿部切口縫合處周圍組織腫脹消退。

2.3.2 供區(qū)感覺運(yùn)動功能觀察 腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)不僅是支配小腿外側(cè)肌群的運(yùn)動神經(jīng)，也是管理足背的主要感覺神經(jīng)［4］。本研究有8例病人選取下肢腓腸神經(jīng)，1例病人選取下肢腓淺神經(jīng)，切取下肢的腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)長度為20cm～25cm，用于跨面神經(jīng)移植術(shù)。在術(shù)后護(hù)理中密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺有無異常。注意患肢腳趾有無腫脹，趾甲床是否紅潤，感覺運(yùn)動及足背動脈搏動的情況。本研究病人術(shù)后第4天在護(hù)士協(xié)助下可以如廁，受損區(qū)域活動及感覺在術(shù)后第7天～第15天恢復(fù)。由于足部的腓腸神經(jīng)內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)交叉分布的特點(diǎn)，因此受損區(qū)域的感覺得以較快恢復(fù)。

2.4 面癱觀察及護(hù)理 跨面神經(jīng)移植術(shù)嚴(yán)密觀察病人面癱的情況是術(shù)后首要任務(wù)，用靜止及運(yùn)動檢查法，9例病人術(shù)后3d內(nèi)均有不同程度的面部腫脹，于術(shù)后第4天開始每日用House－Brackman（HB）分級法作為面神經(jīng)功能恢復(fù)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行面癱觀察評定，術(shù)后第10天，5例病人術(shù)后面癱與術(shù)前一致為Ⅲ級，3例病人術(shù)后加重由Ⅲ級升到Ⅳ級，1例病人由術(shù)前Ⅲ級降為Ⅱ級。在面癱護(hù)理過程中要注意面癱康復(fù)訓(xùn)練，有利于神經(jīng)的再生?？诮峭嵝闭呖砂茨紓?cè)面部，指導(dǎo)病人做張口、鼓腮、吹氣等動作訓(xùn)練；眼瞼閉合不全者，注意保護(hù)眼球，夜間紅霉素眼膏涂眼睛，可以使暴露的角膜和空氣隔開，避免污染和干燥；指導(dǎo)病人進(jìn)行睜、閉眼動作訓(xùn)練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進(jìn)眼輪匝肌功能的康復(fù)。同時注意環(huán)境因素，避免光源刺激、用眼過度，注意眼的休息，如減少紫外線、電視、電腦等光源刺激。病人術(shù)后注意保暖，睡眠時勿靠近窗邊，以免受風(fēng)寒，不用冷水洗臉，避免上呼吸道感染。

2.5 下肢靜脈血栓的預(yù)防 全身麻醉手術(shù)導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈血流減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能。術(shù)后病人需要臥床，切口疼痛，肢體缺乏活動，下肢血流滯緩，可以誘發(fā)下肢靜脈血栓形成［5］。本研究病人中有3例病人有吸煙史、肥胖、伴有5年以上的糖尿病史，均屬于下肢靜脈血栓的高危人群。因此術(shù)后密切觀察患肢周徑及顏色變化。積極做好預(yù)防措施，將病人患肢抬高30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，促進(jìn)血液回流。避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。注意患肢保暖，防止冷刺激，避免在患肢肢體輸液，鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動。本研究有1例病人下肢脹痛，給予臥床休息1周，局部理療。臥床期間指導(dǎo)病人在床上做足屈伸運(yùn)動，護(hù)士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。本研究病人均未發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.6 Frey綜合征的觀察及預(yù)防 術(shù)后Frey綜合征表現(xiàn)為單側(cè)頰部、耳郭區(qū)域多汗及皮膚潮紅的一組癥候群，也被稱為味覺出汗綜合征，通常繼發(fā)于腮腺部位手術(shù)、外傷或感染，發(fā)病的原因與分布腮腺及其相關(guān)解剖區(qū)域的交感和副交感神經(jīng)異常再生有關(guān)。因此護(hù)士在做出院指導(dǎo)時，告知病人術(shù)后2個月～6個月以后，注意觀察在進(jìn)食或咀嚼時，如出現(xiàn)單側(cè)頰部及耳郭區(qū)域皮膚表面出汗、發(fā)紅、溫?zé)岣小⑴加刑弁吹捏w征，應(yīng)該及時來醫(yī)院就診，給予相應(yīng)的治療。

2.7 健康教育 面神經(jīng)移植術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜且術(shù)后恢復(fù)時間漫長，因移植的神經(jīng)需要通過兩個吻合口，即使有最佳的神經(jīng)再生軸束通過率也僅能有不足50%軸束可達(dá)面肌，因此恢復(fù)期可能長達(dá)24個月，病人需要了解神經(jīng)再生的緩慢與困難［2］。了解病人的心理狀態(tài)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，幫助病人建立信心及疾病預(yù)后正確的期望值，告知病人恢復(fù)期中進(jìn)行面癱康復(fù)訓(xùn)練可增加周圍感覺器官向中樞傳遞肌肉運(yùn)動感覺，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于神經(jīng)的再生。鼓勵病人在漫長的恢復(fù)期中堅持進(jìn)行面癱康復(fù)訓(xùn)練，逐步促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)。叮囑病人術(shù)后第3個月、第6個月及其以后每6個月門診復(fù)診1次，進(jìn)行面神經(jīng)功能檢查，了解面癱恢復(fù)的情況。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：935.

［2］楊川，王煒，李偉，等.面神經(jīng)調(diào)控術(shù)修復(fù)面癱后面肌聯(lián)動的初步報告［J］.組織工程與重建外科雜志，2006，2（2）：35.

［3］柯朝陽，龔桃根，楊名保.周圍性面癱41例臨床分析［J］.中華耳科學(xué)雜志，2010，8（1）：78－81.

［4］蔣文華，劉才棟.神經(jīng)解剖學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：125－126.

［5］甘俊麗.深靜脈血栓轉(zhuǎn)向門診治療［J］.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2000，19（6）：293－294.