國內(nèi)靜脈輸液安全管理的研究進(jìn)展

張莉蓉，劉砂砂

靜脈輸液是臨床最常見的治療方法，不僅是臨床給藥的主要途徑，也是基礎(chǔ)護(hù)理操作中用得最多的技術(shù)，但更是最容易發(fā)生護(hù)患糾紛和護(hù)理風(fēng)險的治療環(huán)節(jié)。1991年，有研究表明了由于醫(yī)療服務(wù)對病人造成的損害［1］。為了杜絕和降低靜脈輸液中的安全隱患，有效降低輸液相關(guān)事故的發(fā)生，護(hù)理安全管理無疑就成了保證護(hù)理質(zhì)量、杜絕護(hù)理差錯的重要保障。現(xiàn)就靜脈輸液中的護(hù)理安全問題綜述如下。

1 病人及家屬的安全需求

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入及人們的法制觀念逐漸增強，與靜脈輸液相關(guān)的安全隱患及法律糾紛也逐漸呈上升趨勢。為進(jìn)一步了解和滿足病人在輸液時的安全需求，趙軼煊［2］調(diào)查顯示，病人輸液時排在前5位的安全需求因素分別是：擔(dān)心液體輸完護(hù)士未及時更換或拔針、擔(dān)心空氣栓塞、擔(dān)心液體走空、擔(dān)心護(hù)士加錯藥、輸錯藥、擔(dān)心護(hù)士在加藥時消毒不嚴(yán)，并且不僅病人有安全需求，家屬也同樣有。伍曉瑩等［3］對在接受靜脈輸液治療的過程中的患兒家長進(jìn)行調(diào)查，排在前5位的條目為：擔(dān)心護(hù)士不能一針穿刺成功、擔(dān)心因患兒不配合導(dǎo)致輸液外滲或斷針等危險、擔(dān)心護(hù)士加錯藥、擔(dān)心護(hù)士配制藥液劑量不準(zhǔn)確、擔(dān)心發(fā)生藥物不良反應(yīng)。保障輸液安全是滿足病人需求的前提。由于輸液風(fēng)險貫穿在靜脈輸液過程的每個環(huán)節(jié)［4］，因此，對靜脈輸液運行過程中差錯、事件發(fā)生的背景、人員、地點、時間等進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)的分析和歸納，找出根本原因，最后列出改善計劃、實施步驟和評價標(biāo)準(zhǔn)的根源分析和糾正措施勢在必行［5］。

2 靜脈輸液不安全因素

2．1 護(hù)士的法律意識淡薄 護(hù)士在學(xué)校和工作中接受的教育在法律知識方面有所欠缺，長期以來傳統(tǒng)醫(yī)療習(xí)慣使護(hù)士在工作中機械地執(zhí)行醫(yī)囑，只重視病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題。當(dāng)今社會病人越來越注重自身權(quán)益的保護(hù)，靜脈輸液卡是臨床記錄病人輸液過程的原始資料，由于其面向病人公開，接受病人的監(jiān)督，一旦發(fā)生輸液糾紛可以作為重要的舉證資料［6］。因此，一處的疏忽或記錄不全，都可能會引起法律糾紛。卞寶花等［7］調(diào)查顯示，輸液卡填寫不完整72例次，其中輸液執(zhí)行時間漏填排在首位，其次為更換液體時間，表現(xiàn)出護(hù)理人員法制觀念的淡漠。

2．2 護(hù)士的安全風(fēng)險意識薄弱 靜脈輸液藥物配制后放置時間過長、靜脈液體外滲、未按藥物說明書規(guī)定的要求配液等都是對靜脈輸液缺乏風(fēng)險意識的具體表現(xiàn)。護(hù)理人員雖然對安全文化有一定的認(rèn)識，但是尚未接受過系統(tǒng)的安全文化培訓(xùn)，未能形成安全、有效的行為模式［8］。蔡素玲等［9］調(diào)查顯示，學(xué)歷、職稱低人員的靜脈輸液風(fēng)險意識程度也較低，需加強安全意識教育；60%以上人員認(rèn)為在技術(shù)上需要接受再教育，才能更好地滿足臨床需求。因此，靜脈輸液操作中，需要不斷強化護(hù)理人員安全意識和責(zé)任心，健全風(fēng)險管理機制，杜絕差錯及護(hù)患糾紛的發(fā)生。

