糖尿病腎病飲食護(hù)理研究進(jìn)展

賁曙萍，熊德華，秦婉玲

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，又是終末期腎病的主要原因。1型糖尿病中約有40%死于糖尿病腎病，是1型糖尿病病人的主要死亡原因；2型糖尿病病人中發(fā)病率約為20%，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管?。?］。早期多無癥狀，血壓可正?；蚱?，其發(fā)生率隨著糖尿病的病程延長而增高［2］。目前治療糖尿病腎病尚無特效藥物，主要采取嚴(yán)格合理的飲食控制、血糖控制、血壓控制等措施。因此，良好的飲食治療對控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后具有重要意義，現(xiàn)將近年來糖尿病腎病飲食進(jìn)展做如下綜述。

1 糖尿病腎病的臨床分期

按照Morgenstern對糖尿病腎病的臨床分期分為5期，Ⅰ期：腎小球高濾過期，以腎小球?yàn)V過率增高和腎體積增大為特征，尿微量白蛋白測定可陰性。Ⅱ期：無臨床表現(xiàn)的腎損壞期，此期腎小球?yàn)V過率較高或正常，系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚，尿蛋白＜30mg／d。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，腎小球?yàn)V過率大致正常，主要是持續(xù)的尿微量白蛋白，尿蛋白30 mg／d～300mg／d。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，這期的特點(diǎn)是腎小球?yàn)V過率下降，持續(xù)蛋白尿，尿蛋白＜0．5g／d。Ⅴ期：腎衰竭期，腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重減低出現(xiàn)大量蛋白尿［2］。

2 飲食治療目的

飲食治療是治療糖尿病最基本的措施。進(jìn)行飲食療法需明確其治療目的，通常包括6個(gè)方面：提供符合糖尿病病人生理需要的能量和營養(yǎng)；盡量達(dá)到并維持理想體重；糾正代謝紊亂，使血糖、血脂、血壓盡可能達(dá)到正常水平；預(yù)防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；降低微血管及大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性；提高糖尿病病人的生活質(zhì)量［2］。

3 飲食治療新進(jìn)展

3．1 控制總熱量 糖尿病腎病的飲食控制首先要做到總熱量的控制，在糖尿病腎病早期，每日熱量攝入計(jì)算與普通糖尿病病人相同。在低蛋白膳食時(shí)，熱量供給必須充足，以維持正常生理需要，因?yàn)闊崃坎蛔銓佑脵C(jī)體自身的蛋白質(zhì)，使肌酐、尿素氮升高，加重病情，故補(bǔ)足熱量極為重要［3］。每天攝入的能量根據(jù)病人體重、勞動強(qiáng)度等制定。輕體力勞動者每日125kJ／kg～146kJ／kg，重體力勞動者每日167kJ／kg。應(yīng)注意這里的體重指理想體重，故對消瘦病人每日熱量的供給相對較寬，而對肥胖病人則相對嚴(yán)格。具體實(shí)施：一般以山藥、芋頭等含淀粉高的食物代替主食；可適當(dāng)多吃粉絲、粉皮等，也可用小麥淀粉蒸饅頭、包子等，既可補(bǔ)充熱量，又不含蛋白質(zhì)，不會加重腎臟負(fù)擔(dān)。

