新農(nóng)合基金監(jiān)管中存在的問(wèn)題及對(duì)策*

聶 麗，吳 煥

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

為解決農(nóng)民看病貴看病難問(wèn)題，凸顯衛(wèi)生保障的公益性，我國(guó)推行了新農(nóng)合醫(yī)療制度保障制定來(lái)滿(mǎn)足農(nóng)民的衛(wèi)生需求。在新農(nóng)合政策執(zhí)行過(guò)程中，基金的管理是決定新農(nóng)合政策能否成功的決定性因素之一。農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會(huì)性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開(kāi)、公平、公正的原則進(jìn)行管理，必須專(zhuān)款專(zhuān)用、專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存、不得擠占挪用。目前的文獻(xiàn)研究主要集中于新農(nóng)合基金的籌集、投資運(yùn)營(yíng)和給付補(bǔ)償方式，而對(duì)監(jiān)管研究較少，新農(nóng)合制度在我國(guó)正向縱深發(fā)展，因此對(duì)新農(nóng)合基金監(jiān)管問(wèn)題應(yīng)加深研究。

1 新農(nóng)合基金監(jiān)管現(xiàn)狀

政府通過(guò)各種政策法規(guī)明確規(guī)范新農(nóng)合制度的實(shí)施，并提出加強(qiáng)和完善新農(nóng)的基金監(jiān)管。新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行是新農(nóng)合工作的重中之重，基金支付的管理是新農(nóng)合基金管理中最為繁雜的一個(gè)環(huán)節(jié)，其出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的因素也較為復(fù)雜。2009年新農(nóng)合管理能力建設(shè)項(xiàng)目主要是在2008年項(xiàng)目基礎(chǔ)上的延續(xù)，包含人員培訓(xùn)、縣級(jí)信息化建設(shè)和監(jiān)測(cè)點(diǎn)實(shí)施的補(bǔ)助資金;近年來(lái)新農(nóng)合管理部門(mén)在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入上漲，都有“變相套取新農(nóng)合資金”的因素在內(nèi)。由中央和地方財(cái)政及農(nóng)民個(gè)人籌集，用于保障農(nóng)民看病住院報(bào)銷(xiāo)的新農(nóng)合基金，被一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為個(gè)人創(chuàng)收和醫(yī)院謀求發(fā)展的“捷徑”。在這樣的背景下，提出加強(qiáng)和完善農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康運(yùn)行，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

2 新農(nóng)合基金監(jiān)管中存在的問(wèn)題

新農(nóng)合制度實(shí)施以來(lái)，農(nóng)民“看病難，看病貴”問(wèn)題得到了有效緩解，但隨著農(nóng)民個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，國(guó)家各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助越來(lái)越多，基金總量也隨之增大。一些不法分子緊盯這一薄弱環(huán)節(jié)，使我國(guó)新農(nóng)合基金監(jiān)管難度加大。

2.1 利用發(fā)票套取基金 一些不法分子利用虛假發(fā)票套取新農(nóng)合基金，出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)作案、團(tuán)伙作案的趨勢(shì)，通過(guò)造出一套虛假住院診療資料，包括診斷證明書(shū)、檢查記錄、用藥清單、住院發(fā)票、出院小結(jié)等，手續(xù)齊全。由于新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少，審核結(jié)算業(yè)務(wù)量大，缺乏專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)發(fā)票真假辨別能力不高。

2.1.1 少數(shù)鄉(xiāng)村干部出具虛假證明領(lǐng)取補(bǔ)助 根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，有第三者責(zé)任的外傷，交通事故，醫(yī)療事故等，都屬于新農(nóng)合不可報(bào)銷(xiāo)范圍。但部分鄉(xiāng)村干部為了幫助農(nóng)民獲得新農(nóng)合補(bǔ)助，授意農(nóng)民歪曲受傷事實(shí)經(jīng)過(guò)，并簽字擔(dān)保，從而使農(nóng)民獲得新農(nóng)合補(bǔ)助。

2.1.2 部分參合農(nóng)民主動(dòng)掛號(hào)住院 由于新農(nóng)合以統(tǒng)籌大病救助為主，門(mén)診補(bǔ)償偏低，政策重點(diǎn)偏向住院病人，一部分病人本可門(mén)診治療的，在醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)和自己再三權(quán)衡“利弊”后，決定改由住院治療，從而加重了新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)。