2．3 護(hù)士慎獨精神的缺失 護(hù)理工作關(guān)系到病人的生命和健康，是否按各項程序運作、按規(guī)定消毒、按操作原則要求實施，都依賴于護(hù)士的良知和責(zé)任感。護(hù)士簡化操作程序，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，引起醫(yī)源性感染，是缺乏慎獨精神的體現(xiàn)［10］。馮麗嬋［11］研究發(fā)現(xiàn)，在藥物配制過程中發(fā)生安全隱患的主要原因為：輸液加藥和操作時微粒污染（30．6%）、消毒隔離措施不規(guī)范造成環(huán)境不符合標(biāo)準(zhǔn)（16．8%）、無菌操作不嚴(yán)造成的操作不當(dāng)（12．6%）；在靜脈穿刺過程中發(fā)生安全隱患的主要原因為：沒有落實查對制度（20．4%），急躁情緒或在解答問題時缺乏耐心引起服務(wù)態(tài)度問題（14．2%）。但淑香［12］對其所在地區(qū)20所醫(yī)院靜脈輸液操作進(jìn)行評估，一級醫(yī)院在查對環(huán)節(jié)的合格率為41．2%，二級醫(yī)院為68．0%，三級醫(yī)院為94．0%，疏忽的項目包括醫(yī)囑內(nèi)容、藥物的劑量、有效期和給藥途徑等。

2．4 護(hù)士的巡視及健康教育不到位 病人對健康教育內(nèi)容的需求是多樣化的，大多數(shù)病人很想了解自己輸液時所用藥的名稱及作用。徐海燕［13］通過座談會發(fā)放問卷，調(diào)查護(hù)理工作人員對靜脈輸液的病人進(jìn)行健康教育的情況，發(fā)現(xiàn)94%的護(hù)理工作人員對靜脈輸液的健康教育只做了簡單、模糊、不完全準(zhǔn)確的介紹。由于護(hù)理人力資源缺乏或主動服務(wù)意識不強，護(hù)理巡視不到位引起的護(hù)理投訴占40．7%［14］。靜脈穿刺失敗的投訴有25%，有22．22%的病人認(rèn)為護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度不好［15］。病人自行調(diào)節(jié)滴速的占50%［7］，是護(hù)士自身對靜脈輸液安全的宣傳不夠重視，自行調(diào)節(jié)滴速的病人以為加快輸液速度，自己可以承受，又可提前結(jié)束輸液，而不知過快輸液可能帶來的后果。

2．5 護(hù)士理論及技術(shù)水平的滯后 由于靜脈穿刺工具種類的日新月異，留置針、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、隧道式導(dǎo)管、埋藏式輸液港、經(jīng)頸靜脈穿刺的導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用；臨床靜脈輸液用藥不斷增多，特別是新藥臨床應(yīng)用的日益廣泛，藥物的理化配伍、合用藥物的穩(wěn)定性、不溶性微粒的存在，使得護(hù)士原有的藥物知識、技術(shù)操作水平難以滿足目前臨床的需要。因此，不能保證病人靜脈輸液用藥的安全性和技術(shù)的完美性。

3 靜脈輸液安全管理措施

3．1 靜脈輸液前的安全預(yù)防管理

3．1．1 建立安全監(jiān)督制度 采取經(jīng)常性的安全教育與重點教育，使每位護(hù)士嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，同時牢固樹立安全第一的意識。加強護(hù)士的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)護(hù)士的“慎獨”精神，加強責(zé)任心和自我約束力，強化安全意識。