3．2 優(yōu)質(zhì)低蛋白 在多項(xiàng)有關(guān)糖尿病和微量白蛋白尿受試者的研究中，表明蛋白質(zhì)攝入量減少至0．8g／（kg·d）～1．0 g／（kg·d），對尿白蛋白清除率和腎小球?yàn)V過率的下降可產(chǎn)生有利的影響［4－8］。在2010年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療指南中也指出對于糖尿病伴有早期慢性腎病的病人應(yīng)將蛋白質(zhì)攝入量減少到0．8g／（kg·d）～1．0g／（kg·d），晚期糖尿病伴慢性腎病病人蛋白質(zhì)量減少到0．8g／（kg·d），可明顯改善腎功能指標(biāo)（尿蛋白排泄率，GFR）。在2010我國糖尿病指南中推薦從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即需適量限制飲食蛋白質(zhì)，推薦蛋白質(zhì)攝入量0．8g／（kg·d）。從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)攝入量0．6g／（kg·d），并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α－酮酸制劑0．12g／（kg·d），這樣可有助于維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)［9］。高彥彬［10］通過研究提出，臨床腎病期嚴(yán)格執(zhí)行低蛋白飲食和并補(bǔ)充α－酮酸，若腎小球?yàn)V過率＜30mL／min者，還需進(jìn)一步降低蛋白攝入量，盡量選擇牛奶、雞蛋、肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白。韓家強(qiáng)［11］通過研究指出在尿毒癥期，飲食治療效果欠佳，需以魚、禽肉白色肉類等代替豬、牛肉等紅色肉類（每周進(jìn)食魚類500g～1 000 g）。并且還提出在此時(shí)飲料多選用茶和水，鼓勵(lì)病人多飲茶。有研究表明，從茶中提取的多酚能抑制系膜增生，并明顯延長腎小球硬化動物模型的腎存活時(shí)間［12］。李洪波等［13］提出，由于植物蛋白含有大量的嘌呤堿，過多攝入會加重腎臟負(fù)擔(dān)，故應(yīng)限制黃豆、綠豆、豆?jié){等高蛋白食品的食用，代之以魚、蝦、海參及瘦肉等，蛋白質(zhì)量也應(yīng)控制在0．6g／（kg·d）～0．8g／（kg·d），其中60%以上蛋白質(zhì)需富含必需氨基酸。潘振宇［14］提出，在糖尿病腎病早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量0．8g／（kg·d），對已有大量尿蛋白、水腫和腎功能不全的病人，蛋白以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，其攝入量應(yīng)為0．6g／（kg·d），必要時(shí)可適量給予氨基酸、血漿或全血，但不提倡過度嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入，因存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

3．3 糖類 糖類應(yīng)占總熱量的50%～60%，主要是糖，來源于米、面等主食。徐斌斌等［15］通過研究指出在實(shí)行低蛋白飲食，尤其是極低蛋白飲食治療時(shí)，為保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量達(dá)到50%以上，最好采用麥淀粉代替主食。因麥淀粉含蛋白質(zhì)量0．35%～0．60%，低于米（6．8%）和面（9．9%）的蛋白質(zhì)含量。且由于應(yīng)用麥淀粉而減少的蛋白質(zhì)攝入量，可以用高生物價(jià)的蛋白質(zhì)食品補(bǔ)充，從而提高了必需氨基酸的攝入。以期節(jié)省植物蛋白的攝入用于進(jìn)食動物蛋白，減少非必需氨基酸，提高必需氨基酸的攝入，改善氮質(zhì)潴留。但也指出須在麥淀粉制作上下功夫，改善口感，增加菜肴花色品種變換，提高病人食欲。麥淀粉可以做成蒸餃、面片、煎餅、面條、蛋糕等，也可增加藕粉、團(tuán)粉、山藥、粉絲、芋艿、紅棗等來提供糖類，保證充足的熱量。

3．4 脂肪 糖尿病腎病病人應(yīng)限制脂肪的攝入量，各項(xiàng)研究均指向脂肪占總能量攝入量不超過30%［16，17］。研究表明，血脂異常會增加清蛋白的清除，與糖尿病腎病的進(jìn)展加速相關(guān)［18］。我國糖尿病營養(yǎng)治療指南指出應(yīng)限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量。飽和脂肪酸和反式脂肪酸占每日總能量比不超過10%，當(dāng)進(jìn)一步降低飽和脂肪酸及反式脂肪酸（＜7%），更有利于控制血膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平，并可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但占比不宜超過總能量攝入的10%。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%～20%。同時(shí)要限制膽固醇攝入，每天不超過300mg的攝入量。具體措施：盡量選用豆油、葵花油、橄欖油等代替動物脂肪作為能量的來源，并將每日植物油攝入量控制在60g～70g以下［3］。每周可吃2次或3次魚或富含ω－3的植物油類（如葡萄籽油、堅(jiān)果及某些綠葉蔬菜）。

3．5 鈉的攝入 目前，WHO在正常人群推薦的食鹽攝入量為＜6g／d，這個(gè)攝入量也是各種原因引起的慢性腎臟疾病病人重要的預(yù)防和治療手段［19］。研究表明，糖尿病腎病病人，每日食鹽的攝入量應(yīng)在3g以下，同時(shí)醬油也應(yīng)控制攝入，6mL醬油約等于1g鹽的量，還應(yīng)避免選用含食鹽量高的食品，如濃肉汁、調(diào)味汁、方便面的湯料末及所有的腌制品、熏干制品、咸菜、醬菜等［20］。