2.2 少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫檢查、亂用藥浪費(fèi)基金 由于新農(nóng)合病人可以獲得補(bǔ)助，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員趨利思想嚴(yán)重，誘導(dǎo)新農(nóng)合病人不做常規(guī)檢查而做特殊檢查，不使用常規(guī)低價(jià)藥而使用新特高價(jià)藥，對(duì)新農(nóng)合病人進(jìn)行“小病大治”，多種高價(jià)格抗生素聯(lián)合使用，濫用CT、彩超等特殊檢查，還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)只收費(fèi)不服務(wù)。這些行為使部分參合病人比未參合病人住院醫(yī)療費(fèi)用高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，給新農(nóng)合基金帶來(lái)安全隱患。

2.3 新農(nóng)合基金的結(jié)算支付及籌資機(jī)制不完善缺乏評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的有效機(jī)制。病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，該用什么藥，該做什么檢查，都是醫(yī)院說(shuō)了算，有些醫(yī)務(wù)人員為了利益，難免出現(xiàn)“頭痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象。

籌資機(jī)制不健全，基層干部收繳參合資金困難多，壓力大，農(nóng)民交了錢(qián)而報(bào)銷(xiāo)不到醫(yī)藥費(fèi)會(huì)造成“不良影響”，因此，個(gè)別鄉(xiāng)村干部在出示意外傷害證明時(shí)“不講原則”。審核結(jié)算人員較少，沒(méi)能突出其崗位必須具備的專(zhuān)業(yè)技能，工作責(zé)任心不強(qiáng)，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)法權(quán)不夠完善。

2.4 基層政府責(zé)任心不強(qiáng)，不能做到以農(nóng)為本 當(dāng)前中央財(cái)政對(duì)新農(nóng)合試點(diǎn)縣的補(bǔ)助資金是以該縣新農(nóng)合的參合率不低于60%，并且地方財(cái)政補(bǔ)助資金到位為前提，導(dǎo)致某些縣為得到國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)助，弄虛作假，謊報(bào)參合率，強(qiáng)迫農(nóng)民參保，甚至以村委會(huì)名義為全村農(nóng)民墊付資金，這種做法從表面上看是在幫助農(nóng)民參加合作醫(yī)療，實(shí)際上，地方干部出于自身利益考慮，違背農(nóng)民的意愿，強(qiáng)迫農(nóng)民參加新農(nóng)合。與這種“熱情過(guò)度”的工作方式相反，有的基層干部在辦理新農(nóng)合時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)、宣傳不夠，在農(nóng)忙的時(shí)候去收費(fèi)，導(dǎo)致不少農(nóng)民因家中無(wú)人錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)機(jī)會(huì)而未能參加新農(nóng)合。以上兩種極端的方式都體現(xiàn)出基層政府的少數(shù)工作人員缺乏責(zé)任心，不能做到從農(nóng)民的利益出發(fā)為農(nóng)民服務(wù)。

3 完善新農(nóng)合基金監(jiān)管制度的對(duì)策

3.1 完善基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī) 完善法律法規(guī)，促進(jìn)新農(nóng)合監(jiān)管體制健康發(fā)展。要通過(guò)立法形式，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和地位，增強(qiáng)利益相關(guān)主體的責(zé)任，保護(hù)各方權(quán)益，避免隨意性，加強(qiáng)政府責(zé)任，保障制度的正常運(yùn)行以及管理、監(jiān)督和機(jī)制規(guī)范。此外，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，形成一個(gè)嚴(yán)密的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，全方位、持久才是有效監(jiān)管的方法。

首先在新農(nóng)合基金的撥付上，嚴(yán)格審核用款額度，采取由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余收回滾存使用的管理辦法，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金節(jié)約意識(shí)和費(fèi)用控制意識(shí)。其次應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案，健全參合農(nóng)民信息檔案。加強(qiáng)對(duì)審核結(jié)算人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化其崗位必須具備的專(zhuān)業(yè)技能，增強(qiáng)其工作責(zé)任心，準(zhǔn)確的識(shí)別虛假證明，徹底遏制利用發(fā)票套取基金的現(xiàn)象。最后要加大財(cái)政投入力度，保證新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)足額供給。我國(guó)新農(nóng)合醫(yī)療制度的建立，僅靠國(guó)家政策的外在推動(dòng)力，缺乏推行和立法的內(nèi)在原動(dòng)力。因此加強(qiáng)法律法規(guī)、明確政府責(zé)任，才是對(duì)基金監(jiān)管的重要保障。