3．1．2 建立靜脈輸液風(fēng)險管理組織 完善靜脈輸液相關(guān)制度，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，檢查靜脈輸液質(zhì)量，對已發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險事件進(jìn)行根本原因分析、評價與質(zhì)量改進(jìn)，并對護(hù)士進(jìn)行強化預(yù)防輸液風(fēng)險的意識與能力的培訓(xùn)［16］。

3．1．3 建立靜脈穿刺培訓(xùn)基地 靜脈穿刺技術(shù)是護(hù)理技術(shù)的重要組成部分，與病人的舒適、安全密切相關(guān)。聶英娟等［17］研究由護(hù)理部主任、副主任、總護(hù)士長組成靜脈穿刺培訓(xùn)基地工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并且認(rèn)為建設(shè)培訓(xùn)體系、實施培訓(xùn)是提高新護(hù)士技術(shù)水平的重要途徑。

3．1．4 建立警示卡及告知書 強化核對意識，將“你做好三查七對了嗎”等警示語用紅色字體制作成警示卡貼于電腦桌前、治療室、操作臺［18］。對輸液可能發(fā)生的不良反應(yīng)除了將提示上墻外，要求每個病人簽署《輸液告知協(xié)議書》，告知病人科室的聯(lián)系電話、藥物不良反應(yīng)及可能出現(xiàn)的不良后果，相關(guān)注意事項等，并加強操作前的健康指導(dǎo)［19］，以便病人積極配合，確保輸液安全。

3．1．5 強化法律意識，完善各種記錄 教育護(hù)士在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的同時要加強護(hù)理證據(jù)的收集與管理，如護(hù)理記錄、各種同意書、有護(hù)士簽名的治療執(zhí)行單等，各類輸液執(zhí)行單按規(guī)定的時間執(zhí)行，同時簽上執(zhí)行者姓名和執(zhí)行時間。

3．1．6 提倡團(tuán)隊協(xié)作，喚起有意注意 鼓勵和提倡團(tuán)隊間協(xié)作精神，相互提醒，相互監(jiān)督，相互間喚起有意注意［20］，以彌補工作中的漏洞和缺陷，有效防范護(hù)理差錯的發(fā)生。

3．2 靜脈輸液中的流程管理

3．2．1 靜脈輸液查對管理 認(rèn)真檢查藥物的批號、包裝、有效期，安瓿有否破損，液體的質(zhì)量是否正常。保證查對的嚴(yán)謹(jǐn)性，要求護(hù)理人員必須攜帶輸液卡到病人床旁進(jìn)行查對，查對病人時必須采取詢問病人姓名的方式進(jìn)行。對危重、手術(shù)、昏迷、小兒及無自主行為能力的人實行腕帶識別制，以提高對病人身份識別的準(zhǔn)確性。李?。?1］認(rèn)為對輸液的每一流程都實施雙查對制度，可提高病人輸液的安全指數(shù)，與劉愛華等［22］觀點基本一致。

3．2．2 靜脈輸液技術(shù)管理

3．2．2．1 加強理論學(xué)習(xí) 護(hù)士應(yīng)加強臨床藥理學(xué)知識的學(xué)習(xí)，了解藥物的不良反應(yīng)及用藥注意事項，提高護(hù)士自身的知識水平，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范給藥時間，注意配伍禁忌，避免用藥過程中的不安全因素。