3．6 鉀鹽攝入 糖尿病腎病病人由于腎臟對鉀的排泄功能降低，所以應(yīng)注重血鉀水平，避免進(jìn)食含鉀高的食品。若出現(xiàn)高血鉀時(shí)，每日應(yīng)控制鉀的攝入量低于1 500mg～2 000mg，一般像瓜果類蔬菜（南瓜、冬瓜、葫蘆）、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄等含鉀量都比較低，可以食用。避免食用含鉀高的食物如油菜、菠菜及濃縮果汁、肉汁及動物內(nèi)臟（如腦、肝腎等），少吃南瓜子等干果［3］。

3．7 維生素及微量元素的攝入 糖尿病腎病病人應(yīng)注意補(bǔ)充水溶性維生素，如維生素C、維生素B等，尤其是有周圍神經(jīng)病變者應(yīng)多食富含B族維生素的食物［21］。Diaz等［22］觀察1 216例糖尿病腎病成人病人，發(fā)現(xiàn)48．9%病人維生素D缺乏，36．6%病人維生素D儲存不足，同時(shí)還認(rèn)為在糖尿病腎病的不同時(shí)期干預(yù)均可能減緩疾病發(fā)展的作用。故應(yīng)多攝入牛奶等含鈣豐富的食物，以防腎臟損害時(shí)維生素D3的合成能力減退，影響鈣的吸收。低磷有助于延緩腎衰竭的進(jìn)展，防止甲狀旁腺功能亢進(jìn)，飲食中應(yīng)避免含磷較高的食物，如動物內(nèi)臟、肉類、堅(jiān)果等。2010年我國糖尿病營養(yǎng)指南指出，在慢性腎臟?。–KD）第5期的病人中普遍存在維生素D［25（OH）D］缺乏，而充足的鈣化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制。

3．8 水的攝入 控制糖尿病腎病病人液體出入平衡在飲食護(hù)理中也很重要。由于在終末期腎病的尿毒癥期可能出現(xiàn)少尿或無尿，這時(shí)若過多地?cái)z水，會加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病情惡化，故處于此期的病人飲水一般為每日入液量等于前1d的尿量加上500mL，但當(dāng)病人合并發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時(shí)，就應(yīng)再多補(bǔ)充液體。

3．9 膳食纖維 膳食纖維是一種不產(chǎn)熱的多糖，按其理化性質(zhì)可分為可溶性和非可溶性兩類，飲食中增加膳食纖維成分可改善高血糖，減少胰島素和口服降糖藥的用量。研究顯示，提高纖維攝入量對糖尿病病人是有利的，應(yīng)鼓勵(lì)他們至少攝入為普通人群推薦的膳食纖維每日攝入量，即3．35g／kJ［23］。我國的營養(yǎng)學(xué)家建議為每日攝入30．2g膳食纖維。豆類、富含纖維的谷物類、水果、蔬菜和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀忱w維的良好來源。

3．10 抗性淀粉 含抗性淀粉（被物理性封閉在完整細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)的淀粉、淀粉顆粒、老化直鏈淀粉、來自經(jīng)植物育種改良的植物以提高直鏈淀粉含量）的食物或高直鏈淀粉食物（如特別配方的玉米淀粉）可改變餐后血糖反應(yīng)，防止低血糖，降低高血糖。不過，目前在糖尿病病人中開展的長期研究，尚未證明使用抗性淀粉的益處。豆類是抗性淀粉的重要來源，豆類淀粉的35%是不能消化吸收的。且目前我國食物成分表中尚未列出食物中抗性淀粉含量。

3．11 甜味劑 我國糖尿病營養(yǎng)指南中指出糖尿病病人適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。美國糖尿病診療指南中推薦糖醇與非營養(yǎng)性甜味劑的攝入量應(yīng)在美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）推薦的每日攝入量范圍內(nèi)。研究顯示，與蔗糖或葡萄糖相比，糖醇引起的餐后血糖反應(yīng)更低，同時(shí)可利用的能量也更低［24］。糖醇內(nèi)的平均能量約為8．368kJ（為蔗糖能量的一半）。計(jì)算含糖醇食物的糖類含量，應(yīng)從總的糖類克數(shù)中減去糖醇的克數(shù)。且使用糖醇作為甜味劑可降低發(fā)生齲病的危險(xiǎn)度。在糖尿病腎病治療中，飲食治療是非常重要的一部分。糖尿病腎病病人要根據(jù)自身的情況，最好在注冊營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，合理分配飲食，制訂合理的飲食治療方案，控制血糖及血壓，改善脂代謝紊亂，從而提高治療效果，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

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