3.2 切實(shí)解決濫檢查、亂用藥問(wèn)題 不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，嚴(yán)格按照國(guó)家基本藥物目錄診斷用藥，同時(shí)不斷提高政府財(cái)政補(bǔ)貼，提高醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)所得，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，才能堵住“人處方”，解決“濫檢查、濫用藥”的現(xiàn)象，同時(shí)也要完善現(xiàn)有的門(mén)診統(tǒng)籌制度，讓農(nóng)民廣受益、多受益，以緩解新農(nóng)合住院基金的壓力。

3.3 完善新農(nóng)合基金的結(jié)算支付 從基金撥付過(guò)程和基金支付角度不斷完善新農(nóng)合的基金結(jié)算支付機(jī)制。在基金撥付過(guò)程中，基金的結(jié)算支付由縣財(cái)政局對(duì)基金撥付履行監(jiān)督管理職權(quán)?？h財(cái)政局通過(guò)對(duì)專(zhuān)戶(hù)的控制，管理基金的收支，全部收支都通過(guò)銀行結(jié)算;這樣，有利于財(cái)政部門(mén)和縣合作醫(yī)療管理辦公室對(duì)基金規(guī)模、流向的全面把握，有效地避免了基金坐支等混亂現(xiàn)象的發(fā)生。從支出的角度來(lái)看，新農(nóng)合基金可以劃分為統(tǒng)籌基金(包含風(fēng)險(xiǎn)基金)和家庭賬戶(hù)基金。統(tǒng)籌基金中扣除風(fēng)險(xiǎn)基金之外的部分可以稱(chēng)之為一般統(tǒng)籌基金，即在不動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金的情況下，只動(dòng)用這部分基金對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌補(bǔ)償。家庭賬戶(hù)基金是設(shè)立家庭賬戶(hù)的地區(qū)，按方案設(shè)計(jì)存在參合農(nóng)民家庭賬戶(hù)，由參合農(nóng)民家庭各自使用和累計(jì)結(jié)存的新農(nóng)合基金。

3.4 切實(shí)做到以農(nóng)為本 明確政府職能，加強(qiáng)制度建設(shè)強(qiáng)化政府責(zé)任意識(shí)。在推動(dòng)新農(nóng)合發(fā)展過(guò)程中，政府擔(dān)負(fù)著制定相關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)療政策，財(cái)政支持，新農(nóng)合與醫(yī)療救助等制度銜接的責(zé)任。合作醫(yī)療統(tǒng)籌應(yīng)由地方人民政府參與管理，成立由勞動(dòng)與社會(huì)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、扶貧、審計(jì)等部門(mén)組成的新型合作醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會(huì)來(lái)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、制定合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策與措施。

督促地方政府加大投入，快速建設(shè)新農(nóng)合的信息化平臺(tái)，同時(shí)成立由主管部門(mén)和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合管理委員會(huì)，下設(shè)專(zhuān)職的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定具體的、可操作的新農(nóng)合實(shí)施細(xì)則和聘用、監(jiān)督、罷免專(zhuān)職的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，并與基層鄉(xiāng)村干部協(xié)調(diào)開(kāi)展工作，做好宣傳和服務(wù)。對(duì)新農(nóng)合目標(biāo)重新定位，不但要解決因病致貧問(wèn)題，而且要提高農(nóng)民整體健康水平。因此，有必要擴(kuò)大合作醫(yī)療的保障范圍，將“保小病”和農(nóng)村預(yù)防保健納入保障范圍，切實(shí)、徹底地解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題。

［1］徐 麗.新農(nóng)合資金監(jiān)管中存在的問(wèn)題及建議［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究.2009，(7)：31.

［2］錢(qián)菊芬.新農(nóng)合制度執(zhí)行中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施［J］.醫(yī)學(xué)信息.2011，24(5)：37-38.

［3］李進(jìn)亮，鄭麗紅，胡慶梅，等.加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理之我見(jiàn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2010，29(10)：58.