3．2．2．2 預(yù)防污染微粒進(jìn)入血液循環(huán) 嚴(yán)格選用合格的輸液用具，實施密閉式靜脈輸液是減少污染微粒進(jìn)入血液循環(huán)有力保障［23］。對含有中藥制劑的輸液制劑應(yīng)選擇帶有終端過濾器的輸液器。此外，操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，正確折斷安瓿，砂輪劃開后棉簽消毒最后徒手掰開，可有效地減少藥液被微粒污染的機會。藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配制時應(yīng)將加入的藥液充分溶解稀釋。選用大小合適的針頭，避免針頭重復(fù)穿刺致膠塞落屑等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3．2．2．3 無痛靜脈輸液技術(shù) 護(hù)士應(yīng)加強技術(shù)操作訓(xùn)練，同時注意調(diào)整自身心態(tài)，以鎮(zhèn)靜、果斷、謹(jǐn)慎的心態(tài)操作，穿刺盡量一次成功，最好一次穿刺不成功即換人。靜脈穿刺部位首選手背靜脈，并盡量選擇橈骨莖突、尺骨莖突及第三掌骨頭所形成的三角區(qū)域內(nèi)的靜脈。在成人靜脈輸液時，臨床上無特殊要求的情況下，如快速補液或搶救及輸入特殊藥物等，選擇5．5號的穿刺針頭，既能達(dá)到輸液的目的，又能減少對病人產(chǎn)生的不良影響［24］。吳曉蓮等［25］采用右手持頭皮針針柄，使針尖斜面與血管縱軸平行，進(jìn)針角度40°～60°，針頭與皮膚的接觸面積小，速度快，疼痛小。拔針時，護(hù)士右手握針翼迅速拔出針頭，左手快速協(xié)助病人垂直高舉輸液手臂（不按壓針眼）過頭頂，維持3 min，病人局部不易產(chǎn)生疼痛［26］。

3．2．3 靜脈輸液中的巡視管理 根據(jù)規(guī)章制度辦事，加強巡視，形成敏銳的洞察力，注意病人的反應(yīng)。主動詢問病情，隨時觀察液體輸注是否順暢，觀察輸液管是否通暢，馬小花等［27］以無線呼叫方式來實現(xiàn)巡回護(hù)士與病人之間的信息關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)全程核對的業(yè)務(wù)要求，真正做到環(huán)環(huán)有查對，完善并落實了簽名負(fù)責(zé)制。張麗等［28］將靜脈輸液記錄卡掛在病床旁輸液架上，使護(hù)士可以實時掌握治療、用藥情況，有利于觀察病情，減輕了工作強度，減少輸液差錯事故發(fā)生。王春蓮等［29］應(yīng)用靜脈輸液巡視卡，實行雙方簽名制度，使病人及家屬享受了知情同意權(quán)，掌握了自己的用藥，產(chǎn)生的疑問得到及時解決。輸液巡視卡的應(yīng)用，使護(hù)士在對靜脈輸液病人的巡視、觀察中提高準(zhǔn)確性、及時性，減少盲目性。

3．2．4 靜脈輸液滲漏的管理 靜脈輸液滲漏是輸液過程中常見的護(hù)理問題。滲漏對局部組織的損傷程度取決于藥物性質(zhì)、滲出量和病人的組織營養(yǎng)情況。毛惠娜［30］制定了預(yù)防外周靜脈輸液外滲流程圖和外周靜脈輸注高危藥物的注意事項和外滲后的處理方法，并應(yīng)用于高危藥物輸液病人。譚蕾［31］對高齡病人實施預(yù)見性護(hù)理，能有效降低靜脈輸液滲漏的發(fā)生。

4 小結(jié)

目前，由于人力資源短缺以及護(hù)士工作量大，護(hù)理人員在工作中一般多注重已發(fā)生的問題，而對靜脈輸液潛在的護(hù)理問題缺乏預(yù)見性。這就要求護(hù)理人員平常多學(xué)習(xí)和觀察，積累豐富的臨床經(jīng)驗，不斷提高自身素質(zhì)，培養(yǎng)慎獨精神，始終以同情、體貼、關(guān)心、尊重的態(tài)度對待每位病人。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)使護(hù)理安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)的管理理念，加強對護(hù)理過程的控制，抓好護(hù)理人員的安全教育，實行彈性排班，采取預(yù)見性護(hù)理措施，使護(hù)士在工作中有章可循，有據(jù)可依，排除隱患，提高護(hù)理質(zhì)量，切實為病人提供全程滿意、安全、放心的靜脈輸液技術(shù)。

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